Ситуационная задача по хирургии 10
Больная Н. 28 лет обратилась к врачу с жалобами на уплотнение в левой паховой области. Из анамнеза выяснили, что 6 месяцев назад оперирована амбулаторно: удалена небольших размеров опухоль розово-коричневого цвета на левой голени. Гистологического исследования не производилось.
При осмотре голени виден послеоперационный рубец на передней поверхности длиной 3 см, мягкий, без признаков воспаления. Паховые лимфатические узлы слева плотные, малоподвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. В других органах и тканях патологических изменений при клиническом обследовании не обнаружено.
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какой метод морфологической верификации диагноза целесообразно применить?
3. План уточняющей диагностики?
4. Возможности хирургического лечения: название и объем операции?
5. Дополнительные методы лечения?
6. Укажите диагностические и тактические ошибки предшествующего лечения?
7. Какие специальные документы следует заполнить?
Ответ к ситуационной задаче по хирургии
1. Пигментный невус? Меланома?
2. Пункционная или эксцизионная бтопсия паховых лимфатических узлов.
3. Морфологическая верификация опухоли и метастазов (лимфоузлов).
Обследование на метастазирование в другие органы .
4. Операция Дюкена.
5. Лучевая и химиотерапия.
6. Амбулаторное удаление опухоли без консультации онколога и проведение гистологического исследования.
7. Онкологические документы (протокол запущенности).
Ситуационная задача по хирургии 11
Больной П. 47 лет отмечает ухудшение общего состояния, быструю утомляемость, слабость. В течение 20 лет имеет узловой эутириоидный зоб, размером 2 х 2 см. Все эти годы образование не беспокоило, за последние полгода увеличилось в размерах до 3,5 х 3,5 см в диаметре. При пальпации образование плотное, малоподвижное, поверхность неровная. Лимфатические узлы по наружному краю правой кивательной мышцы увеличены, малоподвижные, плотные.
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
1. Ваш предварительный диагноз?
2. План обследования?
3. Какую документацию Вы заполните при установлении диагноза?
4. Назовите врачебные ошибки предшествующего наблюдения?
5. Определите лечебную тактику?
6. Какую операцию следует выполнить в случаи необходимости?
7. Определение трудоспособности?
Ответ к ситуационной задаче по хирургии
1. Рак щитовидной железы? Метостазы в л/у шеи?
2. УЗИ, тонкоигольная аспирационная биопсия (возможно с применением онкомаркеров), определение уровня тиреоглобулина в крови, ФЛГ
3. При подтверждении диагноза рака щитовидной железы заполняется извещение о впервые выявленном онкологическом заболевании. При выявлении 4 клинической группы заболевания заполняется протокол запущенности онкозаболевания. При выписке из стационара заполняется онковыписка. Все эти документы направляются в онкодиспансер
4. Не была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (показана при узлах щитовидной железы более 1 см). Необходима диспансеризация больных узловым зобом
5. Срочное оперативное лечение. В послеоперационном периоде супрессивная терапия тироксином. При выявлении очагов опухоли на сцинтиграфии – лечение радиоктивным йодом
6. Экстрафасциальная тиреоидэктомия, при наличии метостазов в л/у шеи потребуется фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
7. Больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы, состоят на диспансерном учете у онколога. Их направляют на МСЭК и в большинстве случаев переводят на инвалидность
Ситуационная задача по хирургии 12
Больная У. 63 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула в течение 3-х суток.
Заболевание развивалось постепенно, больная страдает запорами в течение многих лет, подобные состояния в последний год были несколько раз, но разрешались после очистительной клизмы.
Общее состояние больной удовлетворительное, температура нормальная, пульс 68 в мин., язык обложен белым налетом, влажный. Живот вздут, при пальпации незначительно болезненный. Выслушивается "шум плеска", при перкуссии — высокий тимпанит. При ректальном исследовании — ампула прямой кишки пуста, сфинктер расслаблен. При попытке поставить сифонную клизму — жидкость, после введения ее в количестве 350 мл, изливается обратно.
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
1. Ваш предварительный диагноз?
2. План обследования, методы верификации диагноза?
3. Какие местные и общие критерии заболевания необходимо определить?
4. Назовите возможные радикальные операции?
5. Метода паллиативного лечения?
6. Задачи диспансерного наблюдения?
Ответ к ситуационной задаче по хирургии
1. Обтурирующая опухоль сигмовидной кишки, кишечная непроходимость
2. Обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца.
Колоноскопия, биопсия, УЗИ брюшной полости при отсутствии явлений непроходимости.
