Синдром токсического шока | Медицинский сайт

Синдром токсического шока

синдром токсического шока

Синдром токсического шока — острое и достаточно тяжелое полисистемное заболевание, которое характеризуется внезапным началом высокой лихорадки, гипотензией, рвотой, диареей, эритематозными высыпаниями на коже, шелушащимися при выздоровлении, и поражением многих органов.

Причина: особый токсин золотистого стафилококка выделен почти у всех заболевших во время менструации и у половины пациентов, заболевших вне менструации.

Следует заметить: тяжёлые формы стрептококковой инфекции (стрептококки группы А) в своих клинических проявлениях очень разнообразны и могут напоминать синдром токсического шока, вызванный S. aureus: гипотензия, выраженная общая интоксикация, быстро прогрессирующая полиорганная недостаточность, высокий уровень смертности, достигающий 30 — 60 %.

Эпидемиология:

  1. Максимальный риск отмечен для возраста моложе 30 лет.
  2. С менструацией связано 55% заболеваний.
  3. 99% женщин, заболевших во время менструации, пользовались влагалищными тампонами.
  4. Синдром токсического шока , связанный с инфекцией вне влагалища, наблюдается одинаково часто у мужчин и у женщин, встречаясь как у новорожденных, так и у людей пожилого возраста.
  5. Синдром токсического шока может развиваться в любой ситуации, когда создаются благоприятные условия для размножения S. aureus и продукции им специфического токсина: грипп и подобные заболевания, раневая инфекция.
  6. Уровень рецидива может достигать 30%, особенно при отсутствии антистафилококковой терапии.

Этиология

Для развития синдрома токсического шока необходимо три условия:

  1. Колонизация S. aureus.
  2. Стафилококк должен обладать способностью продуцировать эндотоксин.
  3. Необходимы входные ворота для эндотоксина в систему кровообращения.

При этом:

  1. S. aureus высевался из влагалища женщин с синдромом токсического шока в 90 % случаев и столь же часто продуцировал специфический эндотоксин.
  2. Штаммы, вырабатывающие стафилококковый энтеротоксин С и специфический эндотоксин, обычно встречаются вне менструации и при летальном исходе.
  3. S. aureus относится к нормальной микрофлоре влагалища и встречается примерно у 5 — 10 % здоровых женщин.
  4. Отмечен рост колонизации половых путей стафилококком во время менструации, при этом факт колонизации половых путей стафилококком не связан с использованием влагалищных тампонов.
  5. Лактобациллы, число которых находится в обратной зависимости от числа стафилококков, являются естественной защитой от S. aureus.
  6. Больные синдромом токсического шока находятся в состоянии иммунодефицита, выражающегося в отсутствии или низкой продукции антител к специфическому эндотоксину и стафилококковым энтеротоксинам А, В, С.

Влагалищные тампоны

  • абсорбируют субстраты, необходимые для развития лактобацилл.
  • абсорбируют ионы магния, которые подавляют продукцию эндотоксина стафилококками, меняют внутреннюю среду влагалища с анаэробной на аэробную, стимулирующую рост S. aureus и продукцию им токсина.
  • материалом тампонов слизистой влагалища наносятся микротравмы.
  • препятствуют оттоку менструальной крови, содержащей эндотоксин, что может вызвать её рефлюкс с последующим проникновением эндотоксина во внутренние среды организма через полость матки или брюшину.

Клинические проявления

Заболевание начинается внезапно и сопровождается высокой лихорадкой, ознобом, миальгией, рвотой и поносом с болями по всему животу, гипотензией (иногда в положении стоя) и генерализованной сыпью в виде “солнечного ожога”.

Для синдрома токсического шока характерно:

  1. Лихорадка с повышением температуры тела до 39? С или более.
  2. Сыпь в виде диффузного макулярного покраснения кожи.
  3. Десквамация, наступающая через 1 — 2 недели после начала заболевания.
  4. Гипотензия: систолическое артериальное давление 90 мм ртутного столба и ниже или ортостатическая синкопа.
  5. Вовлечение трёх или более систем:
  • ЖКТ (рвота или понос),
  • мышечной (миальгия или уровень креатин фосфокиназы, превышающий норму вдвое),
  • слизистые оболочки (гиперемия влагалища, ротоглотки, “малиновый язык”, конъюнктивит без гнойного отделяемого),
  • почки (азот крови или креатинин в 2 раза выше нормы, или более 5 лейкоцитов в поле зрения при иммерсионной микроскопии в отсутствие инфекции мочевых путей),
  • печень (общий билирубин, уровень трансаминаз в 2 раза превышающие норму),
  • кроветворение (тромбоциты менее 100 000/мм3),
  • ЦНС (дизориентация или нарушение сознания без местной неврологической симптоматики в отсутствии лихорадки и гипотензии),
  • сердечно-лёгочная (СДР, отёк лёгких, блокада сердца II или III степени, миокардит).

6. Отрицательные данные культурального исследования глотки и спиномозговой жидкости (кроме гемокультуры S. aureus).

7. Отрицательные серологические тесты на лептоспироз и рубеолу (корь).

8. Центральная гемодинамика: повышенный сердечный выброс, не большое периферическое сопротивление, нормальное давление заклинивания в лёгочной артерии и нормальное сопротивление в сосудах лёгких.

