Ситуационная задача по акушерству 10
Первородящая 28 лет, (в анамнезе Б-3, А-2) 39-40 недель поступила в родильное отделение через 8 часов после начала регулярной родовой деятельности и через 1 час после излития околоплодных вод. Размеры таза 26-29-31-19,5 см. Окружность живота на уровне пупка — 90 см, высота стояния дна матки — 32 см над лоном. Схватки через 3,5-4 мин., по 45-50 сек. Положение плода продольное, предлежит головка — прижата ко входу в малый таз, между головкой и спинкой определяется угол. Сердцебиение плода ясное, прослушивается со стороны мелких частей плода. По КТГ: БЧСС — 140 в мин, стрессовый тест отрицательный.
Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 6 см, края средней толщины, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Определяются надбровные дуги, нос, рот, подбородок, который расположен у симфиза справа. Диагональная коньюгата- 12 см. Экзостозов нет.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Диагноз
- Тактика врача
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
Беременность III 39-40 недель. Продольное положение плода, лицевое предлежание, I позиция, задний вид. Простой плоский таз. I степень сужения I период родов.
Учитывая данные наружного акушерского обследования (наличие угла между предлежащей головкой и спинкой плода, выслушивание сердцебиения со стороны мелких частей), а также данные влагалищного исследования диагностировано лицевое предлежащие. По расположению подбородка (у симфиза справа) определили первую позицию и задний вид. Уменьшение размера наружной коньюгаты (19,5 см), при нормальных поперечных размерах таза (26-29-31 см), позволило выявить простой плоский таз. Степень сужения таза определили, вычисляя размер истинной коньюгаты, исходя из данных диагональной коньюгаты (12-1,5=10,5 см). Предполагаемая масса плода рассчитана по формуле Жордания (ОЖхВДМ, 90×32=2880 гр). Состояние плода удовлетворительное (отрицательный стрессовый тест по КТГ).
Таким образом, учитывая незначительную степень сужения таза, предполагаемый вес плода, хорошую родовую деятельность, задний вид лицевого предлежания, удовлетворительное состояние плода, возможно родоразрешение через естественные родовые пути. В случае возникновения признаков клинически узкого таза, показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Ситуационная задача по акушерству 11
Беременная М., 27 лет поступила в отделение патологии беременности по направлению врача женской консультации. Жалоб на момент поступления не предъявляет. У беременной имеет место третья резус-отрицательная группа крови.
Данные анамнеза: из перенесённых заболеваний отмечает корь, редкие ОРВИ. В возрасте 11 лет двухсторонняя пневмония. Менструации с 14 лет, через 28 дней, по 4 дня, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Первая беременность наступила через 2 года после начала половой жизни и закончилась искусственным абортом при сроке беременности 10 недель в возрасте 23 лет. У мужа резус-положительная принадлежность крови. Данная беременность вторая. На диспансерном учёте состоит со срока беременности 8 недель. Посещает ж/к регулярно. Срок гестации по менструальному анамнезу на момент поступления 35-36 недель. С 20 недель гестации ведётся в женской консультации как беременная с резус-отрицательной принадлежностью крови. С 31 недели в крови определяется титр антител к резус-фактору (31 нед. — 1:2, 33 нед. — 1:16, 35 нед. — 1:32). В стационар на дополнительное обследование направляется впервые. УЗИ плода выполнялось только в сроке гестации 22 недели.
Объективно: при обследовании матка соответствует сроку гестации, не тонизируется при осмотре. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Размеры таза 24-28-30-19. Сердцебиение плода ясное — 140 в минуту. По данным КТГ имеет место удовлетворительное состояние плода. При проведении влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 1 см., цервикальный канал проходим для пальца исследующего за внутренний зев, валик внутреннего зева отсутствует. Плодный пузырь цел. Мыс не достигается. Экзостозов нет.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Диагноз.
- Какие ошибки, если они имели место, были допущены при ведении данной беременной в женской консультации.
- Какие данные из условий задачи указывают на заболевание плода.
- С какой целью выполняется определение оптической плотности околоплодных вод.
- Тактика ведения и родоразрешения данной беременной.
