Задача по хирургии с ответами 30
Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток, когда появились боли в желудке, которые затем локализовались в правой подвздошной области. Из анамнеза больной получал антибиотики в течение последних двух недель по поводу уроинфекции. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12х109/л.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз?
2. Этиология и патогенез данного заболевания?
3. С какой патологией следует провести дифференциальную патологию?
4. Дополнительные методы обследования?
5. Тактика лечения этого заболевания?
6. Лечение больного на этой стадии заболевания?
7. Возможные осложнения заболевания?
8. Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?
Ответ к задаче по хирургии
1. Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом.
2. Неспецифический воспалительный процесс, причиной которого является воспаление червеобразного отростка. Представляет конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкой и толстой кишки, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).
3. Опухоли слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпинкс.
4. Лабораторная диагностика, ректальное и вагинальное исследование, УЗИ и КТ брюшной полости, ирригография (скопия), колоноскопия с биопсией.
5. В стадию плотного инфильтрата тактика консервативно — выжидательная, при его абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.
6. Комплексное консервативное лечение, включая постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Антибактериальная, противовоспалительная терапия, внутритазовая блокада по Школьникову, лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.
7. Абсцедирование, вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, перитонит, кишечная непроходимость, сепсис.
8. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.
Задача по хирургии с ответами 31
У кормящей женщины 24 лет через 2 недели после родов появились колющие боли в левой молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На следующий день температура поднялась до 39 оС, появились головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая железа увеличена в объеме, имеется лимфангоит. При пальпации железа диффузно болезненна, плотноватая, но ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется. Пульс 92 в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/ 70 мм рт ст.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз?
2. Классификация данного заболевания
3. Лабораторные и специальные методы диагностики в данном случае?
4. Возможна ли консервативная тактика?
5. С каким заболеванием следует дифференцировать?
6. Можно ли продолжать кормление ребенка?
7. Какие средства применяются для прекращения лактации?
8. Назначьте антибактериальную терапию выпиской рецептов. Каковы меры профилактики данного заболевания?
Ответ к задаче по хирургии
1. Острый лактационный мастит левой молочной железы в стадии инфильтрации.
2. 1) — острый 3) — ретромаммарный
— хронический — субареолярный
— премаммарный
2) — серозная форма — паренхиматозный
— инфильтративная — интерстициальный
— абсцедирующая
3. ОАК, ОАМ, СРБ, маммаграфия, УЗИ молочной железы, пункционная биопсия (цитология, посевы на стерильность),
4. Консервативная тактика возможна.
5. Маститоподобная форма рака, туберкулез, актиномикоз.
6. Кормление грудью не прекращают.
7. Бромкрептин, парлоден.
8. Амоксиклав
Цефазолин 1,0
9. Тщательный уход за молочной железой, сцеживание молока.
Задача по хирургии с ответами 32
Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка с частыми обострениями. Последний год постоянно беспокоят боли в эпигастрии с иррадиацией в область пупка. Около месяца больной отмечает усиление болей в эпигастральной области, появление неприятного запаха изо рта, зловонной отрыжки, жидкого стула. Позывы на стул возникают после каждого приема пищи. В кале стали обнаруживаться кусочки непереваренной пищи. Больной резко похудел. Температура нормальная.
Объективно: кожные покровы бледноватой окраски, тургор кожи снижен. Пульс — 88 в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт ст. Язык суховат, живот не вздут, участвует в акте дыхания. В эпигастрии и вокруг пупка при пальпации отмечается умеренная болезненность. При копрологическом исследовании обнаружено значительное количество слизи и непереваренной пищи.
Вопросык задаче по хирургии
1. Что произошло с больным?
2. Каким исследованием Вы сможете подтвердить своё предположение?
3. Какова лечебная тактика?
4. Показания к оперативному вмешательству?
5. Суть и объем операции при данном заболевании?
6. На что направлена предоперационная подготовка?
Ответ к задаче по хирургии
1. Диагноз: фистула гастроколика.
