Насколько эффективно лечение с и артериальной гипертонии с высоким уровнем артериального давления во время беременности?
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: постельный режим или госпитализация по сравнению с госпитализацией в дневной стационар
Найдено недостаточно данных об эффективности госпитализации, постельного режима, госпитализации в дневной стационар по сравнению с амбулаторным наблюдением при сохранении обычного уровня физической активности во время госпитализации.
РКИ — Рандомизированное клиническое испытание
ЧБНЛ — Число пролеченных больных на одного излеченного
ДИ — Доверительный интервал
ОР — Относительный риск
САР — Среднее артериальное давление
СОР — Снижении относительного риска
АГ — Артериальная гипертония
АД — Артериальное давление
Преимущества
Сравнительная эффективность постельного режима или госпитализации и амбулаторного наблюдения: по вопросу госпитализации найдены 2 систематич. обзора. В первом систематич. обзоре (поиск данных в 1993 г., 3 РКИ, 408 участниц) сравнивали госпитализацию с амбулаторным наблюдением в клинике при АГ без протеинурии, и не обнаружили статистически важных различий ни по одному из основных клинических исходов. Во втором систематичном обзоре (поиск данных в 1993 г., 2 РКИ, 145 участниц с АГ и протеинурией) сравнивали постельный режим в стационаре и обычное амбулаторное наблюдение в клинике. РКИ были слишком малы для того, чтобы можно было получить убедительные доказательства.
Сравнительная эффективность наблюдения в дневном стационаре и госпитализации: найден 1 систематич. обзор (поиск данных в 2001 г., 1 РКИ, 54 участницы). РКИ было слишком небольшим для получения убедительных доказательств.
Недостатки
Предполагается, что пребывание в стационаре увеличивает риск развития венозного застоя, тромбоэмболических и инфекционных осложнений, однако доказательств этому не найдено. В РКИ, посвященном наблюдению в дневном
стационаре, участницы предпочитали отказываться от госпитализации. В других РКИ
предпочтения участниц и членов их семей не исследовались.
Комментарий
РКИ, посвященные госпитализации и постельному режиму в стационаре, проводились до широкого распространения дневных стационаров, куда в настоящее время обычно направляют беременных с АГ. Только в 1 небольшом РКИ сравнивали наблюдение в дневном стационаре и в амбулатории.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: использование гипотензивных препаратов
В 2 систематических обзорах получены доказательства 50% снижения риска развития тяжелой АГ на фоне гипотензивной терапии. Влияние этих препаратов на частоту развития преэклампсии и перинатальную смертность не изучено. Данных об их влиянии на другие важные клинические исходы недостаточно. Неизвестно, имеет ли лекарственная терапия небольшой и умеренной АГ во время беременности какие-либо преимущества перед отсутствием вмешательства. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента сопровождается развитием почечной недостаточности у плода. Применение Р-блокаторов может увеличивать риск рождения ребенка с массой тела ниже должной для данного гестационного возраста.
Преимущества
Найдены 2 систематич. обзора и 1 позднее проведенное РКИ. В первом систематич. обзоре (поиск данных в 2000 г., 40 РКИ, >3797 участниц с мягкой и умеренной АГ) рассмотрены РКИ, посвященные сравнению разных гипотензивных препаратов с плацебо или между собой. Во втором систематическом обзоре (поиск данных в 2000 г., 27 РКИ, 2400 участниц) рассмотрены только РКИ, в которых Р-блокаторы сравнивали с др. гипотензивными препаратами или с отсутствием вмешательства.
Сравнительная эффективность гипотензивных препаратов и плацебо или отсутствия вмешательства: выявлено только снижение риска развития тяжелой АГ (17 РКИ, ОР=0,52 при 95% ДИ от 0,41 до 0,64; ЧБНЛ=12 при 95% ДИ от 9 до 17), которое не сопровождалось влиянием на другие, более важные клинические исходы (для преэклампсии ОР=0,99 при 95% ДИ от 0,84 до 1,18; для перинатальной смертности ОР=0,71 при 95% ДИ от 0,46 до 1,09).
Сравнительная эффективность различных гипотензивных препаратов: в систематическом обзоре на фоне использования этих препаратов не выявлено статистически значимого различия по риску развития тяжелой АГ или преэклампсии. В обзоре представлено, что применение метиддопы по сравнению с др. гипотензивными препаратами может увеличивать детскую смертность (14 РКИ, ОР=0,49 при 95% ДИ от 0,24 до 0,99), хотя РКИ были небольшими и не обладали достаточной статистической мощностью (чувствительностью), поэтому наблюдающееся различие может объясняться наличием случайной или систематической ошибки. В небольшом позднее проведенном РКИ (33 участницы) сравнивали различные гипотензивные препараты и не выявили статистически значимого различия по их влиянию на риск развития преэклампсии.
Недостатки
Рассмотренные в систематических обзорах гипотензивные препараты хорошо переносятся беременными, но во многих отчетах об РКИ не описаны побочные эффекты. Все гипотензивные препараты могут проходить через фетоплацентарный барьер, но их неблагоприятное влияние на плод рассмотрено только в небольшом числе РКИ. Риск рождения ребенка с массой тела ниже должной для данного гестационного возраста увеличивался при лечении Р-блокаторами (13 РКИ, ОР=1,34 при 95% ДИ от 1,01 до 1,79). При мета-регрессионном анализе данных систематич. обзора выявлено, что при мягкой или умеренной АГ снижение АД может увеличивать риск рождения ребенка с массой тела ниже должной для данного гестационного возраста. В 1 систематич. обзоре (поиск данных в 1999 г., 13 небольших РКИ, больные с эссенциальной АГ) выявлено, что использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента во втором или третьем триместре беременности сопровождается развитием почечной недостаточности у плода.
Комментарий
РКИ были слишком малы, чтобы исключить возможность благоприятного влияния гипотензивной терапии, и методологически несовершенны. Во многих из них не проводили сравнения с плацебо, и только в некоторых пытались использовать слепой метод при измерении АД. В большинстве РКИ не рассматривались многие важные клинические исходы. Выявлены очень немногочисленные данные о соблюдении участницами режима лечения. Выводы 1 систематического обзора принципиально не отличаются от результатов вышеописанных РКИ, посвященных лечению АГ беременных: не удалось ни подтвердить, ни опровергнуть положительный эффект гипотензивной терапии у беременных с эссенциальной АГ.