3. Нообходимо учитывать распространенность процесса, тип опухоли, соматическое состояние больной
4. В условиях кишечной непроходимости в данном случае показана операция Гартмана
5. Выведение двухствольной сигмостомы, химиотерапия
6. Выявление рецидива
Ситуационная задача по хирургии 13
Пациент 68 лет оперирован по поводу рака прямой кишки. Выполнена брюшно — промежностная экстирпация прямой кишки. На четвертые сутки после операции у больного внезапно возникла одышка, появилась боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании. Объективно: кожные покровы лица, шеи и плечевого пояса синюшны, яремные вены резко контурируются, тахикардия — 110 в минуту, артериальное давление 110/90 мм рт ст. На ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца. По данным рентгенографии легких, выполненной вскоре после ухудшения состояния — повышенная прозрачность легочного поля и укорочение корней легких.
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
1. О каком осложнении следует думать в этом случае?
2. Патогенез данного осложнения в этом конкретном случае?
3. Какие лечебные мероприятия необходимо применить?
4. Какой объем мер неспецифической профилактики этого осложнения необходимо проводить таким больным?
5. В какой специфической (медикаментозной) профилактике нуждаются такие больные?
Ответ к ситуационной задаче по хирургии
1, 2. У больного развился острый глубокий тромбофлебит в нижних конечностях, что может привести к тромбэмболии легочной артерии.
3. Антикоагулянты, ГБО, сердечно-сосудистая терапия.
4. Неспецифическая профилактика – проведение мероприятий, ускоряющих венозный кровоток в нижних конечностях: ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде; эластическая компрессия н/конечностей; прерывистая пневмокомпрессия ног; применение «ножной педали», полноценное обезболивание.
1. Специфическая профилактика: применение
1) прямых антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины);
2) низкомолекулярные декстраны в/в;
3) дезагреганты.
Ситуационная задача по хирургии 14
Больной 32 лет 5 дней назад был оперирован по поводу прободной язвы желудка через 7 часов с момента перфорации. Произведено ушивание прободной язвы. На момент осмотра его беспокоят боли в нижних отделах живота, болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Гипертермия носит гектический характер. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В области раны воспалительной реакции нет. Со стороны легких патологии нет. Лейкоциты – 18 тыс.
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
1. О каком осложнении следует думать в данном случае?
2. Какие следует применить методы обследования для уточнения диагноза?
3. Причины развития подобного осложнения и меры профилактики его при подобных операциях?
4. Тактика в лечении этой патологии?
5. Объем и особенности пособия при этом осложнении?
6. Сделайте назначения в послеоперационном периоде.
Ответ к ситуационной задаче по хирургии
1. Тазовый абсцесс. (абсцесс Дугласова пространства).
2. Ректальное исследование, УЗИ, КТ малого таза, диагностическая пункция полости абсцесса через переднюю стенку прямой кишки.
3. Возникновение гнойников в малом тазу связано с плохой санацией брюшной полости и неадекватным дренированием полости малого таза во время операции. Меры профилактики — интраоперационная эффективная санация брюшной полости при местном перитоните путем осушивания марлевыми салфетками, при микробном диффузном перитоните промывание брюшной полости асептическими растворами (фурациллин, 0,3 %, 0,06 % раствор гипохлорита натрия) не менее 6 — 8 литров; адекватное дренирование отлогих мест брюшной полости, обоснованная антибактериальная терапия.
4. В стадию плотного инфильтрата малого таза тактика консервативная, при абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.
5. Вскрытие абсцесса под наркозом внебрюшинным доступом через переднюю стенку прямой кишки после поисковой пункции с последующим промыванием и дренированием полости гнойника трубкой.
6. Бесшлаковая диета, полупостельный режим, антибактериальная терапия с учетом посева экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам, противовоспалительная терапия, ежедневные перевязки с промыванием полости абсцесса растворами антисептиков, удаление дренажной трубки на 2-3 сутки.
Ситуационная задача по хирургии 15
Женщина 34 лет пришла на амбулаторный прием к хирургу. Жалуется на боли по медиальной поверхности левой голени в нижней и средней третях бедра. Боли появились 3 дня назад в области голени и впоследствии распространились на бедро. Температура повысилась до 37,5 0С, стала затруднительной ходьба.
При осмотре по ходу варикозно измененной левой большой подкожной вены на голени и бедре имеется гиперемия кожного покрова, при пальпации в этой зоне определяется болезненный тяж. Пальпация в паховой области безболезненная. Отека стопы и голени нет.
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
1. Ваш диагноз?
2. Этиология и патогенез заболевания?
3. Классификация заболевания?
