Схема истории болезни ребенка | Медицинский сайт

Схема истории болезни ребенка


Схема истории болезни ребенкаИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЁНКА

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Возраст___________дата рождения______________

Поступил________________Выбыл______________________койко—дней_______

Адрес______________________________________________________________

Гр. крови_________________резус—фактор________________________________

Непереносимость антибиотиков___________________________________________

Посещает детское учреждение  (ясли, сад, школа)____________________________

Диагноз  (основной, сопутствующий, диагноз)_______________________________

при поступлении__________________

при направлении__________________

клинический______________________

 

Акушерский анамнез

 

Беременность (токсикоз, норм., заболевание, какая по счёту, чем закончились предыдущие беременности, в каком году)____________________________________

Роды: со стимуляцией, срочные, преждевременные. Масса______________________

Рост___________, окружность груди,_____________окружность головы__________.

Закричал_____________, родился в асфиксии_____________

Осложнения при родах_______________________. Приложен к груди через________

_________часов, дней. Сосал ___________, пуповина отпала на_________________день. Пупочная ранка___________________желтуха___________________________

Выписан на_________день. Весом____________________.

 

Развитие ребёнка и вскармливание на первом году жизни

 

голову

сидит

стоит

ходит

говорит

зубы

вскармливание

держит

 

 

 

 

 

естествен.

смешанное

искусств.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прикорм с_______мес. Чем__________________________________(меню на 1 день)

Расчёт питания всем курируемым больным по пищевым ингредиентам____________

Перенесённые заболевания, указать возраст, течение заболевания.

 

корь

ветр.

оспа

скарлатина

болезнь

Боткина

дифтерия

пневмония

ОРЗ

ангина

хр. очаги инфекции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аллергический анамнез: эксуд. диатез_______________нейродермит______________ бронхиальная астма_______________крапивница_______________реакция на вакцинацию лекарства когда_______________, тубпробы (р. Пирке, Манту)

_______________. Профилактические прививки_______________. Вакцинальный рубец после БЦЖ _______________.

Переливание крови, плазмы и др._____________________

Применение вит. Д с проф. целью и лечебной целью (детям до 1 года)

 

Анамнез жизни

 

Наследственность.

 

 

Ф. И. О

возраст

национальность

место

работы

состояние

здоровья

прочие данные

мать

отец

родствен.

Жилищно-бытовые условия________________режим_______________питание_____

Начало и течение заболевания_________________________________________

Жалобы при поступлении_________________________________________________

1. Состояние при поступлении (из истории)_________________________ __

2. Состояние на день курации__________________________________________

 

Общее состояние (тяжелое, удовлет., ср. тяжести)_____________________________

Положение____________вес_________рост________окружность головы_________.

Окружность груди_________________живота_____________.

Кожа (бледно-розовая, бледная, желтушная, влажная, сухая, эластичная

чистая, сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментные пятна, ангиомы, полосы

растяжения, цианотичная_________________________________________________

Слизистые____________подкожно-жировой слой______________(умеренно,

слабо, избыточно, равномерно, преимущественно на)

Оценка физического развития по оценочным «групповым» стандартам

Башкирии__________________________________________________________

Тургор тканей. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, задне-передне-шейные, подчелюстные, тонзилярные надключичные, кубитальные, паховые и др.). Их характеристика, размер, консистенция, болезненность, спаянность, подвижность.

Мышечная система развита симметрично, несимметрично, атрофия, тонус,

сила_______________________________________________________________

Костная система развита правильно, искривления, узоры, лобные, теменные,

затылочные бугры; таррисова борозда, краниотабес, четки______________________

Большой родничок (закрыт, не закрыт), швы__________________________________

Суставы: конфигурация, подвижность, болезненность активных и пассивных

движений.

 

Система дыхания

 

Число дыхания в минуту, тип, темп, носовое дыхание, одышка, инспираторная

или экспираторная, смешанная. Форма грудной клетки (коническая,бочкообразная, обе половины равномерно участвуют в дыхании, голосовое дрожание

проводится или нет. Функциональные пробы с 5-6 лет.

Штанге, Тенче, Сообразе ____________________.Перкуторно: легочный звук,

тимпанит, укорочен, с коробочным оттенком.

 

Границы легких

 

 

ср. ключ.

подмышечные

лопаточная

околопозвоноч.

верхушки

поля

 

 

пер.

