Ситуационная задача по терапии 21
Больной К., 40 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на повышение температуры до 38 0С по вечерам, постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, повышенную потливость.
Считает себя больным в течение недели, когда усилился кашель, появилась одышка при ходьбе, температура во второй половине дня. Из перенесенных заболеваний отмечает острую пневмонию 2 года назад, хронический гастрит в течение 10 лет.
Курит до 1,5 пачек в день, алкоголь употребляет. Месяц назад вернулся из заключения, не работает.
При объективном обследовании общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы влажные, на левой щеке румянец. Температура 37,3 0С. Пальпируются подмышечные лимфоузлы, подвижные, безболезненные, 0,5 х 1,0 см. ЧДД 20 в минуту. Отмечается укорочение перкуторного звука над левой верхушкой, там же дыхание с бронхиальным оттенком, единичные сухие хрипы. Над остальной поверхностью дыхание смешанное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, ритмичны. Пульс — 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 130/80 мм рт. ст.. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Задание к ситуационной задаче по терапии 1
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте перечень заболеваний для дифференциального диагноза.
3. Назначьте обследование.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: подозрение на острую левостороннюю пневмонию.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить с обострением хронического бронхита, туберкулезом легких, обострением пневмонии, опухолью легкого.
3. Больной нуждается в срочном обследовании:
1) флюорография органов грудной клетки
2) общий анализ крови
3) общий анализ мочи
4) общий анализ мокроты +БК+атипические клетки.
Задание к ситуационной задаче по терапии 2
1. Оцените результаты проведенного обследования.
2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при работе с больным К.
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии :
Результаты проведенного обследования:
а) флюорография грудной клетки: интенсивное затемнение в верхней доле левого легкого, усиление легочного рисунка над всеми легочными полями. Левый корень расширен. Сердце и аорта без особенностей. Синусы свободны.
б) общий анализ крови: эр. — 5,0х1012/л, лейк. — 12,0х109/л, Нв — 140 г/л, цв.п. — 0,9 , эоз. — 2%, пал. — 12%, сегм. — 48%, лимф. — 20%, мон. — 18%, СОЭ — 30 мм/час
в) общий анализ мочи: относительная плотность — 1028, белок — 0,099 г/л, сахара нет, лейк. — 0-2 в п/зр., эр. — 0-2 в п/зр.
г) общий анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, клетки альвеолярного эпителия 20-30 в п/зр, эр. — 50-60 в п/зр., эр. — до 40 в п/зр, атипические клетки не найдены, БК (-).
2. Последовательность действий участкового врача:
а) срочно направить больного на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер
б) назначить комплексное медикаментозное неспецифическое лечение:
— антибактериальную терапию
— отхаркивающую терапию
— бронхолитическую терапию
в) в зависимости от результатов консультации фтизиатра решить вопрос о госпитализации в туберкулезный стационар или в общетерапевтическое отделение стационара.
Задание к ситуационной задаче по терапии 3
1. Напишите направление на консультацию к фтизиатру.
2. Выпишите рецепты на назначенное лечение.
Ситуационная задача по терапии 22
На амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники больная М., 57 лет, жаловалась на постоянную сухость во рту, жажду, общую слабость , раздражительность, боли в суставах нижних конечностей при ходьбе.
Считает себя больной в течение полугода, когда стала отмечать постепенно нарастающую слабость, периодические боли в области сердца и головные боли. Обращалась к участковому врачу, была диагностирована артериальная гипертенизия, атеросклероз сосудов головного мозга. Прошла месячный курс медикаментозного лечения раувазаном и циннаризином с хорошим эффектом. За последний месяц состояние больной ухудшилось: появилась жажда, слабость, боли в суставах.
Работала поваром в детских учреждениях, в настоящее время на пенсии. 10 лет назад диагностирован хронический гастрит с секреторной недостаточностью.
При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычного цвета, сухая. Больная повышенного питания (рост 155, масса 83 кг). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не смещены. Тоны сердца на верхушке приглушены, акцент П тона над аортой. Пульс — 64 в минуту, ритмичный, напряженный. АД — 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Голени пастозны. При активных движениях в коленных суставах хруст, ограничения подвижности нет.
По данным амбулаторной карты по поводу заболевания желудка прошла год назад (РН — метрия, Rо — скопия желудка), выявлена гипоацидное состояние.
Задание к ситуационной задаче по терапии 1
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте перечень заболеваний для дифференциального диагноза.