Следует отметить: что несмотря на тяжёлые клинические проявления, большая часть пациентов выздоравливают без последствий.

Последствия:

  • между 4 — 14 днями заболевания: десквамация кожи, в том числе ладоней и стоп, нарушения чувствительности пальцев, опухший, “облезлый” язык, преходящий паралич голосовых связок, острый тубулярный некроз с почечной недостаточностью, СДР и, возможно, карпальный туннельный синдром.
  • на шестидесятый день и позже: расслоение ногтей, обратимую потерю волос и ногтей, нарушения ЦНС, функции почек, сердца, и, возможно, рецидив синдрома токсического шока.

Важное замечание:

синдром токсического шока, связанный с хирургической раневой инфекцией, обычно развивается как ранняя, в пределах двух суток после операции, раневая инфекция. В отличии от ранней раневой инфекции, вызванной Clostridia perfringens или В-гемолитическими стрептококками группы А, синдром токсического шока даёт минимальные (или они отсутствуют) местные симптомы инфекции: эритема, отделяемое, флюктуация. Но почти всегда из такой “благополучной” раны выделяется S.aureus. Основными клиническими проявлениями являются: водянистый стул и диффузная эритродерма с высокой лихорадкой в первые дни после операции.

Диагноз

  1. Клиницист должен рассматривать возможность синдром токсического шока у любого пациента с необъяснимой лихорадкой, полисистемным заболеванием, сопровождающимся покраснением кожи, особенно если заболевание связано с менструацией и есть данные о стафилококковой инфекции.
  2. Полный анализ крови с оценкой тромбоцитов и показателей гемостаза, показателей функции печени, содержания электролитов, кальция, фосфора, креатин фосфокиназы, общего азота крови, креатинина, а также анализ мочи, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ.
  3. Выделение культуры S. aureus из влагалища, прямой кишки, конъюнктивы, ротоглотки, носа, из местных проявлений инфекции, а также из крови, мочи и спиномозговой жидкости.
  4. Не существует каких-либо клинических или лабораторных данных патогномоничных для синдрома токсического шока, который необходимо дифференцировать от множества других инфекционных заболеваний:
  • Стрептококковая скарлатина.
  • Синдром токсического шока, вызываемый В-гемолитическими стрептококками группы А (Str.pyogenes).
  • Болезнь Кавасаки или синдром поражения кожи, слизистых и лимфоузлов.
  • Лептоспироз и рубеола (сыворотка крови исследуется на наличие антител).

Лечение

  1. Активная трансфузионная терапия, направленную на поддержание адекватного ОЦК, сердечного выброса, артериального давления и перфузии жизненно важных органов: до 8?12 л/сутки. Давление заклинивания в лёгочной артерии должно быть на уровне 10-12 мм рт. ст.
  2. При отсутствии должного эффекта трансфузионной терапии в восстановлении артериального давления и перфузии жизненно важных органов показано применение допамина, который в не больших дозах обладает не сильным В-миметическим действием, увеличивая сократительную активность миокарда и ЧСС, вызывая расширение почечных, мезентериальных, венечных и мозговых сосудов, в то же время суживая сосуды скелетной мускулатуры, что перемещает кровь из периферического русла к жизненно важным органам. Допамин вводится путём постоянной в/в инфузии в начальной дозе 2-5 мкг/кг/мин, далее доза по не многу увеличивается до достижения необходимого перфузионного давления.
  3. У больных с синдромом токсического шока применение глюкокортикоидовне рекомендуется.
  4. В отдельных исследования показана эффективность применения у больных с синдромом токсического шока налоксона, антагониста наркотиков, который останавливают действие эндорфинов, присутствующие в большом количестве у больных в состоянии стресса, и приводящих к глубокому угнетению сердечно-сосудистой системы.
  5. Применение антистафилококковых антибиотиков, устойчивых к В?лактамазам, не сокращает длительность острой фазы синдрома токсического шока и не меняет клинические проявления заболевания в остром периоде, но их введение рекомендуется, как составляющая часть лечения, значительно снижающая частоту рецидивов заболевания. Возможно применение метициллина, нафциллина, оксациллина. При аллергии к пенициллинам возможно применение ванкомицина, клиндамицина или гентамицина.
  6. Предупреждение СДР: введение кислорода через маску или носовую канюлю с мониторным определением газов артериальной крови. При первых же признаках дыхательной недостаточности необходимо приступать к ИВЛ пациента.
  7. Расстройства гемокоагуляции могут потребовать введения свежезамороженной плазмы, криопреципитата, свежей крови, препаратов тромбоцитов.
  8. У женщин обязательным является поиск и удаление возможных тампонов, диафрагм, шеечных колпачков или губок.
  9. Выявление и лечение местных проявлений стафилококковой инфекции: вскрытие и дренирование абсцессов, удаление некротических тканей.
  10. Возможно в/в введение антистафилококкового иммуноглобулина, который содержит высокие титры антител к токсину.

Профилактика:

  1. Отказ от использования влагалищных тампонов, особенно их длительное использование.
  2. При первых признаках заболевания, которые необходимо знать женщине, использующей тампоны, их надо немедленно удалить и обратиться за медицинской помощью.
  3. При анамнезе синдрома токсического шока использование тампонов противопоказано.
Оценить статью

Оставить комментарий