Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений | Медицинский сайт
Компания Эталон - диабетические товары оптом.

Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений

Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений для этого большое значение имеют подробно собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнений, тщательное объективное обследование больного (окраска кожных покровов и слизистых оболочек, состояние десен, носоглотки, печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.), изучение картины красной и белой крови, количества тромбоцитов, показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, а при необходимости проведение вышеописанных специальных методов исследования. Такая диагностическая программа в большинстве случаев позволяет установить причину кровотечения либо дифференцировать язвенное кровотечение от геморрагий другой этиологии, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики, так как при первом нередко возникает необходимость в экстренной операции, в то время как при других она совсем не показана или ее лучше производить после остановки кровотечения.

Рассмотреть все виды желудочно-кишечных кровотечений не представляется возможным, поэтому мы коснемся только некоторых из них.

Ставить диагноз кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки можно в первую очередь базируясь на анамнезе. Обычно в анамнезе у больных можно найти указания на боли в подложечной области, связанные с приемами пищи и зависящие от качества пищи, наличие изжоги, кислых отрыжек и других субъективных жалоб, указывающих на язвенную болезнь. Обострение болей и усиление диспептических расстройств за несколько дней до кровотечения и исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения (симптом Бергмана).

Огромное значение при кровотечениях язвенной этиологии имеет возрастной фактор. Кровотечения язвенного генеза больше характерны для лиц молодого и среднего возраста. Кровотечения язвенной этиологии встречаются значительно чаще у мужчин, чем у женщин.

В дифференциальной диагностике язвенного кровотечения большое значение имеет указание больных на имеющиеся рентгенологические подтверждения язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

Однако известно, что иногда язвенная болезнь не дает типичных симптомов. Все же наличие каких-либо желудочных жалоб, указаний на хронический гастрит заставляет предположить о кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

При язвенных кровотечениях чаще, чем при других заболеваниях, наблюдаются массивные профузные кровотечения с непосредственной угрозой смертельного исхода. У большинства больных отмечается в тон или иной степени выраженная болезненность в эпигастральной области. В крови наблюдаются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ.

Желудочно-кишечные кровотечения при эрозивных гастритах встречаются в клинике 13—17 % острых геморрагии в желудочно-кишечный тракт и занимают первое место среди кровотечении неязвенной этиологии (30—40 %). Причиной кровотечений при эрозивных гастритах являются единичные и множественные острые язвы и эрозии слизистой оболочки с повреждением сосудов ее, а также нарушение свертывающей системы крови и проницаемости капилляров. Эндоскопически эрозии встречаются чаще в области малой кривизны, тела и дна, реже — в антральном отделе желудка. Возраст больных различный, однако патология эта чаще встречается в более пожилом возрасте.

Диагностика геморрагического гастрита обычно основывается на клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Клиническая картина геморрагического гастрита характеризуется разлитыми тупыми болями в подложечной области, возникающими в случае погрешностей в диете, приема алкоголя, в связи с неустойчивостью стула и т. д. Однако патогномоничных симптомов заболевания не существует, и поэтому диагностика его на основании только данных клинического обследования недостоверна.

При рентгенологическом исследовании больных в ряде случаев выявляются утолщенные извитые складки слизистой оболочки желудка с небольшими остаточными пятнами бария на них.

Единственно надежным методом в диагностике геморрагического гастрита является гастрофиброскопия.

Интенсивность кровотечений при эрозивных гастритах бывает различной, но тяжелые кровотечения наблюдаются редко.

Кровотечение в просвет желудка может наблюдаться при синдроме Менетрие, который иногда описывается как псевдотуморозный гастрит. Этиология его остается неизвестной. При этом заболевании наблюдаются увеличенные лимфоузлы около желудка. Характерной для данного заболевания является эндоскопическая картина — складки слизистой желудка достигают высоты до 3 см и толщина их доходит до 2 см, между складками образуются глубокие щели п из них возникают массивные кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения при раке желудка встречаются довольно часто и составляют примерно 10—12 % неязвенных геморрагий.

Такие данные анамнеза, как падение массы тела, потеря аппетита, нарастающая общая слабость, быстрая утомляемость, извращенный вкус к пище, отрыжка тухлым, могут навести на мысль о кровотечении из опухоли желудка, а при наличии пальпирующейся опухоли диагноз становится несомненным.

Острые желудочные кровотечения при этом возникают чаще в поздних стадиях болезни, при распаде опухоли. Источником кровотечения в таких случаях являются множественные мелкие сосуды, кровотечение характеризуется длительностью, оно редко носит профузный характер, как при язве желудка. У больных часто наблюдаются скрытые кровотечения. Реже встречаются бурные кровотечения в ранней стадии заболевания, когда разрушается крупный сосуд.

Рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследования с прицельной биопсией позволяют поставить клинический диагноз.

Кровотечения при раке пищевода также наблюдаются в поздние периоды развития болезни, когда диагноз уже не вызывает сомнении (дисфагия, исхудание, боли по ходу пищевода).

Острые желудочно-кишечные кровотечения при полипозе желудка встречаются сравнительно нечасто и клиническая диагностика их трудна. Клинически полипоз желудка, осложненный кровотечением, проявляется общей слабостью, недомоганием, болями в эпигастральной области, а также наличием “дегтеобразного” стула и рвоты цвета “кофейной гущи” или алой кровью. Однако все эти симптомы непатогномоничны. Кровотечения из полипов могут быть профузными вследствие того, что в полипе имеется много лимфатических и кровеносных сосудов, причем последние нередко расширены и переполнены кровью, а иногда располагаются под эпителием.

Достоверная диагностика может быть обеспечена рентгенологическим и эндоскопическим исследованием.

Гастродуоденальные кровотечения могут наблюдаться при дивертикулах пищеварительного тракта. Дивертикулы способны существовать годами и не причинять каких-либо неприятных ощущений. Однако развитие в них воспаления или изъязвления может осложниться кровотечением. Характерным при изъязвлениях дивертикулов является появление загрудинных болей, отрыжки разложившейся пищей, иногда рвота, снижения аппетита (при дивертикулах пищевода), стертой или выраженной клинической картины язвенной болезни (при дивертикулах желудка и двенадцатиперстной кишки). На основании этих симптомов, рентгеноскопии, и особенно эндоскопического исследования, обычно и ставят диагноз дивертикула как источника кровотечения.

Появление кровавой рвоты может быть и при наличии у больного диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия, фундальная часть желудка, проходя через пищеводное отверстие, сдавливается краями грыжевого кольца, что вызывает венозный застой в наддиафрагмальной части желудка.

Причина кровотечений — разрывы набухших вен, образование эрозии или изъязвлении слизистой оболочки желудка и развитие язвенного эзофагита.

В отличие от других заболеваний кровотечения при диафрагмальной грыже сопровождаются резкой болью в подложечной области. Диагноз ставят на основании предшествующих жалоб (боли за грудиной и в эпигастрии, нередко с иррадиацией в область сердца, изжога после еды, отрыжка, срыгивание, тошнота, рефлекторная стенокардия) и рентгенологического исследования.

При кровотечениях неязвенного характера наибольшее число больных (20—50 %) бывает с варикозным расширением вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии. Портальная гипертензия возникает в результате нарушений кровотока в воротной системе (см. главу Синдром портальной гипертензии).

Диагностика портальной гипертензии затруднена в начальном периоде болезни и менее сложна при полном развитии ее. Диагностические трудности встречаются в случае синдрома внепеченочной портальной гипертензии, когда селезенка сократилась и не пальпируется и со стороны печени нет патологических изменении. При портальной гипертензии, осложнившейся кровотечением из вен пищевода и желудка, не наблюдается болей в эпигастрии перед началом геморрагии.

У большинства больных выявляются продолжительность болезни, увеличение печени и селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, истощение, желтуха, геморрой. При кровотечении из расширенных вен пищевода изо рта больного фонтаном выбрасывается кровь на большое расстояние. Это бурное и массивное кровотечение. В кровавых массах почти нет сгустков, в то время как кровавая рвота из желудка обычно бывает с наличием их.

В ряде случаев варикозное расширение вен пищевода может быть успешно диагностировано обычным рентгенологическим исследованием. Более эффективным на высоте кровотечения или в ранние сроки после гемостаза является эндоскопическое исследование. Необходимость экстренной эндоскопии при исследовании больных с гастродуоденальным кровотечением из расширенных вен пищевода объясняется тем, что у больных циррозом печени кровотечение может быть обусловлено не разрывом вен, а эзофагитом, геморрагическим гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

К числу наиболее результативных методов диагностики нарушения портального кровообращения принадлежит спленопортография и спленоманометрия, и в сложных случаях их можно использовать для дифференциальной диагностики кровотечения из расширенных вен пищевода и язвы желудка.

При поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением следует помнить о синдроме Маллори — Вейсса, заключающемся в спонтанном разрыве слизистой оболочки кардиальной части желудка.