Данные дополнительных методов исследования к ситуационной задаче по акушерству
кровь на титр антител к резус-фактору 1:32 — 1:64;
УЗИ плода: плод один соответствует 36 неделям беременности без аномалий развития. СБ (+). ДВ (+). ПВП-2.700 гр. Плацента по передней стенки матки, второй степени зрелости, толщиной 48 мм, отёчна. Имеет место увеличение размеров печени плода (63 мм.). Количество околоплодных вод по верхней границы нормы (ИАЖ=220). Асцита нет. Лёгкие плода "зрелой" эхоструктуры;
Исследование оптической плотности околоплодных вод. При проведении амниоцентеза под контролем УЗИ, получены иктеричные околоплодные воды. Дельта ОП околоплодных вод на длинне волны 450 нм. составила 0,2, что соответствует верхней границе второй зоны на диаграмме Лили;
Данные клинического анализа крови и общего анализа мочи, обследование терапевта и данные ЭКГ без особенностей.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
1. Беременность — 35-36 нед. Вторая. Предстоящие первые роды в головном предлежании. Изосенсибилизация к Rh-фактору (Гемолитическая болезнь плода). ОАГА.
2. Беременная слишком поздно была госпитализирована в отделение, несмотря на наличие в анализах нарастающего титра антител к Rh-фактору, Не выполнено УЗИ плода в третьем триместре.
3.
- динамика и абсолютные значения титра антител в крови беременной;
- данные УЗИ (толщина и отёчность плаценты, увеличение печени и количества околоплодных вод);
- данные исследования ОП околоплодных вод.
4. Установлено, что наиболее точное содержание в околоплодных водах билирубина и соответственно тяжесть гемолитического процесса у плода отражает оптическая плотность околоплодных вод, определённая при прохождении света с длиной волны 450 нм. (дельта ОП 450). На диаграмме Лили, предложенной автором в 1961 году, выделяют три зоны соответственно трём степеням тяжести гемолитического процесса. Тяжёлая гемолитическая болезнь соответствует зоне номер 3. Лёгкая гемолитическая болезнь соответствует зоне 1.
5. Учитывая срок гестации, наличие нарастающего титра антител к Rh-фактору, данные УЗИ плода (наличие признаков ГБ), данные исследования ОП околоплодных вод (2 зона по диаграмме Лили) беременную необходимо родоразрешать. Учитывая наличие зрелых родовых путей, целесообразней всего родоразрешать данную беременную через естественные родовые пути путём родовозбуждения.
Ситуационная задача по акушерству 12
Родильница К. поступила в ОПБ по направлению врача женской консультации. Жалоб на момент осмотра не представляет. У роженицы Rh-отрицательная принадлежность крови. Срок беременности по менструальному анамнезу 37-38 недель.
Данные анамнеза: Менструации с 14 лет, через 28 дней, по 5 дн., безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, Данная беременность третья. Предыдущие две беременности закончились искусственными абортами в сроках 7-8 недель, без осложнений. Профилактика изосенсибилизации к Rh-фактору после производства данных абортов не проводилась. Замужем. У мужа Rh-положительная принадлежность крови. По поводу данной беременности состоит на диспансерном учёте с 9 недель беременности. С 20 недель обследуется в женской консультации на наличие титра антител к RH-фактору. Только в сроке гестации 37 недель отмечено наличие титра 1:4, после чего сразу направлена врачом женской консультации в ОПБ для дополнительного обледования.
Объективно: Матка при осмотре в нормальном тонусе, соответствует доношенной беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, неплотно прижата ко входу в малый таз. Размеры таза нормальные. Состояние плода по данным KТГ удовлетворительное. При проведении влагалищного исследования ЗШМ: 5-6 баллов (незрелые родовые пути).
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Диагноз.
- Какой тактики ведения беременной надо придерживаться в сложившейся ситуации.
- Когда и чем проводится профилактика изосенсибилизации к Rh-фактору.
- Rh-фактор — это доминантнай или рецессивный признак? Какие дети могут родиться у резус — отрицательной матери и резус — положительного отца?
Дополнительных методов исследования к ситуационной задаче по акушерству
Анализ крови: НЬ-114 г/л, эритроцитьь3.69*1012, лейкоциты — 9,5Х10 9, СОЭ-24 мм/ч;
Анализ мочи в пределах нормы;
Окулист: миопия 1ст.;
Анализ крови на титр антител — 1:4;
УЗИ плода: плод один в головном предлежании соответствует доношенной беременности, без аномалий развития. СБ (+). ДВ (+). ПВП — 3.100 гр. Плацента по задней стенке матки — 2 ст. зрелости. Количество вод в норме. Печень плода не увеличена. Асцита нет.
