Задача по хирургии с ответами 10
Женщина 69 лет упала, поскользнувшись на улице города на левой бок. Почувствовала резкую боль в области левого тазобедренного сустава, самостоятельно подняться не смогла. Прохожими вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая приехала через 15 минут, выполнила обезболивание (в/м инъекция анальгина 50% — 2,0 и димедрола 1 % — 1,0), наложила три лестничные шины до верхней трети левого бедра и доставила пострадавшую в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи через 30 минут после травмы. Вы врач приемного отделения.
При осмотре: общее состояние больной средней тяжести, стабильное, кожные покровы бледноваты, ЧДД 22 в минуту, пульс 90 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Жалуется на боли в области левого тазобедренного сустава. Ногу самостоятельно поднять не может, при настойчивой попытке — пятка скользит по поверхности кушетки, не отрываясь от неё. Левое бедро укорочено на 3 см (относительная длина), стопа резко ротирована кнаружи, положительный симптом Гирголава, большой вертел слева находится выше линии Розера-Нелатона, линия Шемахера проходят ниже пупка. Пульсация на тыльных артериях обеих стоп отчетливая.
Рентгенограмма – прилагается
ЭКГ: ЧСС 86 в минуту, ритм синусовый, электрическая ось сердца смещена влево, умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.
Анализ крови: эр. 3,5; Hв 114; ц. п. 0,8; л. – 5,5; э. 6; n 4; с. 60; л. – 24; м. 6; СОЭ – 12 мм/час; сахар – 5,2; билирубин общ. 11; ПТИ 82; остаточный азот – 0,3.
Анализ мочи: цв. – с/ж, прозрачность – полная, уд. вес 1012, реакция щелочная, белок 0, эр. 0-1 в п/зр, л. – 1 – 2 в п/зр; осадок-аморфные триппельфосфаты.
Осмотр терапевта: выявлены сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь II стадии, риск 2. Хронический холецистопанкреатит вне обострения.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования
3. Клинический диагноз
4. Какие ошибки допущены на догоспитальном этапе.
5. Особенности специализированной помощи при данной патологии.
Ответ к задаче по хирургии
1. Предварительный диагноз: приводящий перелом шейки левого бедра.
2. План обследования: рентгенография левого тазобедренного сустава (рентгенография в двух проекциях), ЭКГ, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, осмотр терапевта.
3. Клинический диагноз: основной – закрытый приводящий неосложненный перелом шейки левого бедра со смещением; сопутствующий – артериальная гипертензия ФК I, хронический холецистопанкреатит вне обострения.
4. Ошибки на догоспитальном этапе: бригадой скорой помощи иммобилизация выполнена неверно – необходимо наложить шину Дитерихса. В случае ее отсутствия логичнее прибинтовать ногу к ноге, чем накладывать три лестничные шины до верхней трети бедра, утяжеляющие поврежденную конечность.
5. Специализированное лечение. При госпитализации скелетное вытяжение за гребень большеберцовой кости на кровати с валиком под колено накладывается только в случае ожидаемой задержки оперативного лечения. Обычно нога укладывается в среднефизиологическое положение. Лечение приводящих переломов шейки бедра – только оперативное. В пожилом возрасте (69 лет) выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава. В зависимости от сохранности выполняется тотальное или гемипротезирование. В данном случае показано тотальное замещение левого тазобедренного сустава.
Задача по хирургии с ответами 11
Мужчина 42 лет доставлен в приемное отделение ЦРБ с жалобами на интенсивные боли в груди справа, усиливающиеся при дыхании, одышку в покое и слабость. Был избит неизвестными, били ногами в область груди справа. Состояние средней степени тяжести. Кожа и слизистые бледные. Пульс 94 в минуту, АД 100 и 70 мм рт ст. Число дыханий 24 в минуту. При пальпации определяется болезненность по ходу 4-5-6-7-8-9 ребер по передней и средней подмышечной линиям. Здесь определяется западение грудной стенки при вдохе. При перкуссии груди в положении лежа определяется притупление перкуторного звука с уровня задней подмышечной линии, при аускультации дыхание ослаблено над всей поверхностью правой половины груди, сзади дыхание не проводится.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительные методы исследования.
3. Клинический диагноз.
4. Лечение данного пациента в условиях ЦРБ.
5. Показания и техника выполнения плевральной пункции.
6. Показания к торакотомии при гематораксе.
