Схема написания истории болезни по гинекологии
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
ВОЗРАСТ
ПРОФЕССИЯ
ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной
сопутствующий
осложнения
операция
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Физическое и умственное развитие, характер труда, производственные вредности, наследственность, аллергологический анамнез, перенесенные общие и гинекологические заболевания, материально-бытовые условия, вредные привычки.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: время появления первой менструации, через какое время установились (если установились не сразу, то какой тип и характер имели), тип менструации: поскольку дней длятся, через какое время наступают, характер менструаций, количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные), безболезненные или болезненные (перед менструацией, в первые дни, в конце менструаций), характер болей (схваткообразные, ноющие, постоянные и др.), изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов, перенесенных заболеваний, в чем выразились изменения. Дата последней нормальной менструации.
ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ: начало половой жизни, совпало ли с замужеством, живет регулярно или имеет случайные половые связи, боли при сношении, кровянистые выделения при сношениях, имеет ли половое влечение и чувство удовлетворения. Предохранение от беременности. Состояние здоровья мужа.
ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ: через какое время наступила беременность после начала половой жизни. Сколько было беременностей (перечислить в хронологическом порядке) как каждая из них протекала, чем заканчивалась.
В отношении родов — нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, вес ребенка при рождении, жив ли и как развивается. В отношении абортов — самопроизвольные или искусственные, при каком сроке, было ли выскабливание стенок полости матки, осложнения при производстве аборта, течение послеабортного периода.
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ: когда появились выделения из влагалища, количеством (обильные, умеренные, скудные) постоянные или периодические (связана ли периодичность с менструациями), цвет (белые, желтые, кровянистые, и др.), запах (без запаха, с резким запахом) раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые).
ФУНКЦИЯ СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ:
мочеиспускание
дефекация
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
ОСМОТР: вид больной, поза, сознание, рост, вес; цвет кожных покровов, варикозное расширение вен, отеки, состояние щитовидной железы, т. д.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ: форма, консистенция, болезненность желез, выраженный или втянутый сосок, характер секрета (молозиво, молоко, сукровичная жидкость).
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ЖИВОТ:
форма, перкуссия, пальпация и т. д.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС
ОСМОТР: тип оволосения, состояние больших и малых половых губ, клитора, параутретральных ходов, бортолиниевых желез, промежности, ануса.
ОСМОТР С ПОМОЩЬЮ ЗЕРКАЛ: состояние влагалища (складчатость, цвет слизистой), и влагалищной части шейки матки, наружного зева, характер выделений из канала, отделяемое влагалища.
МАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: вход во влагалище, мышцы тазового дна, стенки влагалища, своды, глубина, подвижность слизистой, консистенция шейки матки, ее форма, наружный зев (закрыт, пропускает кончик пальца, палец).
БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: матка, ее положение, размеры, форма, консистенция, подвижность, болезненность, изменения со стороны придатков, их величина и форма, болезненность, состояние параметральной клетчатки. Характер выделений после исследования.
По показаниям: ректальное, ректовагинально-брюшностеночное исследование.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ с их оценкой.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Вообще по данному заболеванию, и по заболеванию у курируемой больной.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
основной
сопутствующий
осложнения
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ ДАННОЙ БОЛЬНОЙ
Если планируется операция, то показания к операции, обоснование объема операции, название операции и подготовка к ней. Вид обезболивания.
Описание операции.
Описание удаленного макропрепарата.
Заключение пат гистолога.
Послеоперационный диагноз.
ДНЕВНИК
вид больной, положение, состояние, дыхание, сознание, пульс, артериальное давление, язык, живот и т. д., физиологические отправления.
ПРОГНОЗ
В отношении жизни, трудоспособности специфических функций.
ЭПИКРИЗ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ПОДПИСЬ КУРАТОРА