Исследование оптической плотности околоплодных вод не выполнялось.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
- Беременность — 37 — 38 недель, третья. Предстоящие первые роды в головном предлежании. Изосенсибилизация к Rh-фактору. ОАГА. Миопия 1 ст.
- Учитывая отсутствие критического уровня титра антител (для каждой лаборатории он разный, как правило более 1:8) и отсутствие признаков ГБ плода по данным УЗИ плода (утолщение плаценты, увеличение печени многоводие, асцит и т.д.), которые указывают на необходимость родоразрешения, в данной ситуации следует избрать выжидательную тактику с проведением динамического наблюдения за указанными параметрами. Более точно время родоразрешения можно выбрать на основании оценки оптической плотности околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза.
- Профилактика изосенсибилизации к Rh-фактору проводится путём внутримышечного введения анти (D) иммуноглобулином в первые 72 часа после родоразрешения, производства аборта или в сроке гестации более 28 недель при отсутствии титра антитал к Rh-фактору. При отсрочке эффективность профилактики снижается. Обычно назначается стандартная доза препарата (0,3 мг), достаточная для нейтрализации 15 мл. крови плода. При риске выраженной фето-материнской трансфузии доза препарата рассчитывается в зависимости от результатов подсчёта эритроцитов плода в мазке крови матери, окрашенном по Клейхауэр-Бетке. В данном случае профилактика не показана.
- Rh-фактор — доминантный признак при наследовании, поэтому при указанном условии могут родится до 50% плодов с резус-отрицательной принадлежностью крови если отец гетерозиготен по данному признаку, и J 00 % Rh (+) плодов при его гомозиготности.
Ситуационная задача по акушерству 13
Беременная P., 30 лет, поступила в родильное отделение по направлению врача женской консультации. Данная беременность пятая по счёту, Срок беременности по менструальному ананезу 30 недель Предыдущие беременности: 2 аборта, 2 родов. Последние роды закончились индуцированными, преждевременными родами в сроке гестации 34 недели по поводу тяжёлой гемолитической болезни плода. Ребёнок жив, после родов ему дважды выполнялось заменное переливание крови. Данная беременностьнежеланная. На учёте по поводу данной беременности не состояла. При объективном обследовании обращает на себя внимание размер беременной матки, соответствующий доношенной беременности (ОЖ-100, ВСДМ-36).
Положение плода в матке неустойчивое, головка определяется по левому её матки. СБ (+) плода приглушено, 120 в 1 мин. Родовые пути при проведении влагалищного исследования зрелые.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Диагноз.
- Тактика родоразрешения.
- Можно ли было избежать сложившейся ситуации?
Дополнительные методы исследования к ситуационной задаче по акушерству
Анализ крови на титр антител к Rh-фактору — 1:512;
Данные КТГ: базальный ритм 100 — ПО уд. в минуту, монотонность сердечного ритма, отсутствие мгновенных осцилляции, нестрессовый тест нереактивный.
УЗИ плода: плод соответствует БПР-86мм., ОЖ-300 мм., имеет место выраженный асцит и гидроторакс у плода, двойной контур головки и отёчность подкожно-жировой клетчатки. Количество вод резко повышени ИАЖ (300мм.). Плацента по передней стенке матки, толщиной 45 мм., отёчна.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
- Беременность — 30 недель. 5-я. Предстоящие третьи роды Неустойчивое положение плода. Гемолитическая болезнь плода, отёчная форма. ОАГА.
- Показано родоразрешение. Тактика родоразрещения должна быть консервативной несмотря на данные, указывающие на угрозу его гибели, т.к. ребёнок в таких ситуациях нежизнеспособен.
- Если бы женщина обратилась в женскую консультацию по поводу данной беременности в I триместре, то имелись показания к её прерыванию по данным акушерского анамнеза. При её обращении к врачу во втором триместре после соответствующего обследования можно бы было своевременно поставить показания к прерыванию беременности по медицинским показаниям и избежать сложившейся ситуации.
Ситуационная задача по акушерству 14
Больная А-ва, 44 лет.
Жалобы на задержку менструаций на 5 недель, периодические ноющие боли внизу живота, тошноту.
Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 3-4 дня, умеренные, б/б.
В последний год менструальный цикл неустойчивый, через 28-60 дней, по 3 -10 дней, последняя менструация 9 недель назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Всего было 6 беременностей, 2 из которых закончились родами, 4 -искусственными абортами. Последний аборт 5 лет назад, осложнившийся двусторонним аднекситом.
