Ситуационные задачи по акушерству 20-29

Оглавление
Ситуационные задачи по акушерству 1-9
Ситуационная задача по акушерству 10-19
Ситуационная задача по акушерству 20-29
Ситуационная задача по акушерству 30-39
Ситуационная задача по акушерству 40-45

Ситуационная задача по акушерству 20

Повторнобеременная первородящая 36 поступила в родильное отделение с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод зеленоватого цвета. Регулярной родовой деятельности. Срок гестации по менструации — 43 — 44 недели. В течение двух недель до поступления в стационар беспокоили нерегулярные схваткообразные боли внизу живота. Размеры таза: 24-27-30-18. Предполагаемая масса плода: 4.300. При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки длиной до 3 см, частично размягчена по периферии, наружный зев пропускает кончик пальца, через передний свод пальпируется головка, несколько подвижна над входом в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша в сроках 7 и 10 недель.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Диагноз.
2. Дополнительные методы исследования.
3. Тактика родоразрешения.

Дополнительные методы исследования к ситуационной задаче по акушерству

КТГ: Монотонный ритм (сниженная вариабельность), умеренная брадикардия 110-100 уд/мин, нестрессовый тест нереактивный.

УЗИ. Биофизический профиль плода: индекс амниотической жидкости — 4 см, дыхательной активности нет, двигательная сохранена.

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

1. Беременность 43 — 44 недели, третья. Роды первые. Продольное положение плода. Головное предлежание. Первая позиция. Передний вид. Затылочное вставление. Крупный плод. Общеравномерносуженный таз I степени. Осложнения: Длительный прелиминарный период. Преждевременное излитие околоплодных вод.
2. КТГ, УЗИ
3. Таким образом, имеется истинное перенашивание (срок гестации более 42 недель), несвоевременное излитие околоплодных вод, недостаточная биологическая готовность организма к родам («незрелая» шейка матки), патологический прелиминарный период, хроническая гипоксия плода, общеравномерносуженный таз 1 степени.

Показано: родоразрешение путём операции Большое кесарево сечение в экстренном порядке.

Ситуационная задача по акушерству 21

В родильное отделение поступила беременная с жалобами на регулярные маточные сокращения каждые 5-7 минут. Воды не изливались. Срок гестации по менструации — 32-33 недели. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша в сроках 8-9 и 14-15 недель недель и одни преждевременные роды в 35-36 недель весом 2.350 гр, без осложнений. До поступления в стационар беспокоили тянущие боли внизу живота и пояснице в течение 10-12 дней. При влагалищном исследовании: имеются структурные изменения шейки матки — укорочение до 1- 1,5 см, канал пропускает два пальца за внутренний зев, плодный пузырь цел, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. При динамическом осмотре через 2 часа нет прогрессирующего сглаживания и раскрытия шейки матки.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Диагноз.
2. Дополнительные методы исследования.
3. Тактика ведения.

Дополнительные методы диагностики к ситуационной задаче по акушерству

КТГ: нестрессовый тест реактивный. Сокращения матки через 6-8-10 минут различной амплитуды длительностью 20 — 30 -40 секунд. Децелераций нет.

УЗИ: плод один в головном предлежании, размеры плода соответствуют 32-33 неделям. Регистрируются дыхательная и двигательная активность плода Плацента в теле матки спереди 1 степени зрелости, количество околоплодных вод в норме, шейка матки длиной 1,5 см, лёгкие плода «переходной» эхо-структуры.

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

1. Беременность 32-33 недели, четвёртая. Продольное положение плода Головное предлежание. Преждевременные роды.
2. УЗИ, КТГ, оценка биофизического профиля, амниоцентез для оценки зрелости легких плода.
3. Начать с постельного режима на левом боку. При неэффективности этих мероприятий в течение 2-3 часов переходят к токолитической терапии (В-ареномиметики). Необходимо пролонгировать беременность хотя бы на двое суток для проведения профилактики синдрома дыхательных расстройств: дексаметазон по 12 мг внутримышечно №3 через 12 часов. Если не удаётся предотвратить преждевременные роды, выбор способа родоразрешения зависит от состояния плода. При наличии дистресса плода показано кесарево сечение. В остальных случаях предпочтение должно отдаваться родоразрешению через естественные родовые пути.