Синдром Маллори — Вейсса в основном встречается у лиц мужского пола и может быть связан с алкоголизмом, перееданием, многократной рвотой, икотой, длительным упорным кашлем, тупой травмой живота, при которых происходит резкое повышение внутрижелудочного давления. При этом переедание и обильное употребление алкоголя приводит к переполнению кровью и повышению давления в сосудистой системе желудка, а воспалительные изменения слизистой желудка способствуют потере эластичности и повышенной ломкости сосудов. Происшедший спонтанный разрыв слизистой оболочки кардиальной части желудка сопровождается острым кровотечением в пищеварительный тракт. Разрыв захватывает не только слизистый слой, но и подслизистый и даже мышечный слой, чем и обусловливается тяжесть таких кровотечений. Длина разрывов может достигать 6 и даже 10 см, ширина — 3—8 мм. Чаще наблюдается одна трещина, реже—2—3 и больше.

Тяжесть кровотечения зависит от протяженности н глубины paзрыва стенки желудка, калибра поврежденных сосудов. В одних случаях выделяется вначале небольшое количество темной крови и лишь при повторной рвоте — алая кровь в большом количестве. В других случаях возникает сразу обильное истечение алой крови. Иногда кровотечение проявляется в виде “дегтеобразного” стула. Как правило, синдром Маллори — Вейсса наблюдается у совершенно здоровых людей.

Главным симптомом заболевания является кровавая рвота. При небольшой кровавой рвоте болей может не быть. Иногда во время рвоты больные отмечают значительные боли в эпигастральнои области или нижнем отделе грудной клетки. Эти боли связаны с внезапным растяжением кардии и нижнего отдела пищевода. При тщательно собранном анамнезе можно выяснить, что кровавой рвоте предшествовали диспептические явления — тошнота и некровавые рвоты.

У таких больных как пальпаторно, так и рентгенологическим методом ничего патологического выявить не удается. Основным и решающим методом диагностики синдрома Маллори—Вейсса является эндоскопическое исследование. В ряде случаев диагноз можно поставить лишь во время операции, после гастротомии.

Острые желудочно-кишечные кровотечения нередко встречаются при атеросклерозе и гипертонической болезни. Чаще они наблюдаются у лиц пожилого возраста. Поэтому когда в анамнезе нет указаний на язвенную болезнь, всегда нужно иметь в виду возможность подобного кровотечения и обязательно измерять у больного кровяное давление. Если оно окажется высоким, то причину кровотечения необходимо искать в этом. Если кровяное давление будет нормальным или слегка повышенным, то всегда необходимо уточнить, не отмечалось ли раньше у больного повышения кровяного давления, не страдал ли он раньше гипертонической болезнью, так как известно, что в момент кровотечения кровяное давление падает и при обследовании может оказаться низким.

Диагностика причины кровотечения обычно нетрудна, но следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования для исключения других причин.

При проведении дифференциального диагноза гастродуоденальных кровотечений необходимо помнить о кровотечении из печени и желчных путей в кишечник (гемобилия) при травмах, абсцессах и опухолях печени, когда могут образоваться сосудисто-билиарные свищи, при желчно-каменной болезни (пролежни от камня, изъязвление желчного пузыря или протоков), аневризмах печеночной артерии и других заболеваниях. Характерными признаками гемобилии являются: приступообразные боли в правом подреберье, умеренная желтуха, обнаружение в рвотных массах и кале сгустков крови в виде карандаша, червяка (слепки желчных ходов). Правильная диагностика проводится с помощью фиброгастродуоденоскопии, при которой выявляются поступление крови в двенадцатиперстную кишку из общего желчного протока либо кровяной сгусток в фатеровом сосочке, а также селективной ангиографии, которую считают высокоинформативным диагностическим методом.

Массивные гастродуоденальные кровотечения наблюдаются при синдроме Золлингера—Эллисона, который характеризуется развитием аденомы в поджелудочной железе, вследствие чего наблюдается гиперсекреция желудочного сока, последняя ведет к частым рецидивам язв в стенке желудка, и особенно в двенадцатиперстной кишке. Дуоденальные язвы при этом синдроме характеризуются большей частотой осложнений, чем при обычной язвенной болезни,— у 45 % больных развивается кровотечение, притом более чем у 50 % больных массивное, у 44 % больных развивается перфорация. При подозрении на существование этого синдрома показана селективная ангиография, а при операции в связи с имеющимся кровотечением необходимо тщательно обследовать поджелудочную железу и при обнаружении аденомы обязательно ее удалить.