3. Назначьте обследование.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: подозрение на сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии ремиссии. Деформирующий артроз коленных суставов НФС О стю Ожирение 2 степени.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить между гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями, опухолью желудка, поджелудочной железы, хроническим панкреатитом.
3. На поликлиническом этапе больная нуждается в обследовании:
а) общий анализ крови
б) общий анализ мочи
в) анализ крови на глюкозу
г) копрограмма
д) флюорография органов грудной клетки
е) ЭКГ
ж) осмотр гинеколога
з) осмотр окулиста.
Задание к ситуационной задаче по терапии 2
1. Оцените результаты проведенного обследования.
2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при работе с больной М., 57 лет.
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии
1. Результаты проведенного обследования:
а) общий анализ крови: эр. — 4,5х1012/л, лейк. — 6,1х109/л, Нв — 130 г/л, цв.п. — 0,9 , эоз. — 2%, пал. — 6%, нейт. — 6%, сегм. — 58%, лимф. — 30%, мон. — 2%, СОЭ — 9 мм/час.
б) общий анализ мочи: относительная плотность — 1032, реакция слабощелочная, лейк. — 6-8 в п/зр., бактерии +++, белок — следы, качественная реакция на сахар (+).
в) глюкоза крови — 8,6 ммоль/л.
г) копрограмма: цвет серовато-желтый, реакция щелочная, консистенция кашицеобразная, не оформлен, реакция Грегерсена (-), реакция на стеркобилин (+), непереваренные мышечные волокна в небольшом количестве, фиброзные волокна в небольшом количестве, нейтральные жиры в небольшом количестве, крахмальные зерна внутри клетчатки в большом количестве, растительная клетчатка переваренная и непереваренная в большом количестве, паразиты кишечника (-).
д) флюорография органов грудной клетки: легкие в пределах возрастных изменений. Аорта развернута. Сердце — увеличение левого желудочка. Синусы свободны.
е) ЭКГ — прилагается.
ж) осмотр гинеколога: здорова.
з) осмотр окулиста: среды прозрачны. Диск зрительного нерва нечеткий, неравномерный спазм артериол сетчатки, вены расширены, местами контурируются нечетко.
2. Последовательность действий участкового врача:
а) уточнить диагноз после проведенного обследования:
диагноз: сахарный диабет впервые выявленный, вероятно П типа, средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертензия. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии ремиссии. Деформирующий остеоартроз коленных суставов НФС 0 ст. Ожирение 2 степени.
б) провести дообследование: повторно анализ крови на глюкозу, повторно анализ мочи на сахар и ацетон, анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на остаточный азот, мочевину и мочевую кислоту, креатинин, и креатин, ФГС, УЗИ органов брюшной полости, консультация эндокринолога.
в) определить принципы лечения и выбрать средства для их реализации: диета N 9, гипотензивные препараты, уросептики, пероральные сахароснижающие средства.
г) осуществлять систематический контроль за состоянием здоровья в условиях диспансерного наблюдения и корректировать лечение.
Задание к ситуационной задаче по терапии 3
1. Напишите направление на дообследование.
2. Выпишите рецепты на назначенное лечение.
Ситуационная задача по терапии 23
Больной Н., 19 лет, на амбулаторном приеме у участкового врача поликлиники жаловался на постоянные головные боли в затылочной области в течение последнего года. Иногда боли сопровождались головокружением и тошнотой. Обратился за медицинской помощью впервые.
2 года назад на медицинской комиссии в военкомате было зарегистрировано повышение АД — 140/100 мм рт.ст. Был направлен на стационарное обследование, выписан с диагнозом нейроциркулярная дистония по гипертоническому типу. Во время службы в строительных войсках в связи с усилением головных болей был направлен в гарнизонный госпиталь. После обследования и лечения был комиссован из рядов СА с диагнозом гипертоническая болезнь П стадии.
Родился в сельской местности, окончил 10 классов, после возвращения из армии переехал в город для трудоустройства. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ 1-2 раза в год. Родители здоровы. Вредных привычек не имеет.
При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Верхняя половина туловища развита лучше нижней. Кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Верхушечный толчок 6 см2 . Тоны сердца ритмичны, 1 тон сохранен, акцент П тона над аортой, шумы под областью сердца не выслушиваются. Пульс — 78 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. АД — 160/110 мм рт.ст. В околопупочной области слева выслушивается грубый систолический шум. Живот мягкий, безболезненный, в околопупочной области пальпируется пульсирующая брюшная аорта. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.
