Основные принципы антимикобактериального лечения туберкулеза у детей

Современная эффективная антимикобактериальная терапия — это двухэтапный процесс: исходный максимально интенсивный, и следующий — этап долечивания. Целью первого этапа является прекращение бактериовыделения в результате устранения или подавления всех имеющихся в организме фракций микобактериальных популяции, но в первую очередь должна быть ликвидирована наиболее многочисленная внеклеточная фракция возбудителя. Необходимость интенсивной терапии на этом этапе лечения, помимо высокой эффективности, обусловлена все более частыми случаями резистентности микобактерий туберкулеза к антимикобактериальным препаратов. Назначение одновременно нескольких противотуберкулезных препаратов позволяет преодолеть возможное медикаментозную резистентность, так как в каждой популяции есть определенное количество микобактерий, которые изначально устойчивы по отношению к химиопрепаратам. По данным литературы, независимые друг от друга "мутанты", которые резистентны к одному из химиопрепаратов появляются из предусмотренного частотой в не леченных популяциях туберкулезных бактерий. Так, в популяции микобактерий (МБТ) на 100 тыс. микроорганизмов один из них имеет врожденную устойчивость к изониазиду, один на 1 млн. устойчивость к стрептомицину, один на 10 млн. — устойчивость к рифампицину. С учетом того, что в типовой туберкулезной полости распада содержится 100 млрд. микобактерий, имеем, что среди них 10 тыс. МБТ устойчивы к изониазиду, 1 тыс. — к стрептомицину, 100-к рифампицину. Монотерапия задерживает или прекращает рост микроорганизмов, чувствительных к препаратам, которые применяются, и создает условия для размножения резистентных к ним штаммов МБТ .

Бактерицидное действие антимикобактериальным препаратов в средних терапевтических дозах свойственна рифампицина, изониазида, фтивазид, метазиду, салюзиду, а также этионамид, протионамид, этамбутола, действующие на микобактерии, содержащиеся внеклеточно и внутриклеточно. Пиразинамид стерилизует только внутриклеточную и персистирующей микобактериальные флору. Слабо бактерицидно действует протионамид, этионамид и этамбутол. Стрептомицин, канамицин, флоримицин имеют слабую бактериостатическое действие на внутриклеточно размещены микобактерии и выраженную (или умеренную) действие на микроорганизмы внеклеточно.

Целью второго этапа лечения является воздействие на фракции микобактериальных популяции, оставшихся расположенных внутриклеточно или в очагах казеоз, чтобы не допустить их размножения. На данном этапе нет необходимости в особо интенсивной химиотерапии, поскольку сохранены возбудители менее многочисленны, а процессы их метаболизма замедлены, что делает их менее благоприятными к действию противотуберкулезных средств.

Стратегия антимикобактериальной терапии базируется на представлении о разнообразии микобактериальных популяции в организме.

Главными принципами химиотерапии детей, больных туберкулезом, являются:

— Предотвращение развития устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам при лечении впервые выявленных больных путем применения комбинаций антимикобактериальным препаратов с различными характеристиками. Данный принцип основан на том, что в начале лечения (до получения результатов определения чувствительности к препаратам) является риск наличия резистентных МБТ. Поэтому рекомендуется начальный режим лечения, включающий 3 или 4 противотуберкулезных препаратах. В этих случаях существенно повышается вероятность того, что даже при наличии первичной лекарственной устойчивости МБТ бактериостатическое действие окажут 2 или 3 химиопрепараты, к которым чувствительность сохранена;

— Двухфазность (двухэтапность) лечение туберкулеза. В первой, интенсивной, фазе осуществляют преимущественно стационарную, ежедневную антимикобактериальная терапию с целью подавления размножения микобактериальных популяции, достижения ее существенного уменьшения и частичной стерилизации участки поражения. В течение интенсивной фазы лечения предусматривается назначение 3-4 основных антимикобактериальным препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина и / или этамбутола. Во второй фазе (долечивание) проводят ежедневную или интермиттирующая антимикобактериальная терапию преимущественно в стационаре (возможно дня), санатории или амбулаторно с целью достижения клинической эффективности или предоперационной подготовки;

— Создание максимальных терапевтических концентраций в крови назначению антимикобактериальным препаратов в суточной дозе на прием;

— Антимикобактериальная терапия должна быть комплексной, достаточно длительной, непрерывной;

— Планирование химиотерапии проводится с учетом клинической формы туберкулеза, его распространенности, наличия бактериовыделения и лекарственной резистентности возбудителя, сопутствующих заболеваний.