4. С каким заболеванием необходимо дифференцировать эту патологию?
5. Осложнения при данном заболевании?
6. Тактика лечения в зависимости от вариантов течения заболевания и объем пособия?
Ответ к ситуационной задаче по хирургии
1. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности, осложненная острым восходящим поверхностным тромбофлебитом (варикотромбофлебитом) в бассейне большой подкожной вены.
2. Триада Вирхова — изменение реологии крови (состояние гиперкоагуляции), травма стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз). Способствующие факторы — возраст, ожирение, операции и травмы, длительная иммобилизация, беременность и роды, онкологические заболевания, тромбофилические состояния (генетические изменения факторов коагуляции) и др. В большинстве случаев осложняет течение варикозной болезни, реже возникает при посттромбофлебитической болезни.
3. -по распространенности: сегментарный (локальный), восходящий;
-по локализации: в бассейне большой или малой подкожных вен;
-по характеру воспаления: асептический (негнойный), гнойный.
4. С лимфангоитом, рожистым воспалением и аллергическим дерматитом, с ущемленной бедренной грыжей при локализации процесса в варикозной аневризме терминального отдела большой подкожной вены.
5. Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (при восходящем тромбофлебите).
6. При сегментарном тромбофлебите на голени – консервативное лечение амбулаторно, при первичной локализации тромбоза на бедре консервативное лечение и наблюдение в стационаре, при восходящем тромбофлебите – операция Троянова-Тренделенбурга (разобщение сафено-феморального соустья, кроссэктомия) в экстренном порядке с возможным одномоментным удалением ствола тромбированной вены и последующим решением вопроса об устранении варикозного синдрома.
Ситуационная задача по хирургии 16
В областную больницу из района авиатранспортом доставлен больной тракторист 28 лет с жалобами на боль в правой стопе, подергивание мышц стопы, боль в спине, обильное потоотделение, затруднение при открывании рта, повышение температуры.
Из анамнеза выяснено, что 5 дней назад наступил на острый металлический предмет, за медпомощью не обращался, рану промыл водой и смазал края раны настойкой йода. Спустя 3 суток появились подергивания в стопе, потливость, высокая температура. Через 5 суток после травмы — затруднение при открывании рта.
Объективно: состояние больного тяжелое. Пульс 108 в 1 минуту. АД-120/80 мм Hg, тоны сердца ясные, кожа влажная, бледная, температура 38,9 С. Местный статус: на подошвенной поверхности правой стопы в области III плюсневой кости рана 0,5х0,5 см, края неровные, отечные, из раны выделяется гной, вокруг раны инфильтрат 3х3 см, резкая болезненность при пальпации.
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
1. Диагноз
2. Почему доставлен больной в областную больницу?
3. В каком отделении должен лечиться данный больной?
4. Какое лечение показано данному пациенту?
5. Какие осложнения возможны при данном заболевании?
6. Особенности транспортировки больного
Ответ к ситуационной задаче по хирургии
1. Столбняк.
2. Показано лечение в условиях отдельной палаты интенсивной терапии с привлечением хирургов. Серотерапия. Противосудорожная терапия (феннотиозиновый ряд). Поддерживающая терапия.
3. На носилках. Санавиация. Вертолетом либо самолетом. Автотранспортировка относительно противопоказана.
4. Затемненная палата. Хирургическая обработка раны. Синдромная терапия.
5. Остановка дыхания в связи с повреждением в системе сосудов малого круга кровообращения. (60 – 80%). Паралич сердечной деятельности.
Ситуационная задача по хирургии 17
Пациент 43 лет находится на лечении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии, осложненной абсцессом. 2 часа назад больной отметил внезапное ухудшение состояния – появились интенсивные боли в правой половине груди, затруднение дыхания. Общее состояние тяжелое. Т – 39,2 С. Цианоз кожи, слизистых оболочек. Частота дыханий 30 в 1 минуту, дыхание поверхностное. Отмечается укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания справа на уровне середины лопатки. Выше уровня укорочения перкуторного звука выслушивается шум трения плевры.
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
Ваш предварительный диагноз?
Что может явиться причиной внезапного ухудшения состояния?
Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать?
Какова тактика лечения больного?
Несмотря на интенсивную терапию и ежедневные плевральные пункции, состояние пациента без положительной динамики, сохраняются явления интоксикации, в общем анализе крови определяются анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 49 мм/час. Из полости плевры ежедневно эвакуируется 500-600 мл гнойного экссудата.
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
Ваш окончательный диагноз?
Принципы этиотропного и патогенетического лечения?
Какой метод местного лечения необходимо использовать в данной ситуации?
