Какие вмешательства эффективны у беременных с тяжелой преэклампсией или очень высокой артериальной гипертонией ?
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: применениегипотензивных препаратов при очень высокой артериальной гипертонии
В 1 систематич. обзоре не получено данных о различии по эффективности между несколькими гипотензивными препаратами, возможно, за исключением диазоксида и кетансерина, которые менее эффективны. РКИ были слишком малы для сравнительной оценки результативности разных гипотензивных препаратов.
РКИ — Рандомизированное клиническое испытание
ЧБНЛ — Число пролеченных больных на одного излеченного
ДИ — Доверительный интервал
ОР — Относительный риск
САР — Среднее артериальное давление
СОР — Снижении относительного риска
АГ — Артериальная гипертония
АД — Артериальное давление
Преимущества
Найден 1 систематич. обзор (поиск данных в 1998 г., 14 РКИ, 1200 участниц), в котором терапию различными гипотензивными препаратами, в том числе гидралазином, лабеталолом, нифедипином, диазоксидом и кетансерином, сравнивали со стандартным лечением, в основном гидралазином. Все препараты снижали АД, но статистически важного различия по эффективности между ними не выявлено.
Недостатки
Применение кетансерина по сравнению с гидралазином сопровождалось более длительным сохранением высокого АД (ОР=8,44 при 95% ДИ от 2,05 до 34,7), а применение лабеталола по сравнению с диазоксидом реже сопровождалось развитием артериальной гипотонии, при которой требовалось лечение (ОР=0,06 при 95% ДИ от 0,00 до 0,99). Артериальная гипотония особенно опасна у беременных, поскольку может ухудшать фетоплацентарное кровообращение. Побочные эффекты препаратов описаны только в 4 РКИ, частота их развития составила 5—50%. Гипотензивные препараты могут преодолевать фетоплацентарный барьер, но выявлены очень немногочисленные данные об их влиянии на плод.
Комментарий
АД у участниц РКИ было достаточно высоким, что требовало немедленной коррекции; нередко АГ сочеталась с протеинурией или тяжелой преэклампсией. РКИ были небольшими, в них оценивали слишком мало клинических исходов, за исключением поддержания АД на желаемом уровне. В большинстве РКИ после включения участников ослепление не использовали.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: введение плазмозамещающих растворов
В 1 систематич. обзоре, в котором сравнивали введение плазмозамещающих растворов и отсутствие вмешательства, удалось получить немногочисленные данные, недостаточные для убедительного обоснования выводов, однако результаты обзора указывают на то, что этот метод неэффективен.
Преимущества
Найден 1 систематич. обзор (поиск данных в 2000 г., 3 РКИ, 61 участница), в котором оценивали введение коллоидных растворов, плацебо и отсутствие вмешательства. РКИ были слишком малы, чтобы на основании их результатов можно было прийти к однозначному заключению, но позволяют предположить, что введение плазмозамещающих растворов неэффективно.
Недостатки
В РКИ представлены статистически незначимое увеличение частоты кесарева сечения (ОР=1,5 при 95% ДИ от 0,8 до 2,9) и потребности в дополнительном лечении (ОР=1,5 при 95% ДИ от 0,7 до 3,1) при введении плазмозамещающих растворов по сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства.
Комментарий
Во всех 3 РКИ применяли коллоидные, а не кристаллоидные растворы. В систематических обзорах по введению плазмозамещающих растворов находящимся в терминальном состоянии мужчинам и небеременным женщинам выявлено увеличение смертности при введении альбумина (коллоидного раствора) по сравнению с отсутствием вмешательства или введением кристаллоидных растворов.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: применение антиоксидантов
Данных для оценки влияния антиоксидантов недостаточно.
Преимущества
Систематич. обзоров по предоставленному вопросу не обноружено. Найдено 1 РКИ (56 участниц), в котором оценивали комбинированную терапию витамином Е, С и аллопуринолом по сравнению с плацебо. РКИ было слишком небольшим для получения убедительных данных.
Недостатки
Данных для оценки неблагоприятных эффектов лечения недостаточно.
Комментарий
В данное РКИ включали женщин с тяжелой преэклампсией на
24—32-й неделе беременности.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: профилактический прием противосудорожных препаратов при тяжелой преэклампсии
В 1 систематич. обзоре показано, что профилактический прием противосудорожных препаратов может снижать риск развития эклампсии, но получены очень немногочисленные данные о влиянии на другие важные клинические исходы. В исследованиях случай—контроль получены немногочисленные данные, что в том случае, если плод подвергается внутриутробному воздействию магния сульфата, может уменьшаться риск развития детского церебрального паралича, однако при этом увеличивается детская смертность.
