Лучевая терапия как метод лечения

Лучевая терапия как метод лечения злокачественных опухолей

Лучевая терапия как метод лечения

Первые попытки применения рентгеновского излучения для лечения злокачественных опухолей основывались на первоначальных сведениях о повреждающем действии этого излучения на ткани. Почти 100 лет отделяют нас от первого опыта использования рентгеновских лучей в онкологической практике. За этот период сильно изменились и технические возможности использования различных видов излучений и оценка их действия на биологические ткани.

Внедрение в клиническую практику источников высоких энергий, искусственных радиоактивных изотопов существенно расширило возможности лучевого лечения и обеспечило заметное повышение его результативности.

В последние годы накоплен богатый клинический опыт, расширились исследования в области клинической радиобиологии, произошел скачок в техническом оснащении онкологических учреждений, и, таким образом, созданы предпосылки для рационального использования скрытых резервов лучевой терапии.

Существующие способы облучения больного можно разделить на две основные группы – способы дистанционного, или наружного, облучения и способы контактного облучения, при котором источники излучения размещаются либо в полости органа, либо внутри опухолевой ткани (соответственно внутриполостная или внутритканевая лучевая терапия). Сочетание двух способов облучения или двух видов излучений принято называть сочетанной лучевой терапией.

В основе применения ионизирующих излучений в лучевой терапии злокачественных опухолей лежат глубокие знания биологического действия ионизирующих излучений на различные органы, ткани и опухоли, которое представляет собой чрезвычайно сложный процесс, сопровождающийся определенными морфологическими и функциональными изменениями облучаемой ткани. При этом отчетливо прослеживается сочетание регрессивных явлений с восстановительными, находящимися в тесной зависимости от поглощенной энергии и времени, прошедшего после облучения. Четкие представления об этих процессах послужили основой для успешного применения излучений в лечебных целях как средства, позволяющего уничтожить опухолевую ткань и подавить ее рост, и в то же время избежать необратимых постлучевых изменений окружающих опухоль нормальных органов и тканей.

Различные опухоли по-разному реагируют на облучение, поскольку имеют разную гистологическую природу, степень дифференцировки клеток, содержат разное количество кислорода и активно пролиферирующих клеток, находящихся в разных стадиях митотического цикла. Именно эти параметры в основном и определяют радиочувствительность опухоли, что, несомненно, принимается в расчет при решении вопроса об индивидуальных показаниях к лучевой терапии.

Основными методами лечения больных со злокачественными опухолями на современном этапе являются хирургический, лучевая терапия, противоопухолевая химиотерапия и гормонотерапия (при опухолях, содержащих гормональные рецепторы). Различные варианты их комбинаций и составляют суть комбинированной и комплексной терапии.

Среди основных методов лечения злокачественных опухолей лучевая терапия и в настоящее время занимает важное место. Примерно две трети онкологических больных нуждаются в лучевой терапии. Положительную роль в применении ионизирующих излучений с лечебной целью играют и такие особенности их биологического действия, как неощутимость воздействия и безболезненность сеансов облучения.

При местно-распространенных нерезектабельных опухолях лучевая терапия как самостоятельный метод или в сочетании с другими способами консервативного лечения позволяет расширить показания к специализированной помощи за счет комплекса противоопухолевых воздействий.

При генерализованных формах опухоли лучевая терапия в комплексе с другими воздействиями может дать значительный паллиативный или симптоматический эффект, способствуя как увеличению длительности выживания, так и улучшению качества жизни онкологических больных.

Наметились два пути повышения эффективности лучевой терапии. Прежде всего это продолжающееся совершенствование радиотерапевтической техники. В 50-х годах на смену рентгенотерапевтическим аппаратам пришли аппараты для дистанционной гамма-терапии, которая к настоящему времени достигла большого совершенства.

Однако наличие только одного вида излучений – гамма-квантов с энергией около 1,25 МэВ, необходимость периодической замены радионуклида и радиационная опасность для персонала при работе с радионуклидами диктуют необходимость внедрения новой техники. Наиболее приемлемыми и доступными для широкого использования на современном уровне аппаратостроения являются ускорители электронов, которые позволяют в значительно большей степени осуществить основной принцип лучевой терапии – максимально сконцентрировать дозу в патологическом очаге при минимальной дозе в окружающих нормальных тканях. В перспективе возможно также более широкое внедрение протонных ускорителей и генераторов нейтронов.

Параллельно совершенствуется технология контактного внутриполостного и внутритканевого облучения за счет создания серии аппаратов с последовательным автоматизированным введением направляющих проводников и источников излучения, которые можно перемещать во время сеанса облучения для формирования индивидуального дозного поля.

