Схема по написанию истории болезни по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Схема по написанию истории болезни по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии1.   Паспортная часть (заполняется с титульного листа истории болезни).

2.   Дата и время осмотра

3.   Жалобы на момент поступлении больного (должны быть конкретными — на боль, наличие раны, нарушение функции движения, опоры)

4.   История заболевания.
Указывается место, дата, лень, час, минуты, обстоятельства возникновения травмы. Восстанавливается цепь причинно-следственных явлений, приведших к травме. Указывается вид травмы согласно классификации (производственные, непроизводственные, в пути на работу, с работы, бытовая, уличная, спортивная и т.д.). Описывается медицинская помощь на этапах эвакуации до госпитальной базы начиная с места происшествия, транспортировка пострадавшего, иммобилизация.

История жизни.
Указывается только то, что может оказать влияние на ход реабилитации пострадавшего или других больных стационара. Перечислить перенесенные заболевания, операции, травмы Обязательно отразить, болел или нет гепатитом (желтухой), дизентерией, сальмонеллезом, тифом, венерическими заболеваниями, туберкулезом. ВИЧ, онкозаболеваниями). Имели место или нет аллергические реакции, если имели, то на что. Переносит или нет йод, лекарственные средства (антибиотики, новокаин, анальгин, аспирин и т.д.). Знает или нет свою группу крови, резус принадлежность, были ли в прошлом гемотрансфузии, реакция на них. Указать вредные привычки. Анестезиологический анамнез.

5.   Настоящее состояние больного.

Описывается на момент поступления  по системам. Обязательна следующая

информация: частота дыхательных движений (ЧДД), аускультация и перкуссия

лёгких, пульс и его свойства на периферических артериях и АД на обеих руках,

характеристика капиллярного кровообращения, перкуссия живота, аускультация    перистальтических шумов, характеристика мочеиспускания, выведение мочи катетером. При травме живота, газа, промежности обязательно исследование per rectum, per vagina.

6.   Местный статус.
Описывается подробно на 2-3 страницах с использованием методики обследования     ортопедотравматологического больного. У пациентов с повреждением позвоночника, черепно-мозговой травмой политравмой дополнительно подробно описывается неврологический статус по схеме, приведенной во вкладыше истории болезни на больного с политравмой.

7.   Предварительный диагноз.
Носит общий характер, без детализации, так как ставится без дополнительных методов обследования, и в том числе рентгенологического. Обосновать.

8.   Дополнительные методы обследования.
Результаты анализов. Схематически зарисовываются рентгенограммы. Обязательно с датой выполнения обследования.

9.    Обоснование клинического диагноза.

10.  Клинический диагноз.
Должен быть полным, развернутым, соответствовать принятым классификациям.

11.  Лечение.

Описываются методы лечения данной патологии (консервативное, оперативное). Лечение данного больного — способ лечения, описание и схема операции, репозиции, скелетного вытяжения.

12.  Дневник наблюдения.
Делаются 2-3 записи с подробной информацией о больном, его общем и местном состоянии, с назначениями, рецептами.

13.  Прогноз.
Пишется в отношении жизни, выздоровления, указываются ориентировочные сроки восстановления функции, перечисляются рекомендации по реабилитации в амбулаторных условиях (ЛФК, физиолечение …).

14.  Оказание   медицинской   помощи   раненым   на   этапах   медицинской
эвакуации поле боя, БМП, МПП, ОМБ, госпитале. Описывается конкретная медицинская помощь данному раненому.

15.  Оказание медицинской помощи раненым в мирное время.
-Место происшествия, бригада СМИ в городе, больница скорой помощи,
-Место происшествия в сельской местности, ФАЛ. ЦРБ, областная больница.

16.  Эпикриз.
На 1,5-2 страницах вписывается информация, касающаяся больного с момента происшествия и до выписки. Описываются основные этапы лечения. Рекомендации по реабилитации. Определяется место реабилитации, срок явки на прием. Делается запись о выдаче листа нетрудоспособности, ученической справки.

17.  Список используемой литературы.
Пишется по форме ФИО автора, название монографии, учебного пособия, журнальной статьи, статьи сборника, название журнала, сборника. (№ журнала, год издания, страницы от и до).

18.  Дата курации.

19.  Подпись автора.

 

История болезни пишется аккуратным разборчивым подчерком на одной стороне листа с полями.

Оценить статью
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...

Оставить комментарий