2. Рентгенография с жидким барием либо другим водорастворимым контрастом. Фиброгастроскопия.
3. Госпитализация в хирургическое отделение. Заместительная терапия с коррекцией белкового, углеводного обмена основных печеночных показателей и т.д.
4. Резкое ухудшение состояния: похудение, усиление диспептических явлений. Фиброскопическое (цитологическое) подтверждение опухоли.
4. Оперативное лечение: резекция желудка предпочтительно по Бильрот П с краевой резекцией или резекцией участка поперечноободочной кишки.
5. Восстановление основных органных функций. Диетотерапия.
6. Несостоятельность швов анастомозов и культи 12-перстной кишки; нагноительные осложнения в ране, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА.
7. Диетотерапия, симптоматическая терапия, реабилитация предпочтительна в условиях специализированного санатория.
Задача по хирургии с ответами 33
Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.
Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат в правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Сформулируйте клинический диагноз в данном случае?
2. Тактика лечения больного?
3. Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии?
4. Особенности ведения послеоперационного периода?
5. Рекомендации при выписке.
Ответ к задаче по хирургии
1. Основной: острый аппендицит. Осложнения: абсцедирующий аппендикулярный инфильтрат (периаппендикулярный абсцесс).
2. При абсцедировании инфильтрата показано оперативное вмешательство в срочном порядке.
3. Операция — вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. Червеобразный отросток не удаляется. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича – Дьяконова или внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ.
4. Посев экссудата на микрофлору для подбора антибиотиков, полупостельный режим, диета ОВД 1, ежедневные перевязки с промыванием полости абсцесса растворами антисептиков и ферментных препаратов, последующее применение мазевых турунд с целью заживления вторичным натяжением.
5. Соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок до 3х месяцев, госпитализация для плановой аппендэктомии через 6 месяцев.
Задача по хирургии с ответами 34
Больной 35 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в зпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, временами рвоту, похудание. В анамнезе: год назад лечился по поводу тупой травмы живота, посттравматического панкреатита.
Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания, кожный покров и склеры обычного цвета, со стороны органов грудной полости без особенностей. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации в эпигастрии определяется эластическое неподвижное образование 10 х 6 см, без передаточной пульсации, аускультативно над ним шумов не определяется, желудок не увеличен. Определяется непостоянный шум плеска. Печень и селезенка не увеличены. Стул неустойчив.
При фиброгастродуоденоскопии выполненной амбулаторно в желудке умеренное количество жидкости, гастрические изменения слизистой, фиброгастроскоп проходит в 12-перстную кишку, но в антральном отделе отмечается выбухание задней стенки.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Какой диагноз Вы поставите больному?
2. С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
4. Какое лечение показано больному?
5. Показание к оперативному лечению и выбор характера вмешательства?
6. Прогноз относительно течения болезни?
Ответ к задаче по хирургии
1. Хронический кистозный панкреатит. Дуоденальная непроходимость?
2. С опухолью поджелудочной железы, желудка.
3. Рентгенография желудка и грудной клетки, ФГДС, УЗИ, пункционная биопсия.
4. Консервативное (основные направления лечения острого панкреатита), коррекция электролитного баланса и инкреторной недостаточности.
Оперативное лечение зависит от степени сформированности кисты и осложнений: малоинвазивная ( пункции, дренирование), паллиативные операции (марсупиализация, цистоеюностамия, цистогастроанастомоз), радикальная (энуклеация, резекция поджелудочной железы с кистой).
Задача по хирургии с ответами 35
Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой линии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 – 7 см в диаметре.
Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физической нагрузки.
Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД – 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет. Больная обратилась к Вам на прием.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз?
2. Классификация заболевания.
3. Дополнительные методы обследования?
4. С чем следует проводить дифференциальную диагностику?
5. Виды оперативного лечения.
6. Возможные осложнения послеоперационного периода и их профлактика.
Ответ к задаче по хирургии
1. Рецидивная невправимая грыжа белой линии живота. Копростаз?
2. Вправимая, невправимая, ущемленная;
по локализации: пупочная, белой линии живота, спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные.