Задание к ситуационной задаче по терапии 1
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте перечень заболевания для дифференциального диагноза.
3. Назначьте обследование.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: подозрение на симптоматическую артериальную гипертензию.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить с вазоренальной гипертензией, заболеванием почек с артериальной гипертензией, феохромоцитомой, болезнью Кона, неспецифическим аорто-артериитом, облитерирующим тромбангитом, узелковым периартериитом.
3. На поликлиническом этапе больной нуждается в обследовании:
а) общий анализ крови
б) общий анализ мочи
в) флюорография органов грудной клетки
г) ЭКГ
д) осмотр окулиста
е) анализ крови на СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген, общий белок, белковые фракции
ж) контроль АД в течение суток
з) УЗИ органов брюшной полости.
Задание к ситуационной задаче по терапии 2
1. Оцените результаты проведенного обследования.
2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при работе с больным Н., 19 лет.
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии
1. Результаты проведенного обследования:
а) общий анализ крови: эр. — 4,2х1012/л, лейк. — 7,8х109/л, Нв — 140 г/л, цв.п. — 0,85, эоз. — 3%, сегм. — 61%, лимф. — 32%, мон. — 4%, СОЭ — 12 мм/час.
б) общий анализ мочи: относительная плотность — 1018, реакция нейтральная белка нет, лейк. — 0-2 в п/зр., эр. — 0-1 в п/зр., качественная реакция на сахар (-).
в) флюорография органов грудной клетки: легкие без патологии, сердце — увеличение левого желудочка. Аорта развернута, расширена. Синусы свободны.
г) ЭКГ — прилагается.
д) осмотр окулиста: Среды прозрачны. Диски зрительных нервов нечеткие. Салюс П. Гипертензивная ангиопатия сетчатки.
е) анализ крови на СРБ (-), ДФА — 0,2 , сиаловые кислоты — 140 ед., фибриноген — 40,0 г/л, общий белок сыворотки крови — 74 г/л, альфа-1-глобулины — 4%, альфа-2-глобулины — 8%, бета-глобулины — 12%, гамма-глобулины — 16%, альбумины — 60%.
ж) контроль АД 9 часов, 12 часов, 15 часов, 18 часов
1-ые сутки 150/100; 150/100; 160/105; 170/110
2-ые сутки 150/100; 150/105; 160/105; 160/105
3-и сутки 160/105; 165/105; 170/110; 160/110
з) УЗИ органов брюшной полости: размеры левой почки уменьшены. Другой патологии не выявлено.
2. Последовательность действий участкового врача:
а) уточнить диагноз после проведенного обследования.
Диагноз: гипоплазия левой почки. Артериальная гипертензия средней степени тяжести.
б) провести дообследование: анализ крови на остаточный азот, мочевину и мочевую кислоту, креатин и креатинин, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи на ванилил-миндальную кислоту, катехоламины, анализ крови на калий, натрий, кальций, хлор, фосфор, консультация ангиохирурга для решения вопроса о необходимости ангиографии и оперативного лечения.
в) взять на диспансерный учет, назначить гипотензивные препараты при повышении АД более 170/110 мм рт. ст.
Задание к ситуационной задаче по терапии 3
1. Напишите направление на дообследование.
Ситуационная задача по терапии 24
Больная И., 25 лет, доставлена в стационар в тяжелом состоянии. Сознание заторможено, выражена адинамия. Кожные покровы очень смуглые, сухие. Отмечается выраженная пигментация в области послеоперационных рубцов (аппендэктомия, внематочная беременность), шеи, сосков молочных желез. ЧСС — 90 в минуту. АД — 6035 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, 18 в минуту. Частая рвота. Живот мягкий, нерезко выраженная болезненность в эпигастральной области, печень, селезенка не увеличены. Дважды за сутки жидкий стул, температура тела — 35,5 С.
В анамнезе — туберкулез легких, хронический тонзиллит. В течение последнего года отмечает нарастающую слабость, головные боли, быструю утомляемость, похудание на 8 кг. Состояние ухудшалось после психотравмы.
При поступлении проведены дополнительные обследования.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1 Установить предварительный диагноз.
2 Наметить план дополнительного обследования.
3 Провести дифференциальную диагностику.
4 Определить тактику лечения.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: Болезнь Аддисона. Аддисонический криз , желудочно — кишечная форма.
2. Дообследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) электролиты крови (Na , K)
4) вычислить коэффициент Na : K =128 : 6 =21 ( в норме = 30 )
5) определить рН крови ( наклонность к ацидозу )
6) гематокрит ( возможно сгущение крови )
7) анализ крови на АКТГ , кортизол , альдостерон
8) флюорография
9) УЗИ органов брюшной полости (в т.ч. надпочечников)
10) ЭКГ
3. Дифференциальный диагноз- с комами другой этиологии
Лечение:
заместительная терапия
а) глюкокортикоиды — преднизолон сразу в/в 30 мг , либо гидрокортизон в/в 75 мг с последущим введением их в/в капельно под контролем АД;
б) минералокортикоиды — ДОКСА по 1 мл в/в каждые 12 часов;
-регидратационнаятерапия
— для ликвидации тканевой гипоксии: вв унитиол 10%-10 мл с одновременной оксигенацией
— при неукротимой рвоте, обезвоживании через 30 минут от начала введения изотонического раствора натрия хлорида вв ввести 10 мл 10% р-ра натрия хлорида + 40-50 мл 40% глюкозы
— лечение сосудистой недостаточности: мезатон вв, вм, адреномиметики, к р-рам добавляют 500 мг аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы
— сердечные гликозиды по показаниям. Терапия проводится до полного выведения больного из кризантибиотики.
При неадекватной заместительной терапии прогноз неблагоприятный.
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии
1. Анализ крови: Нв — 118 гл, эритроциты — 3,6 х 1012 л, лейкоциты — 6,8 х 109 л, СОЭ — 8 ммч. Лейкоцитарная формула без особенностей.
2. Анализ мочи — без патологии.
3. Электролиты крови — Na — 128 ммольл, К — 6,0 ммольл.
4. Биохимия: Креатинин, мочевина, остаточный азот в пределах нормы. Сахар крови — 3,8 ммольл.
5. Уровень гормонов: АКТГ выше нормы, кортизол и альдостерон — уровни понижены.
6. ЭКГ — снижен вольтаж зубцов, неспецифические изменения в миокарде.
7. Рентгенограмма органов грудной клетки — корни легких широкие, наличие в них петрификатов, рубцовые изменения в I сегменте справа.
Рентгенограмма органов брюшной полости: в проекции надпочечников определяются кальцинаты.
Ситуационная задача по терапии 25
Больная В., 30 лет, работает учителем. Обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, жажду, повышенный аппетит, похудание на 10 кг за 2 месяца, сердцебиение, раздражительность, дрожание всего тела, слезотечение. Болеет более 2 месяцев. Месяц назад перенесла фолликулярную ангину.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,2 С. Больная суетлива, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, блеск глаз, редкое мигание. При опускании взора вниз видна полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом «заходящего солнца»). Отмечается лабильность настроения. Кожа кистей рук повышенной влажности, теплая. Пальпируется слегка увеличенная щитовидная железа, мягкая, безболезненная. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца усилены, тахикардия до 126 в минуту. АД — 16050 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень, желчный пузырь, селезенка не увеличены. Стул жидкий, до 5 раз в сутки. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Месячные отсутствуют в течение последних 2 месяцев.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: диффузный токсический зоб III степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести.
2. Диагностика:
1) определение Т3, Т4, ТТГ радиоиммунным методом;
2) общий анализ крови;
3) тест захвата йода щитовидной железой;
4) УЗИ щитовидной железы;
5) радиоизотопное сканирование щитовидной железы
3. Дифференциальная диагностика с нейро-циркуляторной дистонией, гипертонической болезнью.
4. Лечение: консервативная терапия:
— титреостатики (мерказолил)
— глюкокортикоиды (преднизолон)
— бета-блокаторы
— анаболические стероиды
— седативные
— витамины и препараты метаболического действия,
— препараты калия
5. Нетрудоспособна во время терапии до достижения эутиреоидного состояния (3-5 недель). Поддерживающая терапия амбулаторно — 1,5 — 2 года.
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии
1. Анализ крови: Нb — 126 гл, ц.п. — 0,8, эр.-3,4 х 1012л, лейк.-6,8 х 109л, СОЭ — 6 ммч.
2. Анализ мочи: уд.вес — 1024, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. — 3-4 в поле зрения.
3. Флюорография — без патологии.
4. Биохимия крови: холестерин — 3,2 ммольл, общий билирубин — 20,5, прямой — 15,0, непрямой — 4,9 мкмольл. АСТ — 25 ед, АЛТ — 14 ед. Натрий — 136,0 мкмольл, калий — 4,2 мкмольл, кальций — 2 мкмольл. Сахар крови — 5,8 ммольл.