Препараты, которые чаще всего применяются при лечении туберкулеза у детей, и их дозировки приведены в таблице 1.

Таблица 1.1 — Основные антимикобактериальная препараты, применяемые для этиотропной терапии туберкулеза у детей, и их дозы

ПРЕПАРАТ

ДОЗА

ежедневный прием

эпизодичный прийом

Изониазид

Izoniazid ( Н )

10-15 мг/кг (max 450 мг)

20-25 мг/кг (max 600 мг)

Рифампицин

Rifampicin (R)

10-20 мг/кг (max 600 мг)

10-20 мг/кг (max 600 мг)

Пиразинамид

Pyrazinamid (Z)

20-30 мг/кг (max 1500 мг)

30-40 мг/кг (max 2000 мг)

Стрептомицин

Streptomycin (S)

15-20 мг/кг (max 1000 мг)

20-30 мг/кг (max 1000 мг)

Этамбутол

Ethambutol (E)

20-25 мг/кг (max 1200 мг)

25-30 мг/кг (max 1200 мг)

За особенностей проявлений туберкулезной инфекции в детско-подростковом возрасте методики лечения отличаются от общепринятых режимов у взрослых, прежде всего это связано с возрастными особенностями, преимущественным поражением лимфатической системы, недостаточной совершенством иммунной системы, органов эндокринной и пищеварительной систем. Главным отличием детского организма от взрослого стоит считать постоянное изменение физиологических процессов, которые определяют характер фармакодинамики и фармакокинетики антибактериальных препаратов. Возраст ребенка влияет на абсорбцию, распределение, метаболизм, выведение всех без исключения лекарственных препаратов, в том числе и антибактериальных. Наиболее интенсивные изменения в становлении функций важнейших органов и систем, обеспечивающих постоянство внутренней среды организма, таких как функции почек, печени, легких, желудочно-кишечного тракта, эндокринной, иммунной и других, приходятся на первые 3 года жизни. Причем, чем меньше ребенок, тем более выражено это.

Из всего многообразия постоянно меняющихся физиологических процессов растущего и развивающегося организма ребенка, наибольшее влияние на фармакокинетику и фармакодинамику антибактериальных препаратов имеют:

  • Характер и интенсивность абсорбции, которые тесно связаны при приеме препарата внутрь с функциональными характеристиками желудочно-кишечного тракта ребенка, при парентеральном введении — с параметрами его гемодинамики и метаболизма;
  • Активность ферментных систем;
  • Объем экстрацеллюлярного жидкости;
  • Концентрация белка в плазме крови;
  • Функциональная зрелость органов вывода, прежде почек и печени.

Таким образом, особенности детского организма накладывают некоторые ограничения на спектр химиопрепаратов, применяемых в лечении, и требуют коррекции дозы. Исследования по определению тактики лечения в различные возрастные периоды показали, что при назначении химиотерапии детям раннего и младшего возраста доза антибактериальных препаратов, применяемой у взрослых, должна быть относительно увеличена из-за особенностей соотношения массы тела и роста ребенка при интенсивном обмене веществ. Так, у детей суточная доза изониазида увеличивается до 10 мг / кг массы тела. Детям раннего возраста суточная доза рифампицина увеличивается до 20 мг / кг массы тела и не желательно при их лечении применять этамбутол. Не рекомендуется применение фторхинолонов в возрасте моложе 12 лет. Лечение подростков приближается к общепринятому у взрослых.

Оценить статью
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...

Оставить комментарий