Преимущества
Найден 1 систематич. обзор (поиск данных в 1999 г., 10 РКИ, 3747 участниц) .
Сравнительная эффективность применения магния сульфата и плацебо или отсутствия вмешательства: в 4 РКИ (1249 участниц) выявлено уменьшение риска развития эклампсии, которое, все-таки, не достигла уровня статистической важности (ОР=0,33 при 95% ДИ от 0,11 до 1,02). Явного влияния на другие клинические исходы, наблюдаемые при данной патологии, не выявлено. В исследованиях случай—контроль получены немного данных о уменьшении риска развития детского церебрального паралича на 80% у детей с массой тела менее 1500 г при введении матери магния сульфата. В 1 небольшом РКИ (59 участниц) сравнивали диазепам и отсутствие вмешательства; получены незначительные данные, недостаточные для убедительного обоснования выводов.
Сравнительная эффективность применения магния сульфата, фенитоина и диазепама:в 5 РКИ (2439 участниц) магния сульфат эффективнее, чем фенитоин, предотвращал развитие эклампсии (ОР=0,05 при 95% ДИ от 0,00 до 0,84), но данных для сравнения эффективности магния сульфата и диазепама было недостаточно.
Недостатки
Найдено только 1 РКИ (135 участниц), в котором описаны побочные эффекты противосудорожных препаратов у беременных. Выявлено статистически значимое повышение частоты покраснения кожных покровов (ОР=3,81 при 95% ДИ от 2,22 до 6,53) и статистически незначимое повышение частоты развития смазанности речи (ОР=3,04 при 95% ДИ от 0,13 до 73). По сравнению с фенитоином применение магния сульфата увеличивало частоту кесарева сечения (ОР=1,21 при 95% ДИ от 1,05 до 1,41; ИПВ=29 при 95% ДИ от 12 до 84). В 1 небольшом РКИ оценивали эффективность профилактики и лечения магния сульфатом преждевременных родов у беременных без преэклампсии. Выявлено повышение детской смертности и доли новорожденных с очень небольшой массой тела.
Комментарий
Методологическое качество РКИ было средним или низким. В большинство РКИ включали беременных с тяжелой преэклампсией. В 1 небольшое РКИ включали беременных с легкой преэклампсией. В 2002 г. будут опубликованы результаты крупного международного плацебо-контролируемого исследования (Magpie Trial) магния сульфата у >10 000 беременных с преэклампсией.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: активная тактика при тяжелой преэклампсии, начавшейся на ранних сроках беременности
В 2 РКИ выявлено, что выжидательная и консервативная тактика при тяжелой начавшейся на ранних сроках преэклампсии может значительно улучшить состояние ребенка. Данных для оценки влияния вмешательства на беременных недостаточно.
Преимущества
Систематич. обзоров по данному вопросу не обнаружено. Найдено 2 небольших РКИ (133 участницы); при обобщении их данных показано, что выжидательная тактика сопровождается уменьшением риска развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного (ОР=2,30 при 95% ДИ от 1,39 до 3,81). РКИ были слишком малы, чтобы на основании их результатов можно было прийти к уверенному заключению о влиянии вмешательств на перинатальную смертность и частоту развития осложнений у рожениц.
Недостатки
Выжидательная тактика должна обеспечить пролонгирование беременности, но может увеличить частоту развития осложнений у беременных. Данных для заключения о возможном влиянии выжидательной тактики на частоту развития осложнений у рожениц недостаточно.
Комментарий
В РКИ включали женщин на 28—34-й неделе беременности. В настоящее время готовится систематический обзор.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: обезболивание родов
В 1 РКИ сравнивали внутривенную инфузию наркотических анальгетиков, скорость которой регулирует сама роженица, и эпидуральную анальгезию.
Преимущества
В 1 РКИ (105 участниц) сравнивали в/в инфузию наркотических анальгетиков, скорость которой регулирует сама роженица, и эпидуральную анальгезию. Отмечено статистически важное понижение средней интенсивности болей при эпидуральной анальгезии, но клиническое значение этого неясно. РКИ было слишком небольшим, чтобы оценить другие клинические исходы. РКИ других методов обезболивания родов при преэклампсии не найдено.
Недостатки
Внут/вен инфузия наркотических анальгетиков, скорость которой регулирует сама роженица, чаще, чем эпидуральная аналгезия, сопровождалась необходимостью назначать налоксон новорожденным (28 из 52, или 54%, и 5 из 53, или 9%, соотв.; ОР=5,71 при 95% ДИ от 2,39 до 13,6; ИПВ=3 при 95% ДИ от 2 до 4). Влияния на другие клинические исходы у новорожденных не описано.
Комментарий
В РКИ не указано, какой препарат вводили при в/в инфузии, скорость которой регулирует сама роженица.