Ситуационная задача по акушерству 22

Больная С. 28 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тошноту, слабость, тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,3.

Из анамнеза: Менструации регулярные, через 30 дней, по 5 дней умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 43 дня назад. Больная замужем. Беременностей было три: одни роды и два искусственных аборта. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (стационарное лечение). После лечения в течение года предохранялась от беременности комбинированными оральными контрацептивами (мерсилон). В течение последнего года от беременности не предохранялась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 в мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание слегка учащено.

Влагалищное исследование: Шейка матки слегка цианотична. цилиндрической формы, чистая. Из цервикального канала выделений нет. Тело матки в правильном положении, мягкой консистенции, несколько больше нормы, при движении за шейку матки — болезненности не отмечается. Придатки тяжисты, утолщены справа, незначительно болезненны при пальпации. Своды глубокие, правый свод сглажен.

Пациентка была направлена в гинекологическое отделение с диагнозом: Беременность 5-6 недель. Хронический аднексит. На прерывание беременности.

При производстве искусственного мини-аборта элементов плодного яйца не найдено. Учитывая тянущие боли внизу живота, болезненность в области придатков, повышение температуры тела, больной с диагнозом: Нарушение менструального цикла. Обострение хронического аднексита, пациентка оставлена в стационаре, начата антибактериальная терапия.

Несмотря на лечение, боли внизу живота продолжали оставаться, температура тела 37,2 — 37,3. Однократно — обморочное состояние. При бимануальном исследовании в области правых придатков пальпируется умеренно болезненное, мягкой консистенции, образование 4x3x2 см. Выделения из цервикального канала незначительные, кровянистые.

Анализ крови: Гемоглобин — 121 г/л, гематокрит — 0,38, лейкоцитов -10,4×10 /л, СОЭ — 20 мм/ч.

УЗИ: см. заключение.

Анализ крови на ХГ — 1600 мМЕ/мл.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие ошибки были допущены врачом женской консультации, врачами гинекологического отделения.
3. Поставьте клинический диагноз, используя дополнительные метода исследования.

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

Врачом женской консультации на основании задержки менструации, увеличенной мягковатой консистенции матки, цианотичной шейки матки поставлен диагноз маточной беременности. На основании утолщенных, незначительно болезненных при пальпации придатков, ошибочно выставлен диагноз хронического аднексита. Субфебрильную температуру в первом триместре беременности не следует рассматривать как патологию. Её повышение связано с анаболическим эффектом действия высокого уровня гестагенов.

Не был учтен фактор риска внематочной беременности. При остром сальпингите в анамнезе риск внематочной беременности увеличивается в 4-6 раз. Необходимо помнить, что у всех женщин репродуктивного возраста при болях внизу живота на фоне задержки менструации в первую очередь исключают внематочную беременность. Наиболее эффективный подход к диагностике внематочной беременности: постоянно помнить о ее возможности и быстро переходить к объективным методам ранней диагностики (ультразвуковое исследование и количественное определение содержания ХГ в крови).

В настоящее время все женщины направляемые на мини-аборт (задержка менструации не более 21 дня), в обязательном порядке должны пройти ультразвуковое исследование для подтверждения локализации плодного яйца в матке и уточнения срока беременности (приказ №50 от 10.02.2003). Трансвагинальное УЗИ позволяет диагностировать маточную беременность при задержке менструации на 3-5 дней (диаметр плодного яйца 3-4 мм). Отсутствие плодного яйца при УЗИ на 38 и более день после даты последней менструации, при растущих концентрациях ХГ в крови, указывает на наличие внематочной беременности. Необходимо помнить, что при внематочной беременности уровень ХГ растет значительно медленнее и не имеет линейной зависимости со сроком беременности подобно при маточной беременности. Содержание ХГ в крови 1000-1500 мМЕ/мл или более и отсутствие маточной беременности при УЗИ указывает на наличие внематочной беременности.