Кроме того, разработаны специальная рентгеновская аппаратура (симуляторы), компьютерные томографы и планирующие системы для предлучевой топометрии. Это позволяет точно определить границы подлежащей облучению мишени, создать оптимальные программы облучения, что переводит лучевую терапию в разряд высокоточных дисциплин.

Второй путь повышения эффективности лучевой терапии связан с внедрением в клиническую практику достижений современной радиобиологии, благодаря которым появилась возможность управления радиочувствительностью опухолевых и нормальных тканей. Уже начато применение радиомодифицирующих агентов, т.е. различных физических и химических факторов, способных ослаблять радиопоражаемость нормальных тканей или усиливать радиочувствительность опухоли. Кроме того, разрабатываются математические модели оптимального ритма облучения для опухолей с различными биологическими характеристиками.

Лучевая терапия среди возможных вариантов лечения злокачественных опухолей нередко оказывается методом выбора, а при некоторых формах является основным методом лечения.

Одной из таких локализаций является рак носоглотки, при котором лучевая терапия оказывается методом выбора. Это объясняется не столько тем, что в связи с ограничениями технического и общеонкологического плана хирургическое лечение практически не применяют, а в основном тем, что большинство новообразований носоглотки, независимо от морфологической структуры, характеризуется высокой радиочувствительностью.

Как самостоятельный метод лечения используют дистанционное облучение, реже применяют сочетание наружного облучения с внутриполостным. Большинство опухолей носоглотки часто и рано метастазирует в регионарные лимфатические узлы, которыми являются заглоточные, глубокие яремные и далее – надключичные. Частота метастатического поражения лимфатических узлов может достигать 30 – 85%, а метастазы в области шеи нередко являются первым заметным симптомом рака носоглотки.

Однако несмотря на значительное локорегионарное распространение рака носоглотки современная лучевая терапия в большинстве случаев приводит к полной регресии опухоли.

При этом наружное облучение осуществляют с нескольких полей мегавольтным излучением гамма-терапевтических установок, тормозным излучением ускорителя электронов, реже быстрыми нейтронами. Учитывая высокую частоту регионарного метастазирования, в объем облучения обязательно включают все пути лимфооттока не только с лечебной, но и с профилактической целью. Лечебная доза при опухолях носоглотки варьирует от 60 до 70 – 75 Гр, доза профилактического облучения регионарного лимфатического коллектора составляет 45 – 50 Гр. Наиболее часто используют режим классического фракционирования дозы, ежедневно облучая разовой очаговой дозой 2 Гр.

Лучевая терапия является эффективным методом лечения рака носоглотки, обеспечивая 5-летнюю выживаемость при I – II стадии заболевания на уровне 70%. У пациентов с низкодифференцированными формами опухоли, имеющими большую склонность не только к лимфогенному, но и гематогенному метастазированию, лучевая терапия используется по тому же принципу, что и при дифференцированных формах, но в сочетании с химиотерапией.

Большая роль отводится лучевой терапии в лечении рака органов полости рта и ротоглотки. Эти злокачественные опухоли среди опухолей головы и шеи занимают второе место после рака гортани. Рак слизистой полости рта и ротоглотки чаще всего развивается в возрасте 40 – 60 лет, преимущественно у мужчин. Наиболее часто опухоль локализуется в области языка, слизистой дна полости рта и миндалин. Характерным свойством рака органов полости рта является раннее и почти исключительно лимфогенное метастазирование, частота которого достигает 40 – 70%.

Применяемое в настоящее время хирургическое лечение рака полости рта, даже с использованием различных вариантов пластических замещений удаленных тканей, сопряжено с различными косметическими и функциональными дефектами. Кроме того, несмотря на обширный характер операций достаточно высок процент рецидивов заболевания. В случае необходимости хирургического лечения для снижения частоты рецидивов используют лучевую терапию или в предоперационном, или в послеоперационном периоде, т.е. лечение носит комбинированный характер.

На ранних стадиях рака полости рта помимо наружного облучения в ряде случаев есть возможность осуществить внутритканевое введение радиоактивных препаратов, что позволяет подвести к опухоли дозу излучения, достаточную для полного излечения. Такой метод сочетанной лучевой терапии может стать адекватной альтернативой на ранних стадиях заболевания, отдаленные результаты комбинированного лечения и сочетанной лучевой терапии примерно одинаковы.