Причиной массивного кровотечения может быть перфорация атеросклеротической аневризмы брюшной аорты в желудочно-кишечный тракт, что представляет очень большую сложность установления диагноза. Необходимо исходить из предшествующей клинической картины аневризмы брюшной аорты. Больные жалуются на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера с иррадиацией в поясницу, бедро, реже в плечо и руку. В этот же период наступают понижение аппетита и умеренная потеря массы тела. Жалобы этих больных иногда похожи на жалобы, характерные для язвенной болезни желудка или острых заболеваний других органов брюшной полости.

Мысль об аневризме брюшной аорты может появиться лишь при пальпируемой в брюшной полости опухоли, иногда пульсирующей и располагающейся обычно левее средней линии. При аускультации опухоли можно услышать систолический шум, который прослушивается над бедренными сосудами.

Признаками, свидетельствующими о возможном прорыве аорты, являются усиление болей в животе, участившиеся болевые приступы и исчезновение пульсации опухоли в брюшной полости. Исчезновение или отсутствие пульсации зависит от заполнения аневризмы тромботическими массами, которые суживают просвет сосудов.

Первое кровотечение редко бывает сильным, смертельным, что объясняется образовавшимся узким отверстием, легко закрывающимся сгустком крови. Однако характерным явлением для прорыва аневризмы аорты в желудок может быть смерть после повторного кровотечения.

Важное значение в диагностике брюшных аневризм имеет ангиорентгенологическое исследование, которое дает возможность на основании прямых или косвенных признаков поставить правильный диагноз.

Обильные и частые кровотечения могут быть из врожденных телеангиэктазий (болезнь Рандю — Ослера) слизистой оболочки желудка; они могут также находиться на слизистой оболочке кишечника и быть причиной хронической мелены. Кровотечения эти носят, как правило, капиллярный характер, обычно не ограничиваются гастродуоденальной зоной, а являются генерализованными. При ла-паротомии причина кровотечения часто не выясняется, так как телеангиэктазы в связи со снижением артериального давления бледнеют и становятся незаметными. При дифференциальном диагнозе необходимо проводить тщательный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек.

Телеангиэктазы представляют собой расширение сосудов гранулематозной природы, преимущественно располагающихся на голове, особенно на коже щек, носа, ушных раковин, на ладонях, кончиках пальцев и в области половых органов.

Сочетание кровавой рвоты с сильными болями в эпигастральной области по типу “абдоминальной колики” характерно для сосудистого поражения желудочно-кишечного тракта — анафилактоидной пурпуры (болезнь Шенлейна — Геноха). Данному заболеванию свойственна пурпура, которая имеет симметричное распределение на наружной поверхности стоп и ног, на ягодицах, на наружной поверхности плеч. Желудочно-кишечная симптоматика бывает очень выраженной, особенно у детей. Больные жалуются на внезапно возникшие боли в животе, которые сопровождаются рвотой с кровью и меленой. Кишечные кровотечения могут сопровождаться отеком стенки кишечника, что в свою очередь осложняется инвагинацией, чаще встречающейся у детей, и перфорацией стенки кишечника.

При кровотечениях в стенку кишки рентгенография его после бариевого завтрака выявляет картину “остроконечного забора”.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием некоторых заболеваний крови и кроветворного аппарата.

Диагностика и дифференциальный диагноз гастродуоденального кровотечения при гемофилии не представляет трудности. Наличие в анамнезе указания на кровоточивость с детских лет позволяет заподозрить гемофилию. Решающее диагностическое значение имеет исследование свертывающей системы крови. Замедленная свертываемость крови при нормальном содержании тромбоцитов, неизменяющемся времени кровотечения, неизменяющейся ретракции кровяного сгустка, нормальном содержании фибриногена позволяет подтвердить диагноз гемофилии.

Гематемезис и мелена могут быть обусловлены болезнью Верльгофа вследствие заглатывания крови из носа и десен либо кровоточивости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Болезнь Верльгофа характеризуют множественные подкожные кровоподтеки и кровоизлияния в подслизистые оболочки. Патогномоничным признаком болезни Верльгофа является тромбоцитопения, достигающая весьма низких цифр.

Системные злокачественные заболевания кроветворного аппарата (лейкозы), осложняющиеся резкой кровоточивостью сосудов, Приводят иногда к профузным желудочно-кишечным кровотечениям. В постановке диагноза иногда простого исследования крови бывает достаточно, чтобы заподозрить кровотечение на почве лейкоза. Важная роль в дифференциальной диагностике принадлежит гематологическому исследованию пунктата костного мозга.

Оценить статью

Оставить комментарий