Если при производстве мини-аборта не обнаружены элементы плодного яйца («пустая матка»), в первую очередь необходимо исключить внематочную беременность (ХГ, УЗИ). Необходимо помнить, что яркая клиническая картина внематочной беременности развивается при ее прерывании, до чего состояние женщины может быть вполне удовлетворительным. Назначение антибактериальной терапии в данном случае явилось ошибкой.

Ситуационная задача по акушерству 23

В женскую консультацию обратилась первобеременная 28 лет с жалобами на слабое шевеление плода в течение 2-х дней. Срок беременности 36 недель. Дно матки между пупком и мечевидным отростком (30см над лоном), сердцебиение плода глухое, ритмичное. АД — 155/95 мм. рт. ст. Цифры АД при взятии на учет (11 недель) — 140/90 мм. рт. ст. Повышение АД отмечает с 25 лет по поводу чего не обследовалась.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Поставть диагноз
2. Назначьте план обследования и дальнейшую тактику ведения

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

1. Беременность 36 недель. Задержка внутриутробного роста плода. Хроническая артериальная гипертензия.

2. Учитывая серьезную опасность, связанную со снижением двигательной активности плода объективное обследование должно быть проведено незамедлительно, желательно в течение ближайших часов. Саморегистрация двигательной активности полезна в группе беременных высокого риска, начиная с 28 недель беременности. Следует считать движения плода в течение 30 мин или 1 часа три раза в день в положении лежа на левом боку (в 9ч, 13ч и 18.) или ограничиться подсчетом движений плода в вечерние часы. Во всех случаях, когда отмечается менее 5 движений (большие движения плода) за 1 ч саморегистрации показано применение более объективных методов обследования.

Учитывая отставание размеров матки от ожидаемого (ВСДМ 30см против 34см в норме) предполагается ЗВРП при которой часто развивается дистресс плода. В данной ситуации необходимо выполнить ультразвуковое исследование и кардиотокографию.

Ультразвуковая диагностика включает измерение размеров плода (фетометрия), расчет массы плода по данным фетометрии. Для постановки диагноза ЗВРП применяются перцентильные кривые. Заключение о ЗВРП ставят при отклонении тех или иных фетометрических параметров (в зависимости от формы ЗВРП), массы плода менее 10-го перцентиля. Полезным дополнением при УЗИ является оценка биофизического профиля плода в сокращенном варианте (без НСТ) который включает в себя оценку дыхательных движений плода, двигательной активности, мышечного тонуса и объема околоплодных вод. При снижении бальной оценки БПП обязательно проводят кардиотокографию с оценкой нестрессового теста (НСТ).

Наиболее часто причиной ЗВРП является фето-плацентарная недостаточность, поэтому в протокол УЗИ необходимо включить допплерографию. Метод позволяет оценить кровоток в сосудах матки (маточные артерии), артерии пуповины, сосудах плода (аорта, средняя мозговая артерия, пупочная вена, венозный проток). При нарушении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков происходит повышение индексов сосудистого сопротивления, снижение объемных показателей кровотока. Наиболее опасным следует считать появление критических значений кровотока (нулевой и отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины, венозном протоке, дикротическая выемка в маточных артериях, централизация кровообращения у плода).

В обследование обязательно включается кардиотокография с обязательной оценкой НСТ. При ЗВРП возникшей на фоне фето-плацентарной недостаточности, часто регистрируется ареактивный НСТ, со снижением мгновенной вариабельности. В норме реактивный обязательно(положительный) НСТ характеризуется наличием 2-х и более акцелераций за 20 мин наблюдения.

К ЗВРП ведут ряд факторов, один из этих факторов риска — хроническая артериальная гипертензия. Такие беременные требуют большего внимания при наблюдении в женской консультации, нередко профилактической госпитализации в ОПБ для оценки течения заболевания и развития плода. В данной ситуации необходима срочная госпитализация для более объективной оценки состояния и развития плода. Досрочное родоразрешение показано, если тяжесть заболевания матери с течением беременности нарастает, присоединяется преэклампсия, а рост плода незначителен или отсутствует, развивается маловодие или появляются признаки дистресса плода (нарушение вариабельности сердечного ритма по данным КТГ, критические значения кровотока в артерии пуповины). В зависимости от тяжести состояния плода родоразрешение может быть как оперативным (кесарево сечение), так и через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем.