5. ЭКГ — синусовая тахикардия 122 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.
6. УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение железы до II степени. Узлов нет.
7. Скенирование щитовидной железы: расположена обычно. Равномерно увеличена до II-III ст. «Горячих» и «холодных» узлов нет.
8. Радиометрия: захват йода щитовидной железой: через 2 часа-20% (N — 13%); через 4 часа-35% (N — 20%); через 24 часа-50%
(N — до 40%)
9. Гормоны крови: Т3 и Т4 превышают нормальные значения в 1,5 раза, ТТГ — уровень снижен.
Ситуационная задача по терапии 26
Больная П., 52 лет, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, повышенную утомляемость, похудание, усиленное выпадение волос, кровоточивость десен, головокружение, боли в костях, мышцах, вздутие живота, урчание, жидкий стул со слизью до 10 раз в день.
В анамнезе боли в животе и неустойчивый стул с детства. Последние 5 лет стала терять массу, появились ощущения дурноты и резкой слабости после приема пищи. Дважды были переломы костей.
При поступлении: рост 150 см, вес 40 кг. Кожа бледная, подкожно-жировой слой отсутствует. Периферические лимфоузлы не увеличены. Голени пастозны. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД — 11070 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, сосочки сглажены, по краям отпечатки зубов. Десны рыхлые, легко кровоточат, ангулярный стоматит. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Масса суточного кала 650-950 г. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: Хронический энтерит в стадии обострения. Синдром нарушенного пищеварения и всасывания II стадии. Дисбактериоз?
2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) анализ крови на электролиты (сывороточное железо, кальций, натрий, калий), общий белок и белковые фракции
5) глюкоза крови, гликемическая кривая
6)посев кала на микропейзаж
7) ФГС с биопсией из дистальных отделов 12-перстной кишки
8) флюорография
9) УЗИ органов брюшной полости
3. Дифференциальная диагностика:
— энтеропатии (глютеновая, кишечная липодистрофия, дисахаридазодефицитная)
— опухоли кишечника
— амилоидоз
4. Лечение:
1) диета
2) ферментативные средства
3) антибактериальные средства в зависимости от посева
4) лечение диареи (холиноблокаторы, антибрадикининовые, нейролептики), вяжущие и обволакивающие средства
5) купирование обменных нарушений:
6) вв смеси аминокислот
7) витаминотерапия
8) анаболические стероиды
9) вв введение солевых растворов
10) биологические средства ( бифидумбактерин и др.)
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии
1. Анализ крови: эритроциты — 2,85 х 10 /л, Нв — 80 гл, цветной показатель — 0,8, лейкоциты — 7,3 х10 /л, эозинофилы — 1%, сегментоядерные — 68%, лимфоциты — 21%, моноциты — 7%, СОЭ — 20 мм/час.
2. Биохимия: сывороточное железо — 2,8 мкмольл, кальций — 1,5, натрий — 130, калий — 4,5 ммольл. Общий белок — 56 г/л, альбумины — 46%, альфа1 — 6%, альфа2 — 10%, бета — 14%, гамма-глобулины — 24%. Холестерин — 2,6 ммоль/л.
3. Сахарная кривая: натощак — 4,0 ммольл, через час — 5,2 ммольл, через 2 часа — 4,6 ммольл.
4. Анализ мочи — без патологии.
5. Копрограмма: обнаружено много жирных кислот, мыл, умеренное количество мышечных волокон с поперечной исчерченностью.
6. Микропейзаж кала — bifidum — 10, coli — 10 , из них 70% c гемолитическими свойствами, Staphyl. — 10
7. Рентгенологическое исследование: дистония тонкой кишки, замедленный пассаж бария, утолщение складок тонкой кишки, уровни жидкости и газа.
8. Гистология слизистой оболочки дистального отдела ДПК: укорочение ворсинок, их деформация, встречаются сросшиеся ворсинки. Подслизистый слой инфильтрирован мононуклеарными элементами и лимфоцитами.
9. Флюорография — без патологии.
10. Биохимия крови: холестерин — ммольл, общий билирубин -, прямой — , непрямой — мкмольл. АСТ — ед, АЛТ — ед. Натрий — мкмольл, калий — мкмольл, кальций — мкмольл. Сахар крови -ммольл.
11. УЗИ органов брюшной полости — без патологических изменений.
Ситуационная задача по терапии 27
Больной А, ветеринарный врач 50 лет, поступил сжалобами на отсутствие аппетита, слабость, зуд кожных покровов, одышку, увеличение живота в течение последнего месяца ,боли в ногах.