Ответ к ситуационной задаче по хирургии
1. Пиопневмоторакс. Легочно – плевральный свищ.
2. Прорыв гнойного содержимого из полости абсцесса в плевральную полость.
3. Рентгенологические. УЗИ. Плевральная пункция. Бронхоскопия. Торакоскопия. Посев экссудата. Цитологическое исследование экссудата.
4. Антибактериальная терапия. Лечебная бронхоскопия. Торакопластика.
5. Эмпиема плевры. Легочно – плевральный свищ. Лечение сепсиса.
Ситуационная задача по хирургии 18
Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке.
Общее состояние больного без особенностей.
Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно — тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева — не расширено, справа — четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
1. О каком заболевании можно думать?
2. Классификация заболевания?
3. Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания?
4. Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания?
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
6. Что нужно сделать для уточнения диагноза?
7. Тактика лечения?
8. С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?
Ответ к ситуационной задаче по хирургии
1. Невправимая пахово-мошоночная грыжа
2. Паховая грыжа: косая, прямая; вправимая, невправимая, ущемленная; врожденная, приобретенная; неполная, полная, скользящая.
3. Наличие пахового канала
4. Предрасполагающие факторы: наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки.
Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например, подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.
5. Водянка, опухоль, воспаление яичка, киста семенного канатика
6. Перкуссия, аускультация, УЗИ
7. Оперативное лечение в плановом порядке (учитывая трудоспособный возраст)
8. Интраоперационные осложнения: кровотечение, вскрытие /прошивание/ полого органа (кишки, мочевого пузыря), повреждение элементов семенного канатика. Послеоперационные осложнения: острая задержка мочеиспускания, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи, орхит.
Ситуационная задача по хирургии 19
Мужчина 25 лет на проселочной дороге сбит легковым автомобилем, получил прямой удар в область правого бедра. Почувствовал сильную боль в средней трети бедра, подняться, опереться на правою ногу не смог. Этой же машиной, лежа на заднем сиденье без иммобилизации через 30 минут был доставлен в приемное отделение районной больницы. Вы дежурный врач ЦРБ.
При осмотре пострадавший бледный, слегка заторможен. АД – 100/60 мм.рт.ст., пульс – 92 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧДД – 22 в минуту. Жалуется на сильную боль в правом бедре, невозможность пользоваться конечностью. Правая нога короче левой на 8 см за счет бедра. Кожа на бедре синюшно-бледная, синюшно-багровая в средней трети, здесь мягкие ткани напряжены, имбибированы кровью. Целостность кожных покровов не нарушена. Деформация правого бедра в средней трети с углом, открытым кпереди. При перекладывании пациента отмечалась выраженная патологическая подвижность и крепитация в средней трети бедра. Пульсация подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы справа отчетлвая. Движения и чувствительность в пальцах стопы сохранена.
Вопросы к ситуационной задаче по хирургии
1. Предварительный диагноз?
2. Дополнительные методы обследования?
3. Клинический диагноз?
4. Лечебная тактика в ЦРБ?
5. План лечения?
6. Методики оперативного лечения?
7. План и сроки реабилитации?
Ответ к ситуационной задаче по хирургии
1. Закрытый неосложненный перелом правого бедра в средней тети, со смещением. Шок I.
2. R-графия правого бедра в двух проекциях, ЭКГ, клинический и биохимический анализ крови, мочи, УЗИ сосудов правой ноги.
3. Закрытый неосложненный поперечный перелом правого бедра в средней тети со смещением.
4. Обезболивание, наложение шины Дитерихса (как варианты – скелетное вытяжение за пяточную кость и гребень большеберцовой, шина Бёлера с «бортиками»), инфузионная терапия шока, обследование для оперативного лечения.
5. По стабилизации больного и обследования (через 5-10 дней) в шине Дитерихса транспортировать на этап специализированной помощи (для Ярославской области – отделение изолированной травмы конечности б-цы им. Н.В. Соловьева) для оперативного лечения.
6. Ретро-, антеградный остеосинтез бедра титановыми стержнами прямоугольного и поперечного сечения, блокированными стержнями и пластинами обеспечивает надежную фиксацию отломков кости и не требует дополнительной внешней иммобилизации (гипс, ортезы).
7. Современные методики остеосинтеза позволяют использовать раннее функциональное лечение, когда функция прооперированной конечности восстанавливается задолго до сращения перелома. В стационаре – 12-14 дней (до снятия швов). Затем – постепенно возрастающая нагрузка на ногу – до полной за 3-4 месяца (в ряде случаев может приступить к труду). Обычно полная реабилитация – 6 месяцев.