В современных условиях более эффективная диагностика ряда заболеваний бронхо-легочной системы базируется на результатах комплексного обследования больных с применением различных инструментальных методов исследования. Часто верификация диагноза возможна только с использованием методов исследования на клеточном или тканевом уровнях. Исходя из этого, для повышения диагностики целесообразно использовать бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ), как относительно новый метод "жидкостной" биопсии.
БАЛ рекомендуется забирать на уровне сегментарных и субсегментарних бронхов средней или верхней доли (S3) правого легкого. Возможно выполнение его и на уровне других отделов бронхиального дерева. Однако в верхних сегментах S1-2 обоих легких его получения технически более сложная в связи с особенностями их анатомического положения, затрудняет введение катетера и аспирацию жидкости.
Техника БАЛ заключается в следующем: после местной анестезии фибробронхоскоп вводят в трахею, потом в бронхи, дистальный его конец устанавливают в просвете субсегментарных бронха к его окклюзии. Через катетер шприцем инстилюеться порциями стерильный физиологический раствор с корректированным pH-7, 0 подогретый до +370 С. Использованный физиологический раствор, с содержанием дистального секрета, быстро аспируеться с использованием отсоса с от объемным давлением порядка 50-100 мм.рт.ст. Общий объем физиологического раствора, который вводят в дистальные отделы может колебаться от 60-80 до 500 мл, как и объем одной порции — от 20 до 100 мл. Количество аспирированной жидкости в среднем составляет 40-60% от введенного объема физиологического раствора. Наиболее целесообразным является применение для БАЛ 100-200 мл. физиологического раствора.
С целью оценки состояния клеточных факторов местного иммунитета следует использовать специальные исследования бронхоальвеолярного смыва (БАС), получаемый с помощью БАЛ. Состав определяют путем вычитания процентного соотношения клеток: альвеолярных макрофагов (АМ), нейтрофильных лейкоцитов (Нл), лимфоцитов (ЛФ). Жизнеспособность клеток следует определять по их окраске 1% раствором трипановой сини. Кроме этого, следует оценивать адгезивные свойства и поглотительную способность АМ, а также их фосфатазу активность при постановке реакции на кислую фосфатазу (КФ). Помимо этого в БАЗ следует исследовать гуморальный звено местного иммунитета, а именно уровень Siga и лизоцима.
Как правило, количество клеток у больных с ранней стадией хронического бронхита в сочетании с туберкулезом легких снижена, тогда как их жизнеспособность повышена. В цитограмме БАЗ также наблюдается уменьшение числа АМ на фоне увеличения процента ЛФК. При этом необходимо отметить, что количество, жизнеспособность и соотношение клеток в БАЗ мало зависят от степени воспаления слизистой оболочки бронхов. Известно, что поглощающая способность АМ является одной из основных функций. Многими исследователями эта способность рассматривается как основная, и в некоторых работах считается единственным критерием оценки функционального состояния фагоцитирующих клеток. При ранней стадии хронического бронхита у больных туберкулезом легких этот показатель, а также и способность АМ к адгезии резко снижены на фоне нормальных значений активности КФ. Уровень Siga и лизоцима при сочетанной патологии резко снижен.
Кроме этого, каждому больному следует проводить при фибробронхоскопии рядом с БАЛ биопсию слизистой оболочки бронхов и морфологическое исследование полученного материала. В дальнейшем, с помощью светового микроскопа оценивать изменения мышечной ткани, соотношение мышечной и соединительной ткани, направленность волокон и их толщину.
С целью оценки состояния мышечного слоя полученный биопсийный материал необходимо окрашивать ПК-144, при этом мышечный слой принимает желтый цвет, соединительнотканный — красный.
Применение красителя ПК-144 (бариева соль бис — [1 — (4 — сульфофенил) -3 — карбоксипиризолон — 5] триметиноксантина, пикринова кислота, вода дистиллированная) позволяет более детально дифференцировать мышечный и соединительнотканный слои. Морфометрия мышечного слоя расширяет представления о характере и особенностях распространенности гипертрофии в стенке бронхиального дерева. Морфологические исследования слизистой оболочки бронхов дают возможность на гистологическом уровне судить о характере и распространенность процессов, происходящих в стенке бронхов, за счет чего и достигается точность диагностики.
Для хронического бронхита, а также туберкулеза в сочетании с хроническим бронхитом характерны наличие неравномерного утолщения мышц, изменения направления мышечных волокон, преобладание мышечной ткани над связующим. Осуществление морфометрии мышечного слоя с применением окуляр-микрометра позволило диагностировать выраженные признаки гипертрофии (толщина мышечного слоя более 0,05 мм).
Заключение
На основании научных исследований приведена методика диагностики ранней стадии хронического бронхита и скрытых нарушений бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких.
С целью ранней диагностики нарушений бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких на фоне нормальных значений показателей функции внешнего дыхания или легкой степени их снижения, необходимо дополнительно осуществлять кожаную скарификационную пробу на гистамин и при наличии выраженной положительной реакции (+++, ++++) , проводить провокационный ингаляционный тест с гистамином с постепенным повышением дозы (0,01, 0,1, 1 мг в 1 мл раствора) и при снижении крайней мере трех показателей ФВД через 24 часа на 10% и более относительно начальных — диагностируют скрытые нарушения бронхиальной проходимости.
Согласно методике на фоне отсутствия клинических симптомов хронического бронхита, или незначительной их выраженности, нормальных значений показателей функции внешнего дыхания, или легкой степени их снижения, а также отсутствия признаков эндобронхит, или I степени воспаления, при фибробронхоскопии следует осуществлять бронхоальвеолярный лаваж и биопсию слизистой оболочки бронхов с последующим цитологическим, иммунологическим и морфологическим исследованием. При наличии снижение количества клеток и резкое изменение цитограммы в БАЗ (уменьшение числа АМ и увеличение процента ЛФ) повышенной их жизнеспособности, снижение поглотительной и адгезивной способности на фоне нормальных значений показателей активности КФ, а также резком снижении уровня Siga, лизоцима и неравномерного утолщения мышц, изменения направления мышечных волокон, преобладание мышечной ткани над связующим, признаках гипертрофии (толщина мышечного слоя более 0,05 мм) — диагностируют раннюю стадию хронического бронхита у больных туберкулезом легких.
Следуя вышеизложенной методики, эффективность диагностики ранней стадии хронического бронхита и скрытых нарушений бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких повышается в 2,1 раза. Предложенная методика позволяет назначить адекватную терапию на начальных стадиях развития хронического бронхита у больных туберкулезом легких, и позволяет повысить эффективность лечения, предотвратить прогрессирование болезней.