В анамнезе: злоупотреблял алкогольными напитками Последние три года периодически отмечалась умеренная желтуха, сопровождающаяся кожным зудом и темным окрашиванием мочи, проходящая самостоятельно.
Объективно: больной пониженного питания, кожа желтушная со следами расчесов, тургор снижен, на груди и спине сосудистые звездочки. Дрожание рук, контрактура Дюпюитрена. Со стороны сердца, легких — патологии не выявлено.
Живот увеличен в объеме за счет асцита, пупочная грыжа. Печень и селезенку пальпировать не удается из-за асцита. Стул кашицеобразный, 2 раза в день.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1 Установить предварительный диагноз.
2 Наметить план дополнительного обследования.
3 Провести дифференциальную диагностику.
4 Определить тактику лечения.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: Алкогольный цирроз печени. Неактивная фаза.
Стадия декомпенсации. Портальная гипертензия 3 ст. Асцит.
Умеренный холестатический синдром.
Эрозивный гастрит антрального отдела.
Алкогольная нефропатия.
2. Обследование:
— анализ крови общий
— анализ мочи общий
— копрограмма
— исследование крови на креатинин , холестерин , фибриноген , глюкозу ,сывороточное железо.
— анализ крови на маркеры вирусного гепатита.
— УЗИ органов брюшной полости.
— стернальная пункция.
— консультация невропатолога.
— флюорография
3. Дифференциальный диагноз:
— хронический гепатит.
— болезни накопления ( гемохроматоз, жировая дистрофия , болезнь Вильсона- Коновалова)
4. Лечение
— витамины (В12 , аскорбиновая к-та, В1 , В6 , фолиевая к-та )
— сорбенты и обволакивающие
— Н2-гистаминоблокаторы
— мочегонные средства
— дезинтаксикационная терапия.
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии
1. Анализ крови: эр. — 3.0 х 10 л, Нв — 80 гл, ц.п. — 1,1, лейкоциты — 10 х 10 л, СОЭ — 30 ммч, макроцитоз.
2. Анализ мочи: уд. вес — 1017, белок 0,33 гл, эр. — 4-5 в поле зрения
3. Копрограмма: р-я Грегерсена — отриц. Нейтральные жиры — много. Мышечные волокна неизмененные — много. Внеклеточный крахмал — большое количество.
4. Биохимия крови: холестерин — 6,5 ммольл, Сахар крови -5,5 ммольл. ПТИ — 76%, альбумины — 41%, гамма-глобулины — 21%, билирубин — 69,5 мкмольл (прямой 56 мкмольл), АсТ — 28 МЕ, АлТ — 35 МЕ, гаммаглютаматтранспептидаза — 240 МЕ ( норма — 160 МЕ), креатинин — 70 мкмольл, сывороточное железо — 16 мкмольл.
5. Маркеры вирусного гепатита HBS-Ag (-), PHK-HCV (-), антитела к HCV (-).
6. При фиброгастроскопии выявлено расширение вен в дистальной трети пищевода, 2 неполные эрозии в антральном отделе желудка.
7. Флюорография — без патологии.
8. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени, селезенки. Портальная вена 1,5 см, селезеночная 1,1 см. Асцит. Поджелудочная железа — в проекции головки — ккальцинаты.
Ситуационная задача по терапии 28
Больной С., 26 лет, токарь, жалуется на интенсивные боли режущего характера в эпигастрии с иррадиацией в спину. Боль возникает в 5 часов утра, после завтрака успокаивается, но спустя 2-2,5 часа вновь усиливается. Часто отмечаются рвоты натощак жидким желудочным содержимым с последующим ощущением «оскомины» на зубах.
Болеет 2 года. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев.
В анамнезе — инфекционный гепатит в возрасте 4 лет, часто болеет ОРВИ. Отец страдает хроническим гастритом.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы влажные, холодные. Поверхностная болезненность кожи слева от I-III поясничных позвонков. Со стороны легких и сердца — данные без особенностей. Язык красный, склеры субиктеричны. Живот напряжен в эпигастрии под мечевидным отростком, здесь же определяется локальная болезненность, положителен симптом Менделя. Отрезки толстого кишечника безболезненны. Край печени выступает на 2 см, слегка уплотнен, безболезнен. Зона Шоффара нечувствительна. Селезенка не увеличена.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите обоснование клинического диагноза.
3. Рекомендуемое лечение на данном этапе.