Ситуационная задача по акушерству 24

В акушерскую клинику доставлена первородящая женщина с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами. При осмотре: общее состояние тяжелое, заторможена. Артериальное давление 170/110 мм Hg на левой руке и 160/100 мм.рт.ст на правой. Пульс 88 в мин. Матка соответствует 35 неделям беременности, что согласуется с предполагаемым сроком, сердцебиение плода 140 ударов в мин. Отечность стоп, голеней, кистей, передней брюшной стенки. Готовность родовых путей оценена в 10 баллов.

Дополнительные методы обследования к ситуационной задаче по акушерству

Общий анализ крови: эритроциты 4,4×1012 в л, НЬ 128 г/л, тромбоциты 135х109вл.

Биохимия крови: общий белок 56 г/л, билирубин 9,5 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 8,8 ммоль/л, АЛТ 56 ЕД, ACT 34 ЕД. Общий анализ мочи: р 1018, лейкоциты 6-7 п/зр, эритроциты 3-4 п/зр, белок 7 г/л., эпителий +

КТГ: нестрессовый тест реактивный, базальная ЧСП 140 в мин, вариабельность сердечного ритма 10 уд/мин.

УЗИ: плод один, в головном предлежании, соответствует 35 неделям беременности, С/б (+), Дв (+), ДД (+), предполагаемая масса 2500 г, аномалий развития нет. Легкие плода «зрелой» эхоструктуры. Плацента 2 ст зрелости, расположена в теле матки спереди. Количество вод нормальное (ИАЖ 15 см). Шейка матки 1,5 см, ц/канал 4 мм.

Допплерометрия плацентарного кровотока: Правая маточная артерия: С/Д 2,4, ИР 0,6; левая маточная артерия: С/Д 3,2, ИР 0,72, определяется дикротическая выемка; Артерия пуповины: С/Д 3,0, ИР 0,7. Исследование центральной гемодинамики: ударный объем 56 мл, минутный объем 4,9 л/мин, сердечный индекс 2,6 л/мин/м2, периферическое сосудистое сопротивление 1950 дин х с х см-5.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Диагноз?
2. Акушерская тактика?

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

1. Беременность 1-35 недель. Предстоящие I роды в головном предлежаним. Тяжелая преэклампсия.

2. Тактика — принципы терапии В. В. Строганова — создание лечебно — охранительного режима, седативная терапия, быстрое и бережное родоразрешение.

Лечебно — охранительный режим — затемненное помещение, спокойная обстановка, внушение беременной уверенности в благоприятный исход.

Седативная терапия — седуксен (реланиум) 2 — 4 мг в/м или в/в, MgSO4 — 25% 20 мл на 60 мл физиологического раствора в течение 20 мин – насыщающая доза и 80 мл 25% раствора в 400 мл физ. раствора в течение 8-10 часов — поддерживающая доза, постоянный мочевой катетер, контроль сухожильных рефлексов.

Гипотензивная терапия — Гидралазин (апрессин) в/в 2,5 — 5 мг болюсом с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл физиологического раствора. Клофелин в/в капельная инфузия 0,9 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы.

Быстрое и бережное родоразрещение — консервативное родоразрешение путем индукции родов проетагландинами или окситоцином с предварительной амниотомией.