От беременности предохраняется с помощью презерватива. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Симптом зрачка отрицательный. Выделения беловатые, незначительные.
Бимануально: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, мягковато; на пальпацию реагирует сокращением. Область перешейка размягчена. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. Параметральная клетчатка мягкая.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Предварительный диагноз.
- Дополнительное обследование.
- Тактика ведения больной.
- Рекомендуемый метод контрацепции.
Дополнительные методы исследования к ситуационной задаче по акушерству
УЗИ OMT: матка увеличена до 8-9 недель беременности. В полости матки
плодное яйцо с эмбрионом, соответствующим 8-9 нед беременнсти Сердцебиение (+), двшсение(+).
Хорион без участков отслойки. Шейка матки 35 мм, цервикальный канал, закрыт.
Заключение: беременность 8-9 нелелк
Мазки на флору: в мазках из уретры, влагалища и цервикального канала Гр(+) и Гр(-) кокко-бациллярная флора, гонокок Нейсеера и влагалищная трихомонада не обнаружены. Лейкоциты 2-8 в поле зрения.
Анализ крови на реакцию Вассермана — отр.(-), на ВИЧ — отр.(-), на австралийский антиген —отр.(-).Д
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
- Беременность 8-9 недель.
- Для уточнения диагноза необходимо провести УЗИ органов малого таза. При решении вопроса о прерывании беременности — мазки из уретры влагалища и цервикального канала на флору; кровь из вены на реакцию Вассермана, ВИЧ и австралийский антиген. При желании сохранить беременность — поставить на диспансерный учет, проведя соответствующее обследование.
- Тактика ведения данной пациентки зависит от ее желания. Если она планирует сохранить данную беременность, то она должна быть взята на диспансерный учет. При этом проводится соответствующее обследование. Если же она планирует прерывание беременности, то это можно сделать до 12 недель хирургическим или медикаментозным путем.
- В качестве метода контрацепции можно рекомендовать: КОК или ВМС, возможны также чистые гестагены или операция стерилизации.
Ситуационная задача по акушерству 15
Больная В., 25 лет. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе в срок предполагаемой менструации. Выделения крови из влагалища нет.
Из анамнеза: месяц назад перенесла операцию выскаблиавния полости матки в связи с нежеланной беременностью в сроке 10-11 недель. Операция осложнилась кровотечением, которое было остановлено после дополнительного выскабливания полости матки и введения сокращающих средств. Послеоперационный период без осложнений. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярно через 25-26 дней по 3-4 дня. Половая жизнь с 17 лет, в браке.
Всего было 7 беременностей. Первая закончилась срочными родами, 4 — искусственными абортами в раннем сроке, 1 беременность внематочная, закончивщаяся лапароскопической тубэктомией. От беременности предохраняется с помощью презерватива. Планирует рожать через 2-3 года. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски, пульс 82 в 1 мин., АД — 130/80 мм рт.ст. Живот симметричен не вздут, умеренно болезненный над лоном. В зеркалах. Слизистые влагалища и шейки матки розовые. Шейка матки цилиндри-ческой формы. Наружный зев закрыт. Выделения беловатые слизистые. Бимануально. Движения за шейку матки и пальпация заднего свода безболезненны. Тело матки увеличено до 5 недель беременности, чувствительно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Параметральная клетчатка мягкая.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Предполагаемый диагноз.
- Дополнительные методы исследования.
- Дифференциальный диагноз.
- Тактика врача.
- Рекомендации по контрацепции.
Дополнительные методы исследования к ситуационной задаче по акушерству
УЗИ органов малого таза. Матка увеличена до 5 недель с четкими ровными контурами, миометрий однороден. В полости матки — небольшое колическтво жидкости. Эндометрий — 6 мм. Яичники: левый27х35, правый 28х36 с желтым телом. Свободной жидкости в малом тазу нет.
Анализ крови на ХГЧ — 5 мМЕ/лДополнительное исследование 56
Анализ крови на ХГЧ — 1800 мМЕ/л
УЗИ органов малого таза. Матка увеличена до 5-6 недель беременности, в правильном положении, структура однородна, контуры четкие. Правый яичник 35×40 обычной эхоструктуры, левый 30×41 с желтым телом. Левая труба расширена, в трубе плодное яйцо — с/б (+), движение (+). За маткой около 100 мл жидкости.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
- Облитерация цервикального канала.