4. Врачебная тактика по дальнейшему ведению больного.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка с низкой локализацией язвы, осложненное течение: компенсированный стеноз пилорического отдела желудка, повышенное кислотообразование. Реактивный гепатит .
2. Обследование :
— анализ крови общий
— анализ мочи общий
— копрограмма
— флюорография
— анализ крови на общий белок и фракции, трансаминазы, билирубин, щелочную фосфатазу, холестерин, СРБ, сывороточное железо
— рентген желудка для оценки проходимости пилорического отдела желудка
— рН-метрия
— ФГДС с биопсией
— УЗИ органов брюшной полости
3. Дифференциальный диагноз:
— рак желудка
— туберкулез желудка и 12-перстной кишки
4. Лечение
— Стол 1
— препараты, подавляющие агрессивные свойства желудочного сока
— блокаторы М-холинорецепторов
— блокаторы Н2-гистаминорецепторов
— омепразол
— антибактериальные препараты
— препараты , повышающие защитные св-ва слизистой оболочки гастродуоденальной зоны ( вентер , де-нол )
— белковые препараты , активные репаранты ( солкосерил ) , анаболические гормоны, ГБО-терапия
Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга.
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии
1. Общий анализ крови: Нв — 160 гл, эр. — 3,5 х 10 л, ц.п. — 0,96, лейк. — 6,9 х 10 л, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 58%, лимфоциты — 35%, моноциты — 4%, СОЭ — 3 ммч.
2. Анализ мочи без патологии.
3. Сахар крови — 6,2 ммольл.
4. Копрограмма — кровь не обнаружена.
5. Рентгеноскопия желудка: пищевод проходим. В желудке натощак гиперсекреторный слой жидкости, гиперсегментирующая перистальтика. Кратковременная задержка бария у привратника с последующим быстрым продвижением бария по привратнику. Гипермобильность луковицы двенадцатиперстной кишки. Через 45 минут в желудке 23 дозы бария.
6. ФГДС — пищевод не изменен. Кардия смыкается. В желудке большое количество жидкости и слизи. Складки слизистой четко не прослеживаются. Проведение зонда через антральный отдел желудка затруднено. Луковица двенадцатиперстной кишки без видимой патологии.
7. Де-нол — тест положительный.
8. РН — метрия желудочного содержимого: содержимое натощак в корпусном и антральном отделах кислой реакции. В базальной и стимулированной фракциях отмечается непрерывное кислотообразование: рН в корпусном отделе 1,4-1,3; рН в антральном отделе 1,2-1,3; отмечается декомпенсированное слизеобразование.
9. Флюорография — без патологии.
10. Биохимия крови: холестерин — 7,2 ммольл, общий билирубин -28,6, прямой — 22,2, непрямой — 6,4 мкмольл. АСТ — 66 ед, АЛТ — 84 ед. Сывороточное железо — 38 мкмольл. СРБ (+).
11. ЭКГ — синусовый ритм 76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Патологии нет.
Ситуационная задача по терапии 29
Больная М., 44 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку, тошноту, повышение температуры тела до 37,5 С, запоры.
В анамнезе плохая переносимость жирной пищи и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, беспокоящие в течение последних 5 лет.
При осмотре: больная повышенного питания.
Объективно: кожный покров обычной окраски со следами расчесов на животе и спине. Краевая иктеричность склер. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД — 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное с частотой 18 в минуту. Язык влажный, обложен у корня коричневым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Размеры печени по Курлову — 12х 10х8 см. При пальпации печень плотно-эластической консистенции, болезненная. Селезенка не увеличена. Область почек безболезненна. Стула не было 2 дня.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: Хронический холецистит в стадии обострения. Дискинезия желчевыводящих путей: гипертония сфинктера Одди и гипотония желчного пузыря. Реактивный гепатит.
2. Обследование:
анализ крови общий
анализ мочи общий
копрограмма
диастаза мочи
ЭГДС
дуоденальное зондирование
флюорография
УЗИ брюшной полости
3. Дифференциальная диагностика:
— дуоденит
— холангит
— панкреатит
— гепатит
Лечение:
1) диета
2) антибиотики
3) спазмолитики
4) желчегонные препараты
5) антигистаминные препараты
6) слабительные средства
7) дезинтоксикационная терапия
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии
1. Анализ крови: эритроциты — 4,5 х 1012 /л, цветной показатель — 0,9, лейкоциты — 10,8 х109 /л, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 52%, лимфоциты — 24%, моноциты — 10%, СОЭ — 30 мм/час.