Ответ к задаче по хирургии
1. Закрытая травма груди, двойные переломы 4-9 ребер справа с парадоксальными смещениями грудной стенки, гемоторакс справа, кровопотеря, шок 1 степени тяжести.
2. Рентгенограмма груди в прямой проекции стоя, ЭКГ, общий анализ крови, кровь на сахар, свертываемость.
3. Закрытая травма груди, двойные переломы 4-9 ребер справа с парадоксальными смещениями грудной стенки, гематоракс средней величины, шок 1 степени тяжести.
4. Блокада мест переломов ребер, блокада межреберных нервов по паравертебральной линии на уровне 3-10 межреберий, внутримышечное введение 2 мл 1% раствора промедола, пункция плевральной полости и эвакуация крови из нее, инфузионная терапия кровезамещающими растворами в объеме 2,5 литров в сутки.
5. Пункция плевральной полости показана при гемотораксе. Она выполняется под местной анестезией в 5 межреберье по средней подмышечной линии.
6. Торакотомия не показана при гематороксе малом и средней величины. При большом и тотальном гематороксе необходимо сделать торакотомию, убрать излившуюся кровь, найти источник кровотечения, остановить кровотечение, дренировать плевральную полость, зашить торакотомную рану.
Задача по хирургии с ответами 12
У мужчины 38 лет обломками разрушившегося здания придавлена правая нога и правая половина таза. Освобожден через 4 часа. Состояние удовлетворительное. Умеренная боль во всей правой ноге. На этапе первой врачебной помощи (через 2 часа) боль в ноге резко усилилась, появилось чувство онемения в ней. Появилась общая слабость, была однократная рвота. Больной сонлив.
При осмотре состояние тяжелое. Заторможен. Бледен. Пульс 110 в мин, АД 90 и 60. Правая нога заметно увеличена в объеме, кожа синюшнего цвета с участками подкожных кровоизлияний.
Пульсация артерий стопы резко ослаблена. Ткани конечности напряжены. Кожа холодная. Чувствительность сохранена. Активные движения в коленном, голеностопном суставе и суставах стопы ограничены. Не мочится. Катетером выпущено 50 мл мочи темно-коричневого цвета.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Предварительный диагноз.
2. Доврачебная помощь.
3. Первая врачебная помощь.
4. Квалифицированная хирургическая помощь.
5. Специализированная хирургическая помощь
Ответ к задаче по хирургии
1. Тяжелый синдром сдавления одной ноги с тяжелым прогнозом (сдавление 4 часа, тяжелые нарушения функции почек).
2. Извлечение из-под завала, введение наркотических анальгетиков, наложение давящей повязки на всю ногу, иммобилизация транспортная.
3. Введение обезболивающих. Транспортная иммобилизация ноги, катетеризация мочевого пузыря.Внутривенное введение 1,5 литра кровозамещающих растворов, 400 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Введение сердечно-сосудистых препаратов, антигистаминных препаратов, футлярная блокада на уровне верхней трети бедра. Обкладывание конечности пакетами со льдом. Если нет рвоты, то дача щелочного питья (по одной чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на 1 литр воды).
4. Сортировка и направление в противошоковую палату в первую очередь. Внутривенное введение кристаллойдов (калий не вводить) и низкомолекулярных коллойдных растворов со стимуляцией мочеиспускания лазиксом и поддержания диуреза до 300 мл в час. На каждые 500 мл кровезаменителей вводится 100 мл 4% раствора гидрокарбоната калия. После стабилизации состояния осмотр в перевязочной. Выполнение широких фасциотомий на бедре и голени, дренирование разрезов салфетками, смоченными в водорастворимых антисептических мазях. Подготовка к эвакуации и эвакуация вертолетом на этап специализирован-ной помощи.
5. Специализированная помощь раненым с СДР оказывается в госпиталях, где имеются отделения гемодиализа, где может быть осуществлена экстрокорпоральная дезинтоксикация (гемосорбция, плазмоферез). Местная тактика лечения зависит от степени ишемии пораженной конечности.
Задача по хирургии с ответами 13
Мужчина 30 лет придавлен бортом опрокинувшейся грузовой машины. Основной удар пришелся на область лобка и правую половину таза. Через 4 часа попутной машиной доставлен в ЦРБ. Состояние тяжелое, бледен, адинамичен, число дыханий 24 в мин, АД 85 и 60 мм рт ст. Пульс 108 в минуту. Лежит на спине. Левая нога согнута в колене. Гематома на промежности и мошонке. Помочиться не может. На головке полового члена кровь, она вытекает из уретры. Живот при пальпации напряжен. Положительные симптомы раздражения брюшины, перистальтика не выслушивается.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительные методы исследования.