- Дополнительное исследование: УЗИ органов малого таза, тест на беременность, анализ крови на ХГЧ.
- Данное состояние необходимо дифференцировать с беременностью маточной (угрожающий аборт) и внематочной (трубный аборт).
- После подтверждения данного диагноза необходимо произвести зондирование цервикального канала.
- Учитывая отягощенный гинекологический анамнез, больной необходимо порекомендовать методы контрацепции. В данной ситуации оптимальным будет назначение КОК.
Ситуационная задача по акушерству 16
Больная И., 19 лет. Доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижний отделах живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей.
Считает себя беременной. Задержка менструации та месяц. Беспокоит тошнота, рвота по утрам. Беременность желанная. На учете в женской консультации еще не состоит. Боли в животе появились накануне, они непостоянные, но постепенно усиливаются. Сегодня присоединились мажущие выделения. Очень обеспокоена своим состоянием. Из анамнеза. Менструации с 13 лет, установились через полгода, через 25-32 дня. по 5-7 дней. Половая жизнь с 16 лет — случайные половые связи. Первая беременность в 16 лет закончилась прерыванием путем выскабливания полости матки в раннем сроке, осложнившимся метроэндометритом и аднекситом. В стационаре проведен курс противовоспалительного лечения. Настоящая беременность вторая. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 88 в 1 мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот симметричен, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в гипогастральной области, больше слева. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны. В зеркалах. Слизистые слегка цианотичны. Во влагалище умеренные коричневатые выделения. Надавливание зеркалом на заднюю стенку влагалища болезненно.
Бимануально. Движения за шейку и пальпация заднего свода болезненны. Наружный зев закрыт. Матка в правильном положении, плотновата, увеличена до 5-6 недель беременности. Правые придатки не увеличены. Слева от матки определяется образование с нечеткими контурами, тестоватой консистенции, резко болезненное.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Предполагаемый диагноз.
- Дополнительное исследование.
- Дифференциальный диагноз.
- Тактика врача.
- Рекомендуемые методы контрацепции.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
- Левосторонняя нарушенная внематочная трубная беременность (трубный аборт).
- Тест на беременность, анализ крови на хорионический гонадотропин УЗИ органов малого таза.
- Маточная беременность, начавшийся выкидыш; воспаление придатков матки.
- Больная нуждается в оперативном лечении. Оптимальна лапароскопическая операция — удаление плодного яйца с сохранением маточной трубы (туботомия), при невозможности сохранить трубу — тубэктомия. В том и другом случае разделение спаек, санация брюшной полости, проверка проходимости второй трубы.
- В качестве метода контрацепции более всего подойдут комбинированные оральные контрацептивы на 5-6 месяцев. В дальнейшем повторная проверка проходимости оставшейся маточной трубы. При сохраненной проходимости женщина может беременеть. Если труба непроходима, необходимо ЭКО.
Ситуационная задача по акушерству 17
Больная 30 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, появившиеся внезапно после подъема тяжести. Женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации по поводу кистомы левого яичника. От оперативного лечения отказывалась.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Пульс 96 уд/минуту, удовлетворительных свойств. Температура — 37,6° С. АД — 130/80 мм. рт. ст! Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот правильной формы, при дыхании — ограниченно подвижен в нижних отделах. В левой подвздошной области имеются симптомы раздражения брюшины,
В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки розовая, наружный зев щелевидный, закрыт. Выделения из цервикального канала слизистые, «симптом зрачка» +++.
Бимануально: тело матки нормальных размеров, несколько отклонено вправо, болезненно при пальпации. Слева от матки определяется туго-эластичное образование размером 12×14 см., резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Справа придатки не определяются. Своды глубокие.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Предварительный диагноз.
- Дополнительное обследование.
- Тактика врача.
Дополнительные методы обследования к ситуационной задаче по акушерству
Анализ крови: Эр — 4,7 х КГ/л, НЬ — 126 г/л, Цп — 0,9, L -13,6 х 109/л Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 42 мм/час.
Анализ мочи общий — без особенностей. Влагалищная флора — второй степени чистоты.
УЗИ. Матка в правильном положении, не увеличена, однородная. М-зхо — 7 мм., однородное. Правый яичник — 34 х 21 мм, не изменен. Левый яичник представлен округлым гипоэхогенным неоднородным образованием с четкими ровными контурами, гиперэхогенным включением. Размер образования 140 х 129 мм. В заднем своде небольшое количество свободной жидкости.