При местно-распространенных процессах, как правило, сложно или даже невозможно проведение контактной внутритканевой терапии, а с помощью только дистанционного облучения трудно достигнуть полной эрадикации опухоли в связи с относительно невысокой радиочувствительностью опухолей языка и слизистой оболочки полости рта и неблагоприятными радиобиологическими особенностями окружающих тканей. Поэтому при лучевой терапии распространенных форм рака слизистой полости рта полная регрессия опухоли достигается значительно реже, лечение чаще дает лишь паллиативный эффект.

Лучевая терапия опухолей ротоглотки является основным, а у подавляющего большинства больных единственным методом лечения. В зависимости от индивидуальных особенностей опухолевого процесса лучевая терапия используется или как самостоятельный метод, или, реже , в сочетании с хирургическим вмешательством. При опухолях с низкой степенью дифференцировки, а они в этой области встречаются чаще, чем в полости рта, применяют обычно лучевую терапию в сочетании с химиотерапией, что способствует улучшению результатов лечения.

Учитывая высокую частоту метастазирования в регионарные лимфатические узлы, в объем облучения помимо первичной опухоли обязательно включают зоны регионарного лимфооттока.

Лучевое лечение злокачественных новообразований полости рта и ротоглотки, как правило, сопровождается развитием лучевых реакций со стороны нормальных тканей в зоне облучения. Кожные реакции, проявляющиеся чаще всего только развитием эритемы и локальной эпиляцией в области полей облучения, неприятных ощущений больному не доставляют. Иначе обстоит дело с реакциями слизистых оболочек. Они возникают сравнительно рано, проявляются гиперемией, отеком слизистой, затем островковым или даже сливным эпителиитом. Последний сопровождается болевыми ощущениями, затрудняющими речь и прием пищи, что в отдельных случаях приводит к ухудшению общего состояния. Сроки и тяжесть местных лучевых реакций во многом обусловлены исходным состоянием слизистых оболочек, выраженностью сопровождающего опухоль воспалительного процесса, наличием кариозных зубов, пародонтоза и др. В связи с этим в целях профилактики лучевых реакций в обязательном порядке должна проводиться тщательная санация полости рта. В случае развития выраженных реакций в полости рта и ротоглотки необходимо временно прекратить облучение и провести симптоматическую терапию, сходную с лечением банальных стоматитов.

Таким образом, лучевая терапия в сочетании с современной лекарственной терапией позволила значительно увеличить число больных, излеченных от раковых заболеваний головы и шеи консервативным методом с сохранением органов и их функций.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по разработке способов лучевой терапии как самостоятельного метода лечения рака прямой кишки. Установлено, что при высоких дозах облучения, достигающих 70-80 Гр, возможно добиться регрессии железистых раков прямой кишки, диаметр которых не превышает 3 см. Однако сохраняется довольно высокая частота рецидива заболевания, а также высока вероятность развития лучевых энтеритов, крайне плохо поддающихся лечению.

Относительно высокой радиочувствительностью обладают плоскоклеточные раки анального канала. При новообразованиях, занимающих менее полуокружности заднего прохода, с помощью этого метода удается излечить до 60% таких больных. При более крупных опухолях полной регрессии опухоли удается достичь лишь у 20% пациентов. Следовательно, лучевая терапия как самостоятельный метод лечения имеет в настоящее время относительно ограниченное применение.

Скорее всего ее применение в качестве адъювантной терапии более перспективно в сочетании с оперативным вмешательством, поскольку хирургический метод не приводит к улучшению отдаленных результатов и в течение последних десятилетий 5-летняя выживаемость составляет чуть больше 50%.

В целом большинство онкологов пришло к заключению, что предоперационная лучевая терапия показана больным с местнораспространенными формами рака. Оптимальная суммарная очаговая доза составляет 45-50 Гр.

Лучевую терапию рака молочных желез назначают чаще до оперативного вмешательства. Послеоперационное облучение дает худшие результаты. Лечение проводят на гамма-терапевтических установках или бетатронах. Облучают 6 полей. В зону облучения включают молочную железу, подмышечную, подключичную, надключичную и грудную области. Обычно применяют облучение мелкими фракциями по 2 Гр ежедневно с суммарной дозой 40-60 Гр на поле. В последние годы часто используют предоперационное облучение укрупненными фракциями по 4.5-5 Гр на поле.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Справочник по онкологии. Под ред. Н.Н. Трапезникова, И.В. Поддубной. — М., 1996.

2. Диагностика и лечение рака толстой кишки. Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, Ю.А. Шелыгин. РМЖ, Том 6, №19, 1998

3. Голдобенко Г.В. Актуальные проблемы радиационной онкологии и пути их решения. – Москва, 1994

4. Лучевая терапия злокачественных опухолей. А.П. Кондратьева. РМЖ, Том 6, №10, 1998

Оценить статью
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...

Оставить комментарий