3. Клинический диагноз.
4. Принципы лечения. Хирургическая тактика на этапе
5. квалифицированной хирургической помощи.
6. Прогноз.
Ответ к задаче по хирургии
1.Закрытый перелом костей таза с повреждением промежностной части уретры. Закрытая травма живота с повреждением полого органа. Кровопотеря. Шок 2 степени тяжести.
2. Рентгенограмма таза и живота. Уретрография. Пальцевое исследование прямой кишки. УЗИ живота. Лапароцентез.
3. Закрытый перелом переднего полукольца таза и правой подвздошной кости, разрыв промежностной части уретры, кровопотеря, шок средней степени тяжести. Данных за повреждение полых органов живота нет.
4. Противошоковая терапия объемом 3,5 литра, из них 1,5 литра крови. После подъема артериального давления операция эпицистостомия, катетеризация уретры, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому-Мак-Уортену, наложение стержневого аппарата внешней фиксации на таз.
5. Прогноз благоприятный.
Задача по хирургии с ответами 14
Мужчина 25 лет доставлен в участковую больницу через 3 часа после сквозного ранения правой половины груди из пистолета. Состояние тяжелое, число дыханий 28 в минуту. Цианоз. Шейные вены набухшие. Пульс 115, слабого наполнения. ритмичен, АД 105 и 55 мм рт ст. Умеренно выраженная подкожная эмфизема справа. Входная рана расположена в 3 межреберье по среднеключичной линии, выходная рана под нижним углом правой лопатки. Дыхание справа не выслушивается, слева обычное везикулярное, перкуторно над правой половиной груди коробочный звук. Границы сердца сохранены.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительные методы исследования.
3. Помощь на этапе первой врачебной помощи.
Ответ к задаче по хирургии
1. Сквозное огнестрельное ранение правой половины груди, повреждение легкого, пневмоторакс.
2. Если в участковой больнице имеется рентгеновский аппарат, то необходимо выполнить рентгеновский снимок груди в прямой проекции.
3. Сделать плевральную пункцию во втором межреберье по среднеключичной линии, удалить воздух. Ввести наркотические анальгетики. Ввести противостолбнячную сыворотку. Созвониться с хирургом районной больницы и на санитарной машине отправить больного в районную больницу в сопровождении медицинской сестры.
Задача по хирургии с ответами 15
Больной К., 46 лет поступил в приемное отделение больницы с жалобами на слабость, головокружение, однократную потерю сознания, рвоту по типу «кофейной гущи» дважды, темный жидкий стул на протяжении последних двух дней.
Из анамнеза известно, что последние 5 дней находился на амбулаторном лечение по поводу бронхита. Принимал антибиотики, аспирин, отхаркивающую микстуру. В течение последних 2 дней появилась нарастающая слабость, мелькание «мушек» перед глазами, темный жидкий стул, дважды рвота «кофейной гущей», холодный липкий пот. Родственники отметили бледность кожных покровов. На протяжении последних пяти лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
При осмотре: Кожные покровы бледные, пульс слабого наполнения 120 в мин., артериальное давление 80/20 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких влажные проводные хрипы. Живот умеренно болезненный в эпигастральной области. Per rectum – мелена
Вопросык задаче по хирургии
1. Установите предварительный диагноз.
2. Лечебно – диагностическая тактика?
3. В каких дополнительных методах обследования нуждается больной?
4. Определите тяжесть волемических нарушений.
5. Алгоритм дальнейших действий по лечению больного?
Ответ к задаче по хирургии
1. Предварительный диагноз: Гастродуоденальное кровотечение. Наиболее вероятной его причиной может быть острая медикаментозная язва двенадцатиперстной кишки или эрозивный гастрит.
2. Используется активно-дифференцированная хирургическая тактика.
3. Необходимо определение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, группы крови и резус-фактора. Следует провести промывание желудка и экстренную ФГДС с эндоскопической остановкой кровотечения.
4. По клинической картине у больного имеется кровопотеря тяжелой степени.