Ситуационная задача по акушерству 25

Повторнородящая (Б — 6, Р — 2, А — 4) 30 лет с регулярной родовой деятельностью в течение 5-и часов доставлена в родильное отделение. При осмотре: схватки по 50 — 60 сек., регулярные. Положение плода продольное предлежит тазовый конец, прижат к плоскости входа в малый таз. Сердцебиение плода глухое, аритмичное 80 — 100 уд/мин., выслушивается слева выше пупка. Околоплодные воды излились 15 минут назад. При влагалищном исследовании: тонус мышц тазового дна сохранен, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 7-8 см. Плодного пузыря нет. Подтекают околоплодные воды. Во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины. Предлежит тазовый конец (пальпируются ягодицы, межягодичная щель, крестец), прижат к плоскости входа в малый таз. Таз емкий, мыс не достигаем, экзостозов нет. На КТГ: выраженные атипические вариабельные децелерации на фоне брадикардии.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Диагноз
2. Тактика ведения.
3. Ошибки ведения

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

1. Беременность VI, Роды И. Продольное положение, первая позиция передний вид, тазовое (чисто-ягодичное) предлежание. Середина I периода родов. Дистресс плода. Выпадение петли пуповины.

2. Так как не готовы родовые пути, показано родоразрешение путем операции Большое кесарево сечение в нижнем сегменте.

Показания:

• выпадение петли пуповины при неготовых родовых путях
• тазовое предлежание
• дистресс плода

Условия:

• удовлетворительное состояние женщины
• живой плод
• безводный промежуток 15 минут

3. Необходимо было провести дородовую госпитализацию в ОПБ для решения вопроса о наиболее рациональном способе родоразрешения при тазовом предлежании и предупреждении возможных осложнений.

Ситуационная задача по акушерству 26

Пациентка 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. П/м — 07.08. 96 г. Дата поступления — 21.10.96 г. Настоящая беременность протекала с тошнотой и рвотой. 10.10.96 г. без видимой причины появились кровянистые выделения из влагалища, продолжались один день. 16.10 и 20.10 они повторились и были более обильными. Вмешательства, направленные на прерывание беременности, отрицает. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные, t -нормальная, PS — 80 уд/мин., АД — 140/90 — 150/90 мм рт. ст. Сердце и легкие без патологии.

При осмотре на зеркалах — слизистая шейки матки цианотичная. При бимануальном исследовании — матка соответствует 14 нед. беременности, своды свободны, придатки увеличены, несколько болезненны.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Диагноз?
2. Обследование?
3. Тактика ведения?

Дополнительные методы обследования к ситуационной задаче по акушерству

Концентрация ХГЧ в сыворотке крови составляет 30000 МЕ/мл

При ультразвуковом исследовании матка увеличена до 14-15 недель беременности, полость заполнена неоднородным эхопозитивным содержимым с большим количеством мелких округлых анэхогенных включений. В проекции обоих яичников визуализируются многокамерные анэхогенные тонкостенные включения размерами справа: 7,5×4,9×5,3 см, слева: 6,9×4,8×3,8 см. Свободной жидкости в малом тазу нет.

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

Предполагаемый диагноз: Пузырный занос? Беременность 10 — 11 недель. Многоплодие? Начавшийся самопроизвольный аборт? Предлежание хориона?

На основании:

1. матка не соответствует сроку беременности — по п/м срок беременности 10 — 11 недель, по данным обследования — 14 недель
2. повторяющиеся кровянистые выделения
3. увеличение и болезненность придатков
4. явления токсикоза

Для проведения дифференциального диагноза необходимо дополнительное обследование: анализ крови на хориоиический гонадотропин (при пузырном заносе количество его резко повышается), УЗИ (могут быть выявлены элементы пузырного заноса в виде гомогенной мелкозернистой массы и отсутствие плода, а также лютеиновые кисты яичников; с высокой степенью достоверности можно диагностировать многоплодную беременность, предлежание или отслойку хориона).

Тактика ведения. Необходимо провести вакуум-аспирацию содержимого полости матки с обязательным гистологическим исследованием. Во время и после операции показано внутривенное введение окситоцина, В послеоперационном периоде показана профилактическая монохимиотерапия метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой в течение 5 дней внутривенно.

Контроль излечеиности — 3 последовательных отрицательных анализа крови на ХГЧ, взятых с интервалом 1,5-2 недели. Обычно ХГЧ определяется до 9 — 11 недель после эвакуации пузырного заноса. В течение года контроль ХГЧ каждые 3 месяца. В течение года контрацепция КОК.