Лапароскопия. Матка и правый яичник без особенностей. Левый представлен округлым образованием около 14 см в диаметре, с гладкой поверхностью синюшней окраски. В малом тазу небольшое количество мутноватого серозного выпота.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
- Перекрут ножки опухоли.
- Методы лабораторной диагностики: общие анализы крови и мочи; мазки на гонококк и флору; УЗИ; лапароскопия.
- Хирургическое лечение. Удаление кистомы с экстренным гистологическим исследованием препарата.
Особенности: ножку опухоли не раскручивают во избежании тромбоэмболии. Хирургическую ножку обычно составляют: воронко-тазовая связка яичника, маточная труба, собственная связка яичника и брыжейка маточной трубы.
Возможно дренирование брюшной полости.
При выявлении признаков злокачественности, операцию расширяют: проводят надвлагалищную ампутацию матки с придатками и резекцию большого сальника.
Ситуационная задача по акушерству 18
Больная 56 лет. Постменопауза 7 лет У гинеколога не наблюдалась Отмечает похудание, общую слабость, увеличение живота. Объективно: пониженного питания, живот увеличен в размерах, в горизонтальном положении лягушачьей формы. Перкуторно в отлогих частях живота определяется притупление перкуторного звука. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки розовая наружный зев щелевидный, закрыт. Выделения из цервикального канала слизистые.
Бимануально: весь малый таз занимает плотная бугристая опухоль, болезненная, неподвижная. Матка и придатки отдельно не определяются. В заднем своде определяются плотной консистенции «шипы».
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Диагноз.
- План обследования.
- Лечение.
Дополнительные методы исследования к ситуационной задаче по акушерству
УЗИ. Матка уменьшена в размерах 44 х 23 х 40, однородная : М-эхо 2-3 мм, однородное. Яичники не визуализируются. Весь малый таз выполнен образованием 153 х 147 х 160 мм с нечеткими неровными когнтурами, «причудливой» эхо — структуры разной эхргенности. большое количество свободной жидкости.
Лапароскопия. После введения троакара из брюшной полости удалено около 3, 5 литров серозно-геморрагической жидкости. При ревизии органов малого таза обнаружено: весь малый таз выполнен плотной бугристой опухолью, доходящей до илеоцекальной и сигмовидной областей. Осмотреть отдельно матку и придатки не представляется возможным. При ревизии брюшной полости: сальник инфильтрирован, узлы опухоли по нижней поверхности печени, диаметром до 2 см. С поверхности опухоли и узлов взята биопсия.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
- Рак яичника IV стадии. Т3N3М3.
- УЗИ, лапароскопия с биопсией.
- После гистологической верификации новообразования больная переводится в специализированное отделение для лечения онкологических больных. Тактика лечения зависит от результатов гистологического анализа и состояния больной: паллиативное хирургическое лечение, химиотерапия лучевая терапия, симптоматическое лечение.
Ситуационная задача по акушерству 19
Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодические боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два искусственных аборта без осложнений. Из гинекологических заболеваний — хроническое воспаление придатков (лечилась амбулаторно).
В зеркалах; влагалище без особенностей, влагалищная часть шейки матки эрозирована вокруг наружного зева. Зев щелевидный. Выделения из цервикального канала слизистые.
Бимануально: матка в правильном положении, не увеличена, безболезненная, подвижная. Справа придатки не увеличены, область их безболезненна. Слева пальпируется овоидной формы образование, размером 10 х 12 см с гладкой поверхностью, туго-эластической консистенции, подвижное, безболезненное. Своды свободные, глубокие.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Предполагаемый диагноз.
- Дополнительное обследование.
- Тактика врача женской консультации.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
1. Кистома левого яичника.
2. Методы дополнительного обследования:
- Группа крови, Rh-фактор, RW, ВИЧ, HBsAg
- анализ крови клинический, тромбоциты, свертываемость, гематокрит
- общий белок, фракции, билирубин, креатинин, печеночные пробы
- анализ мочи общий
- мазки на гонококк и флору
- ЭКГ
- фиброгастроскопия
- осмотр терапевта
- УЗИ
3. Плановая госпитализация в гинекологическое отделение хирургического лечения. Возможна лапароскопическая операция.