При пневмонии этиотропная терапия дифференцируется в зависимости от возбудителя воспаления.
У новорожденных внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы В, E.coli, К. pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, а при антенатальном инфицировании — также стрептококки группы G и D, L. monocytogenes, Treponema pallidum. Возможны ассоциации с цитомегаловирусолм, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida.
Пневмония, развивающаяся в течение первых 72 час ИВЛ (искусственная вентиляция легких) от момента поступления в стационар обычно обусловлена атофлорой — S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae. Если ИВЛ была начата с 3-5-го дня пребывания больного в стационаре, более вероятна внутрибольничная флора. Поздние пневмонии чаще обусловлены P. aeruginosa (синегнойной палочкой), Acinetobacter, Serratia (более 50% случаев). S. aureus, S. epidermidis, (35-40% метициллин-резистентных штаммов), нередко в ассоциации с грибами типа Candida, микоплазмами и Chi. trachomatis. Этиология "домашних" (амбулаторных, внебольничных) пневмоний зависит и от возраста ребенка.
Этиология пневмонии у детей первого полугодия (1-6 месяцев) жизни может определяться характером интранатального и госпитального инфицирования. При этом у детей с отягощенным течением неокатального периода, длительно находившихся в условиях стационара, возбудителями пневмонии нередко являются полирезистентные к антибиотикам госпитальные штаммы.
Чаще у детей 1-6 месяцев жизни возбудителями типичных пневмоний являются Е. coli и другая грамотрицательная кишечная флора (клебсиелла, протей и др.), стафилококки, редко М. catarhalis и B.pertussis.
S.pneumoniae и H. infuenzae встречаются у детей этой группы редко (около 10%) из-за наличия материнских антител; эта этиология вероятна при контакте ребенка с больным ОРИ (обычно другим ребенком в семье).
Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chi. trachomatis, реже встречается Pneumocystis carini, M. hominis, а также U. urealyticum (у недоношенных детей; этиологическая роль этих двух микоплазм признается не всеми), цитомегаловирус, Branchamella, вирусы. Инфицирование происходит в перинатальном периоде, а манифестация — через 6-8 нед.
7 Дозировка Амоксициллина: 0-2 лет — 40 мг/кг/сут, 2-5 лет — 125 мг на прием; 5-10 лет — 250 мг на прием старше 10 лет — 500 мг при трехразовом введении в течение суток. Особая форма амоксициллина — Флемоксан Солютаб — это таблетка, которую можно жевать, разжевывать или растворить в воде, биодоступность — 95%; доза 125-500 мг в зависимости от возраста на прием 2-3 раза в день.
Внебольничная ("домашняя") — пневмония у детей в возрасте 6 мес. — 6 лет чаще вызывается пневмококком (S.pneumoniae — около половины всех случаев пневмонии вообще и более 90% случаев с расшифрованной бактериальной этиологией) и гемофильной палочкой (H.influenzae типа В — у 10%). С этими двумя возбудителями связано и большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк в этой возрастной группе определяется редко. Бескапсульная форма Rinfluenzae часто высевается из пунктата легких, обычно в сочетании с пневмококком, однако роль этого микроорганизма как самостоятельного возбудителя не до конца ясна. Пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем у 10%, еще реже встречаются пневмонии, вызванные Chi. pneumoniae. Респираторно-вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии в половине случаев.
Основным возбудителем внебольничных пневмоний у детей 6-15 лет является пневмококк (35-40%), редко пиогенный стафилококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах. H. influenzae типа b практически не встречается. Увеличивается доля атипичных пневмоний (до 20% и выше), вызванный M. pneumoniae и Chi. pneumoniae (7% и более).
Наиболее частой причиной инфекционного воспаления легких у старших школьников помимо пневмококка является микоплазма (до 40%).
Внутрибольничные пневмонии нередко вызываются резистентными к широко используемым антибиотикам штаммами стафилококков, других микрорганизмов (Е. Coli, H. influenzae, псевдомонады, протей, Branchamella, серрация, вирусы), либо аутофлорой. Среди возбудителей госпитальных пневмоний заметное место занимает синегнойная палочка. Нередко происходит инфицирование P. aeyuginosa, бактериями рода Serratia, анаэробами при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер флоры зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима. Нозокомиальная флора отличается большой агрессией и определяет выраженные интоксикационные проявления.
При инфицировании аутофлорой вид возбудителя и его чувствительность в значительной степени определяется антибактериальной терапией, непосредственно предшествующей развитию пневмонии.
Гетерогенная природа возбудителей у иммуноскомпроментированных больных. Пневмонии у них вызываются как обычной, так и оппортунистической флорой и простейшими. При гуморальных формах иммунодефицита (обычно первичных) пневмонии вызываются той же флорой, что и у здоровых детей (пневмококки, стафилококки, энтеробактериии), однако, по понятным причинам, они протекают тяжелее и имеют склонность к рецидивированию. У больных клеточным формами первичных имунодефицитов обычны пневмоцистные и грибковыве пневмонии. У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей, а также после длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются P.carini, реже — цитомегаловирусом, M. avium-intercellulare и грибами. У больных с острыми лейкозами и лмфомами на фоне нейтропении пневмонии вызывают как бактерии, так и вирусы (PC-вирус) или асперигеллы.
У реципиентов трансплантатов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении — стафилококками и P. aeruginosa, на фоне иммунодепрессии — цитомегало-, адено-, герпесвирусами, часто в сочетании с P.carini и грибами, в более поздней стадии — S. pneumoniae и H. influenzae.
Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с грамотридательной флорой (кишечной группы) и/или анаэробами.
Пример использования антибактериальных препаратов приведен на таблицах, при этом мы говорим о "стартовых" препаратах, альтернативных и антибиотиках "резерва".