осложненная, неосложненная
по размерам: малая, большая, гигантская
3. Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ
4. Ущемление, спаечная болезнь брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, невправимость
5. Методы герниопластики:
— Фасциально-апоневротическая
— Мышечно-апоневротическая
— Мышечная
— Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов (onlay, sublay, inlay).
— Комбинированная
6. Послеоперационные осложнения: дыхательная недостаточность, ранняя спаечная кишечная непроходимость, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи
Профилактика: Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, дефект брюшной стенки замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов. Наиболее часто применяют полипропиленовый сетчатый трансплантат. В зависимости от способа размещения эндопротеза различают методику герниопластики onlay (сетка подшивается на апоневроз) и sublay (трансплантат помещается под апоневроз в предбрюшинное пространство). При больших размерах грыжевых ворот показана ненатяжная пластика, когда дефект в апоневрозе замещается сетчатым трансплантатом в виде "заплаты" (методика inlay). При рецидивных грыжах в послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты
Задача по хирургии с ответами 36
Больной 40 лет жалуется на боли и в нижней части правой половины грудной клетки, усиливающиеся при кашле, перемене положения тела. Кроме этого его беспокоит кашель с отделением небольшого количества мокроты, одышка. Давность заболевания около недели.
Объективно: Пуль 110 в минуту, температура 38,5 0 С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки справа расширены. Перкуторно определяется притупление звука с верхней горизонтальной линией на уровне 5 ребра и тимпаническим звуком над этой линией. При аускультации дыхательные шумы отсутствуют над областью притупления.
Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. На рентгенограмме определяется затемнение в нижних отделах справа до 5 ребра и просветление над ним.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз?
2. Клиническая классификация этого заболевания?
3. Этиопатогенез этого заболевания?
4. В каком обследовании нуждаются больные с этим заболеванием? Назовите характерные признаки данной патологии, которые выявляются при этом обследовании?
5. В каком лечении нуждается данный больной? Каковы основные цели этих лечебных мероприятий?
6. Правила выполнения специальной медицинской манипуляции, выполняемой при лечении этого заболевания?
7. Возможные осложнения этого заболевания?
Ответ к задаче по хирургии
1. Экссудативный правосторонний плеврит.
2. Невоспалительный плеврит (хилоторакс). Воспалительный, серозный, фибринозно-гнойный.
3. Невоспалительные плевриты – состояние, вызывающее асцит и затруднение венозного и лимфатического оттока из грудной клетки. Воспалительные – результат воспаления структур, прилегающих к плевральной полости.
4. Физикальные признаки – притупленный звук, отсутствие дыхания.
Рентгенологические признаки – затемнение задней части диафрагмы в боковой проекции.
УЗИ – жидкость в плевральной полости.
5. Антибактериальная терапия. Плевральная пункция. цель – санация плевральной полости.
6. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра в асептических условиях.
7. Эмпиема плевры.
Задача по хирургии с ответами 37
Больной Н., 19 лет оперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция закончена ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо. К концу первых суток после аппендэктомии больного беспокоит резкая слабость, головокружение. Объективно отмечается бледность кожи, пульс 102 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. язык влажный, живот равномерно болезненный, симптомы раздражения брюшины слабоположительные, перкуторно определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Перевязка сухая. В анализе крови Эр. – 3,5 х 10/л, гемоглобин – 108 г/л, лейкоциты – 10,5 х 10/л.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Какое осложнение послеоперационного периода возникло у больного?
2. Возможные причины развития данного осложнения.
3. Объем дополнительного обследования.
4. Тактика хирурга.
Ответы к задаче по хирургии
1. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение
2. Расплавление инфицированных тромбов в сосудах брыжейки отростка или аррозия сосудов, дефекты оперативной техники: ослабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные сосуды в спаечных тяжах, плохой гемостаз в области раны брюшной стенки, повреждение сосудов забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой кишки, других органов.
3. Анализ «красной» крови в динамике, УЗИ брюшной полости
4. Экстренная релапаротомия.