сред.

задн.

 

 

спер

сзад

Кренига

справа: слева

Подвижность легочных _______________см.

Аускультация: дыхание жесткое, везикулярное,пуэрильное, бронхиальное,

переходное, ослабленное,амфорическое______________________________________

Хрипы сухие, свистящие, влажные, крепитация________________________________

Шум трения плевры ______________________ бронхофония ___________________

 

Система кровообращения

 

Сердечная область (горб, видимая пульсация)

Верхушечный сердечный толчок (локализация, ширина, высота, сила),

«кошачье мурканье», систолическое дрожание, диастолическое дрожание.

Граница относительной сердечной тупости: левая ________ правая _______________

верхняя ____________ , поперечная ширина сосудистого пучка _________________

Тоны ясные, ослабленные, приглушенны.

Первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, нечистый) _____________ .

Второй тон (акцентрированный, расщепленный, раздвоенный) _______________ .

Третий тон ___________________

Дыхательная аритмия. Эмбриокардия. Экстросистолия.

Шумы: систолический, диастолический, пресистолический, мезо- и протодиалистический. Характер шума. Зона его проведения, изменения при перемене

положения.

Распространение _______________________.

Шум трения перикарда ________________________.

Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей в надчревной области.

Пульс на лучевой артерии: частота, дыхат. пульсовой коэфф.

Ритмичность. Величина пульса (средний, большой, малый) нитевидный.

 

Аускультация сосудов: артерий сонных, бедренных, плечевых, шейных вен.

АД. Проба Шалкова с 5-6 лет

 

Система пищеварения

 

Аппетит ______________ .

Диспептические явления (изжога,отрыжка, тошнота, рвота, понос и др).

Слизистые рта (влажная, сухая, блестящая, тусклая, чистая, розовая, ярко-красная и др._________________________________________

Язык ________________ . Зубы (молочные, постоянные).

Формула 87654321 12345678

87654321                12345678

Живот _________________ , миндалины ___________________________________

Живот: окружность ________________ , конфигурация _______________________

Видимая перистальтика. Участие брюшной стенки в акте дыхания

Пальпация живота (мягкий, напряженный, безболезненный, кожная гиперстезия и др.). _______________________________________________

Симптомы раздражения брюшины. Пальпация по Образцову ___________________

Печень: верхняя граница по правой окологрудинной ___________________,

средне-ключичной ________________линиям.

Размеры по Курлову _______________________

Нижний край печени острый, закругленный, мягкий, уплотненный, плотный,

болезненный. Поверхность гладкая, шероховатая, бугристая. Симптомы

Ортнера, Кара, Боаса  _________________ . Болезненность пузырной точки.

Селезенка на линии  ________________ , между ребрами длинный _________ см.

Край мягкий, плотный, хрящеватый, болезненный ___________________ .

Поверхность ______________________________ .

Стул ________________ . Анус _______________ .

 

Мочеполовая система

 

Выпячивание над лобком, в области почек, болезненность при покалачивании

над лобком. Симптом Пастернацкого. Пальпация над лобком, в подчревной

области. Пальпация почек: глубокая, скользящая, бимануальная, в положении

на спине, на боку, в вертикальном положении. Увеличение, смещение, подвижность почек. Их консистенция, поверхность, болезненность.

Мочеиспускание _________________ , болезненное, безболезненное, частое, редкое.

Боли по ходу мочеточников. Цвет мочи, прозрачность __________________ .

Характеристика вторичных половых признаков для старших детей. Для девочек

характеристика А-Р-Ма-Ме, для мальчиков А-Р-F-L-U. Половые органы: слизистая, цвет, выделения.

Нервная система

 

Все 12 пар Ч.М.Н.

Поведение ребенка, настроение, раздражительность, возбуждение, безразличие,

вялость, рассеянность, замкнутость, общительность, сонливость, бессонница.

Состояние Ч.М.Н. Чувствительность:

а) поверхностная (болевая, температурная, тактильная)

б) глубокое сознательное, мышечно-суставное чувство

Дермотрафизм _________________ . Сухожильные рефлексы ___________________

Менингиальные симптомы.

Данные лабораторных исследований, обычные биохимические.

Инструментальные и специальные методы исследования.

Заключение по анамнезам и возрастная норма.

 

Заключение о патологии той или иной системы

Подпись (разборчиво)

Оценить статью

Оставить комментарий