5. При эффективности эндогемостаза проводят инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение с решением вопроса о дальнейшей тактике. При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения пациенту показана экстренная операция (прошивание кровоточащей язвы).
Задача по хирургии с ответами 16
Готовится к операции больной 42 лет с диагнозом острая кишечная непроходимость. Жалуется на сильные схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся многократной рвотой со зловонным запахом. Возбужден, кожные покровы влажные, АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 в 1мин. Зонд в желудок завести не удалось из-за психомоторного возбуждения. Для премедикации в/в введены морфин, реланиум атропин. Через 3 минуты наступила остановка дыхания, что потребовало принудительной вентиляции легких тугой маской. Во время ларингоскопии наблюдалась массивная регургитация желудочного содержимого. Анестезиологом проведена санация полости рта и интубация трахеи. После интубации развилось критическое состояние у больного резкий цианоз губ, акроцианоз, диффузный цианоз лица. При аускультации легких выслушиваются множественные сухие свистящие хрипы с удлинение выдоха. АД 70/40 мм.рт.ст., пульс 130 в 1 мин. с еденичными экстрасистолами.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз?
2. Мероприятия по профилактике данного синдрома?
3. Необходимые лечебные мероприятия?
Ответ к задаче по хирургии
1. Массивная регургитация. Аспирационный синдром. Асфиксия. Острая дыхательная недостаточность
2. Декомпрессия и дренирование желудка (зонд) в предоперационном периоде или сразу после премедикации. Безотлагательная интубация трахеи
3. Экстренная санационная бронхоскопия, принудительная ИВЛ, атропин, глюкокортикоиды в больших дозах, антикоагулянты, коррекция метаболических нарушений, антибактериальная терапия
Задача по хирургии с ответами 17
В хирургический стационар поступил мужчина 33 лет с повреждением крупного сосуда и массивной кровопотерей. АД – 60/0. Пульс 120 в 1 мин.слабого наполнения.
На фоне проведения инфузионной терапии плазмозамещающими растворами и кристаллоидами, произведено оперативное вмешательство (наложен сосудистый шов). Произведено так же переливание 1л. одногрупной крови.
Через 3 часа у больного появились боли в спине, озноб, головная боль, снижение АД. Моча, выведенная катетером, бурого цвета.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Как Вы трактуете данное состояние?
2. Какие дополнительные исследование необходимо провести?
3. Какова лечебная тактика врача?
Ответ к задаче по хирургии
1. Данное состояние можно трактовать как осложнение, связанное с переливанием крови: групповая, резус- или индивидуальная несовместимость; синдром массивной гемотрансфузии, учитывая массивную кровопотерю. У больного имеются признаки пирогенной реакции, гемолитического шока, гемоглобинурии.
2. Анализ мочи с микроскопией осадка, клинический анализ крови, контроль диуреза, повторная проба на индивидуальную совместимость крови донора и пациента, контроль перелитой крови на стерильность.
3. Немедленное прекращение введения крови или ее компонентов, переливание кристаллоидов, глюкокортикоиды (гидрокортизон не менее 100 мг), антигистаминные препараты, спазмолитики, лазикс, хористый кальций или глюконат кальция, аскорбиновая кислота. По показаниям – гемодиализ, вазо- и инотропная поддержка, коррекция метаболических расстройств.. Необходимо госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии, обложить грелками, дать горячий сладкий чай с вином.
Задача по хирургии с ответами 18
Больной С., 39 лет, доставлен в стационар с жалобами на боли в нижних отделах живота. Из анамнеза – двое суток назад отметил появление болей в животе. Постепенно боли локализовались в правой подвздошной области. Больной занимался самолечением, за медицинской помощью не обращался.
Состояние средней степени тяжести, в сознании, кожа с землистым оттенком, черты лица заострены, Т 38,5 , ЧДД 24, пульс 118 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., язык сухой, живот равномерно вздут, напряжен и болезнен больше в нижних отделах, там же определяются перитонеальные симптомы. Перистальтика вялая, перкуторно – притупление в боковых отделах живота. В анализе крови: Эр.-3,9 х 10/л, гемоглобин — 120 г/л, лейкоциты – 17,5 х 10/л, выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Лейкоцитарный индекс интоксикации равен 4.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз.
2. Объем дополнительного обследования.
3. Какова возможная причина развития данной патологии в конкретном случае?
4. Тактика хирурга. Обоснование выбора оперативного доступа и объема операции
5. Необходимость и объем предоперационной подготовки.