Ситуационная задача по акушерству 27

Повторнородящая 30 лет, находится в pодах 12 часов. Первый период родов сопровождался слабостью родовой деятельности, ввиду чего было назначено родоусиление путем в/в капельного введения окситоцина. Отмечалась бурная родовая деятельность, излились светлые околоплодные воды. Внезапно у роженицы появился сильный озноб, отмечено повышение t до 39°, цианоз лица, затрудненное дыхание. А/Д — 85/60 мм рт.ст., PS — 110 уд/мин., слабого наполнения. КТГ: БЧСС — 110 уд/мин, стрессовый тест — положительный. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза, вставление правильное.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Диагноз?
2. Тактика врача?

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

Диагноз: II период вторых родов

осложнения: слабость родовой деятельности эмболия околоплодными водами

операции и пособия: в/в капельное введение окситоцина

Тактика врача:

1. Родоразрешение путем операции — наложение полостных акушерских щипцов.

Показания: шоковое состояние роженицы, острая гипоксия плода. Условия: полное открытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря живой плод, правильное вставление головки, головка в узкой части малого таза.

2. ИВЛ с давлением в конце выдоха 5 см. водного столба смесью 50% 02 и воздуха

3. Одновременно начинают противошоковую терапию:

• интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия (до стабилизации систолического давления 90-100 мм рт.ст. и ЦВО до 50-100 мм. вод. ст.); плазмозамещающие растворы — Полиглюкин, Реополиглюкин, Рондекс — в/в или струйно, при повышении давления переходят на капельное введение растворов, раствор глюкозы 5% * 400 в/в капельно
• введение вазоактивных веществ — р-р адреналина гидрохлорида 0,1% — 0,5 п/к или р-р
• норадреналина гидрохлорида 0,02% — 1,0 развести в 400 мл 5% р-ра глюкозы и вводить в/в капельно с 10 — 15 капель, для достижения терапевтического эффекта (АД 100 мм.рт.ст.) скорость увеличить до 20 -6- капель
• внутривенное фракционное или капельное введение кортакостероидных препаратов (преднизолон)

4. Контроль ДВС:

• время свертывания по Ли-Уайту
• определение уровня фибриногена в крови: быстрое выявление по Мочабели и/или определение концентрации фибриногена по Мочабели с высушиванием.

Ситуационная задача по акушерству 28

Роженица 28 лет, повторнородящая с нормальными размерами таза, поступила на родоразрешение с регулярной родовой деятельностью. АД -170/110 мм рт.ст., выраженные отеки. Через 2 часа после поступления — припадок эклампсии. Сердцебиение плода 145 уд/мин, глуховатое. Влагалищное исследование: плодного пузыря нет, раскрытие маточного зева полное. Головка в узкой части малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Диагноз?
2. Ошибки ведения?
3. Тактика врача?

Дополнительное обследование к ситуационной задаче по акушерству

КТГ: БЧСС- 145 уд/мин

амплитуда осциляций — 6 -10 уд./мин частота осциляций — более 6 /мин акцелераций — нет децелерации — вариабельные

Анализ мочи: белок 0,5 г/л

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

Диагноз: II период вторых родов, эклампсия.

Ошибки ведения: недооценка тяжести состояния роженицы, ведение тяжелых форм гестоза должно включать предотвращение судорог (магнезиальную терапию) и снижение чрезмерно повышенного АД.

Дополнительное обследование: КТГ, анализ мочи.

Тактика врача:

1. Родоразрешение путем операции — наложение полостных акушерских щипцов.

Показания; приступ эклампсии во II периоде родов, гипоксия плода. Условия: полное открытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, живой плод, правильное вставление головки, головка в узкой части малого таза.

2. Одновременно начинают противосудорожную терапию: Сернокислый магний 1 г/мин в/в до 4 — 5 г (16 — 20 мл 25% раствора в течение 4-5 минут). Поддерживающая доза сульфата магния — 2 г/ч в виде внутривенной капельной инфузии (80 мл 25% раствора (20 г) в 500 мл 0,9% раствора NaCl или в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 50 мл/ч — 16 капель/мин). Если судороги не прекращаются, дополнительно ввести в/в 5 — 10 мг седуксена. Иметь в готовности инструменты для интубации пациентки на случай дыхательной депрессии и глюконат кальция 10 мл 10% расвора для в/в введения если проявится токсическое действие сернокислого магния.

