Не всегда неблагоприятный исход диагностики или лечения является результатом врачебного вмешательства (или невмешательства). Для вывода о виновности или невиновности медицинского работника в каждом конкретном случае необходимо установить причинно-следственные связи действия или бездействия с последствиями, касающимися здоровья и жизни человека.
Естественно, что представители следствия и суда далеко не всегда могут установить правильность и своевременность диагноза, правильность выбора и осуществления метода лечения, наличие прямой причинной связи между действиями или бездействием медицинского работника и наступившими вредными последствиями для больного. Для решения этих и других, интересующих следствие и суд вопросов, назначается судебно-медицинская экспертиза. Учитывая сложность и ответственность этих экспертиз, "Инструкция о проведении судебно-медицинской экспертизы" предусматривает, что экспертизы должны проводиться в Москве, Санкт-Петербурге, республиканских, областных и краевых центрах, обязательно комиссиями из нескольких судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов, имеющих ученые степени и звания или большой стаж и опыт работы. Особенность проведения такого рода экспертиз заключается в том, что для экспертного исследования представляются, как правило, материалы следственных и судебных дел, составной частью которых являются подлинники медицинских документов (карты амбулаторного и стационарного больного, операционные журналы, листки временной нетрудоспособности, рентгенограммы, электрокардиограммы и др.), протоколы патологоанатомических или акты судебно-медицинских исследований трупов, протоколы допросов медицинских работников и других свидетелей, тексты официальных инструкций и наставлений, которыми должны были руководствоваться медицинские работники при проведении лечебно-диагностических мероприятий.
На разрешение экспертных комиссий ставится много вопросов. Типичными являются следующие:
1. Своевременность и правильность диагностики повреждений или заболеваний.
2. Своевременность, правильность, полнота оказания медицинской помощи пострадавшему или больному.
3. Если производилось хирургическое вмешательство: были ли показания (абсолютные или относительные) для операции; своевременность ее, правильность технического выполнения операции, послеоперационного ведения больного.
4. Какие дефекты имели место в диагностике и лечении травмы или заболевания, кем конкретно они были допущены, их причины, роль и причинно-следственная связь с наступившими вредными для больного последствиями.
Кроме перечисленных, на разрешение экспертной комиссии могут быть поставлены и другие вопросы, вытекающие из особенностей конкретного случая.
В заключении экспертной комиссии должны быть даны научно обоснованные и мотивированные ответы на все поставленные перед ней вопросы. Если ответ на какой-либо вопрос не может быть дан, необходимо указать, по какой причине. Если все эксперты приходят к единому мнению, то они подписывают заключение; если же мнения экспертов расходятся, то не согласные с большинством эксперты пишут свое мнение.
Решение вопросов об умысле или неосторожности, вине или невиновности медработников не входит в компетенцию экспертов, их решает суд.
Неблагоприятные для больного исходы могут быть обусловлены тяжестью самого заболевания или травмы (что и бывает в подавляющем большинстве случаев), а также в результате неблагоприятного стечения обстоятельств и иногда так называемой врачебной ошибки.
Под случаем (несчастным случаем) в медицинской практике следует понимать неблагоприятный исход медицинского вмешательства, явившийся результатом неблагоприятного стечения обстоятельств, которые невозможно било предвидеть и предупредить при добросовестном отношении медицинского работника к своим обязанностям. Примерами могут служить смерть или тяжелое состояние больного в результате непереносимости лекарственного вещества при первом его введении; так называемая наркозная смерть от острого стеноза гортани или рефлекторной остановки сердца от неустановленных причин. Оценка таких случаев затруднительна не только для клиницистов, но и для морфологов, патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.
Иногда неправильные диагностические и лечебные мероприятия не носят неправомерного характера, а являются следствием врачебной ошибки. В юридической литературе такого понятия нет. Под врачебной ошибкой в медицине понимают добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности (небрежности, самонадеянности) или медицинского невежества.
Различают ошибки диагностические, ошибки в назначении и осуществлении лечения (лечебно-тактические и лечебно-технические), ошибки в организации медицинской помощи. Причины возникновения врачебных ошибок могут быть объективными, т.е. не зависящими от врача, и субъективными. К объективным можно отнести недостаточное совершенство медицинских знаний о происхождении и диагностике ряда заболеваний, отсутствие необходимого времени для обследования больного, его бессознательное состояние, нетипичное течение заболевания, наличие у больного нескольких заболеваний одновременно, что искажает типичную клиническую картину при них. Субъективные причины возникновения врачебных ошибок кроются в недостатке опыта, особенно у молодых врачей.
В ряде случаев врачебных ошибок, повлекших за собой серьезные последствия, возникают жалобы на неправильную или запоздалую диагностику и лечение больного, что является основанием для возбуждения уголовного дела. Это происходит потому, что нередко очень сложно дифференцировать врачебную ошибку от правонарушения. Значительная роль в такой дифференциации принадлежит судебно-медицинской экспертизе.
Окончательное решение о том, имело ли место в данном конкретном случае правонарушение, принадлежит компетентным следственным органам.
За врачебную ошибку, когда установлено, что врач добросовестно исполнял свои обязанности, а причинами его добросовестного заблуждения были перечисленные объективные или субъективные обстоятельства, врач не несет уголовной или дисциплинарной ответственности. Случаи врачебных ошибок подвергаются детальному разбору на клинико-анатомических конференциях, в ходе которых устанавливаются их причины и конкретные условия, в которых они возникали, и разрабатываются меры профилактики в дальнейшем.