6. Особенности ведения послеоперационного периода.
Ответ к задаче по хирургии
1. Острый разлитой перитонит (вероятно, аппендикулярной этиологии), токсическая фаза.
2. Лабораторная диагностика (комплексное исследование крови, мочи), обзорная рентгенография, УЗИ, КТ органов брюшной полости, лапароцентез, лапароскопия в сомнительных случаях. Для стандартизованной оценки степени тяжести состояния применяют интегральные шкалы (APACHE II, SAPS II, MPM II, MODS, SOFA, LODS, Маннгеймерский индекс перитонита, индекс перитонита Альтона и др.), позволяющие комплексно оценивать состояние пациента на основании объективных лабораторных и клинических данных.
3. Острый деструктивный аппендицит с учетом наличия симптома Кохера в анамнезе.
4. Оперативное вмешательство в экстренном порядке после интенсивной предоперационной подготовки. Оперативный доступ – срединная лапаротомия. Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия), санация брюшной полости, декомпрессия кишечника, дренирование брюшной полости.
5. Чем тяжелее состояние больного, обусловленное интоксикацией, тем настоятельнее показания к проведению 1 – 2 часовой интенсивной терапии совместно с реаниматологом, направленной на коррекцию волемических, электролитных нарушений, кислотно-основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии, поддержание функции почек, печени, сердца и легких.
6. Адекватное обезболивание, сбалансированная инфузионная терапия, рациональная антибактериальная терапия, комплексная экстра- и интракорпоральная дезинтоксикация, лечение полиорганной недостаточности, в. т. ч. восстановление функции ЖКТ.
Задача по хирургии с ответами 19
Больная К., 72 лет поступила в хирургическое отделение через 12 часов после начала заболевания с жалобами на резкие боли в подложечной области и правом подреберье, однократную рвоту желчью, сухость, горечь во рту. Рвота была 2 часа назад, не приносящая облегчения. Из анамнеза установлено, что в течение года больную периодически беспокоят ноющие боли в правом подреберье, которые больная связывает с употреблением жирной, жареной, соленой, острой пищи. Не обследовалась, за медицинской помощью не обращалась, лечилась в домашних условиях, принимала спазмолитики, без эффекта.
Объективно: общее состояние тяжелое. Тучная. Кожный покров и склеры слегка иктеричны. Пульс 102 в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм.рт.ст. Одышка до 22-23 в минуту.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации напряжен и резко болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера и Мерфи. Кишечные шумы выслушивается, ослаблены. Перитонеальных симптомов нет. Желчный пузырь не пальпируется.
Т тела 37,2 , в крови лейкоцитоз (11,8 х 109/л) с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Вопросы к задаче по хирургии
1. О каком заболевании у больной можно думать?
2. Какие дополнительные лабор. и инструмент. методы исследования Вы назначите при подтверждении диагноза?
3. Ваша тактика:
А) Консервативная терапия.
Б) Оперативное лечение (характер, сроки выполнения)
4. Осложнения заболевания.
5. Экспертиза трудоспособности.
Ответ к задаче по хирургии
1. ЖКБ, Острый калькулезный холецистит.
2. Лабораторные общеклинические методы, УЗИ, биохимический анализ крови на билирубин и соотношение прямого и непрямого, ЭФГДС с осмотром зоны БДС.
3. А. Консервативная терапия направлена на снятие спазма, диета, инфузионная терапия, обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальная терапия
Б. Экстренное и срочное оперативное лечение показано при деструктивной стадии воспаления желчного пузыря, при развитии осложнений ЖКБ и неэффективности консервативной терапии. Благоприятные сроки выполнения плановой холецистэктомии – после стихания воспаления (через 1 месяц после выписки из стационара)
4. Перивезикулярный инфильтрат, паравезикулярный абссцес, перфорация желчного пузыря, водянка и эмпиема желчного пузыря, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, стриктуры холедоха, панкреатит, билиодигестивные свищи, желчный перитонит.
5. — консервативное лечение – нетрудоспособность 12 – 14 дней
— традиционная холецистэктомия – нетрудоспособность до 2,5 месяцев
— лапароскопическая холецистэктомия – нетрудоспособность 14 – 16 дней
— осложненный послеоперационный период – нетрудоспособность до 4 месяцев и более (по решению КЭК и МСЭК)
— хроническая ЖКБ требует диспансеризации