3. Гипотензивная терапия:

Гидралазин (апрессин) 5 мг болюсом в/в с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия.

Магнезиальная терапия продолжается в течение 24 — 48 часов после родов.

Гипотензивная терапия при диастолическом АД выше 110 мм рт.ст. (таблетки нифедипина 0,01).

Ситуационная задача по акушерству 29

Первородящая 20 лет. В анамнезе 2 искуственных аборта. В родах 8 часов, утомлена. Схватки через каждые 5-6 минут по 25-30, слаб умеренно болезненные. Околоплодные воды не изливались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в 1 мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4-5 см, края средней толщины, плохо растяжимые.» Плодный пузырь цел, плоский. Предлежит головка плода, плотно прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере таза, малый родничок слева спереди.

Задание к ситуационной задаче по акушерству

1. Диагноз.
2. План ведения.

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

Диагноз: Беременность 3-я, 1 период 1 родов в головном предлежании, первая позиция передний вид. Первичная слабость родовой деятельности. Плоский плодный пузырь.

Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают на основании:

• недостаточной маточной активности;
• замедленной скорости сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева;
• длительного стояния предлежащей части во входе малого таза и замедленного продвижения при соответствии с размерами таза;
• увеличенной продолжительности родов;
• утомления роженицы и нередко внутриутробного страдания плода.

Диагноз слабости родовой деятельности следует ставить при динамическом наблюдении за роженицей в течение 2-3 ч. При Мониторном наблюдении диагноз можно установить уже через 1-2 ч.

В дифференциальном отношении важно исключить патологический прелиминарный период, дистоцию шейки матки, дискоординированную родовую деятельность, клиническое несоответствие между размерами таза и головкой плода.

При установлении диагноза первичной слабости родовых сил необходимо приступить к ее лечению.

В I периоде родов, при отсутствии противопоказаний, поведение роженицы должно быть активным, ей следует вставать, ходить. Необходимо контролировать функцию мочевого пузыря и кишечника.

Прежде всего, где это возможно, необходимо устранить причины, вызывающие слабость родовых сил, при многоводии и маловодий и наличии зрелости шейки матки, или при раскрытии маточного зева на 4-5 см, вскрывают плодный пузырь.

При утомлении роженицы следует предоставить ей отдых путем дачи акушерского медикаментозного наркоза при отсутствии срочных показаний к родоразрешению (острая гипоксия плода, угроза образования акушерских свищей и др.).

Для лечебного акушерского наркоза с успехом используют раствор натрия оксибутирата 20% (ГОМК). Для премедикации вводят раствор промедола (2% — 1 мл) или раствор пипольфена (2,5% — 1 мл), раствор димедрола (1%-1 мл) внутримышечно или внутривенно. ГОМК вводят внутривенно медленно из расчета 50-65 мг на 1 кг массы тела (в среднем 4 г сухого вещества) через 15-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения ГОМК и продолжается обычно в течение 2 — 3 ч. Вопрос назначения акушерского наркоза решается совместно акушером-гинекологом и анестезиологом, осуществляет его- врач-анестезиолог.

Нередко достаточно предоставления роженице отдыха, чтобы после ее пробуждения восстановилась нормальная родовая деятельность.

Если после предоставления лечебного сна-отдыха родовая деятельность не восстановилась, через 1 — 2 ч показано назначение утеротонических средств.

Внутривенное введение окситоцина. Для внутривенного введения 1 — 2 мл окситоцина (5-10 ЕД) разводят в 500 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида и вводят капельно, начиная с 6 — 8 капель/мин, постепенно увеличивая количество капель каждые 15-30 мин на 5 — 10 капель до получения эффекта (но не более 40 капель/мин) Для капельного введения окситоцина целесообразно использовать специальные дозирующие перфузоры (насосы).

Если введение окситоцина, в достаточной дозе, в течение 2 ч не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна. При этом можно поставить вопрос о кесаревом сечении.