2. Анализ мочи: уд.вес — 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. — 2-3 в поле зрения.
3. Биохимия: Общий билирубин — 28 ммоль/л, прямая фракция — 24,0 ммоль/л, холестерин — 7,0 ммоль/л, АСТ — 86 ед ( норма — 65 ед ), АЛТ — 80 ед ( норма — 45 ), щелочная фосфатаза — 80 МЕ ( норма — 40-60 МЕ ).
4. Ультразвуковое исследование: желчный пузырь с нефиксированным перегибом в теле, размер его 10 см, стенка толщиной 4 мм, двухконтурная в области дна. Общий желчный проток 5 мм. Печень: сагиттальный размер 14 см, эхоуплотнена.
5. Дуоденальное зондирование: I 5 минут — 4,0 мл; минут — 4,0 мл; минут — 4,3 мЛ.
II 7 минут
III 5 минут — 10 мл
IV 30 минут — 90 мл
V 10 минут — 15 мл.
Остаточная желчь — 45 мл. pH желчи — 5,0.
При микроскопическом исследовании — в порции В много лейкоцитов, слизи, кристаллы холестерина.
6. Флюорография — без патологии.
ЭКГ — синусовый ритм,76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.
Ситуационная задача по терапии 30
Больная А., 38 лет, работает продавцом в продуктовом магазине. В течение последних 3 лет отмечает периодически (после подъема тяжестей и особенно после частых наклонов туловища вниз) ухудшение самочувствия: появление пульсирующей головной боли, сопровождающиеся чувством сдавления головы, сердцебиением, потливостью в верхней половине тела.
При амбулаторном осмотре АД — 12080 мм рт.ст. ЧСС — 78 в минуту. За последние 6 месяцев отмечает похудание на 4 кг, учащение приступов головной боли и сердцебиения, особенно после переедания.
При очередном ухудшении самочувствия вызван врач «Скорой помощи». При осмотре выявлено: АД — 220130 мм рт.ст. ЧСС — 180 в минуту. Температура тела — 37,8 С, бледность кожных покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь. Отмечалось кратковременное синкопальное состояние.
Проведенная гипотензивная терапия (верапамил вв, лазикс вв) эффекта не дали. Больная госпитализирована в кардиологическое отделение . При обследовании больной выявлено: в анализе крови: лейкоциты — 10 х 10 л, лимфоцитов — 16%, эозинофилов — 6%. Сахар крови натощак — 7,2 ммольл, К — 6,2 ммольл, Na — 138 ммольл. В моче: белок — 0,66%, эритроциты — 6-8-10 в поле зрения, сахар 0,5%. На ЭКГ — синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Заключение окулиста: нейроретинопатия. При суточном мониторировании АД — 12080 — 12675 мм рт.ст.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1 Установить предварительный диагноз.
2 Наметить план дополнительного обследования.
3 Провести дифференциальную диагностику.
4 Определить тактику лечения.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: Феохромоцитома. Кризовая форма. Криз.
2. Диагностика:
1) УЗИ надпочечников, почек, грудного и брюшного отделов аорты, мочевого пузыря
2) Рентгенотомография почек и надпочечников
3) Исследование мочи на количественное содержание норадреналина, адреналина, ванилилминдальной кислоты
4) Проба с тропафеном при кризовой форме
3. Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, другими симптоматическими гипертензиями.
Лечение: терапия при кризе:
— альфа-адреноблокаторы, при необходимости добавить бета-блокаторы (празозин, фентоламин,обзидан).При отсутствии метастазов — хирургическое лечение. В случае неуправляемой гемодинамики — экстренное хирургическое вмешательство
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии
1. Анализ крови: Нb — 120 гл, ц.п. -0,8, эр-3.4 х 1012л, лейк. 10 х 109л, лимфоцитов — 16%, эозинофилов — 6%. СОЭ — 26 ммч.
2. Анализ мочи: уд.вес — 1016, реакция кислая, белок — 0,66%, сахар 0,5%, лейк. 3-4 в поле зрения, эритроциты — 6-8-10 в поле зрения.
3. Биохимия: Сахар крови натощак — 7,2 ммольл, К — 6,2 ммольл, Na — 138 ммольл.
4. Ванилилминдальная кислота в моче — 15 мг за 24 часа (норма — 7,5 мг)
5. На ЭКГ — синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса.
6. Заключение окулиста: нейроретинопатия.
7. При суточном мониторировании АД — 12080 — 12675 мм рт.ст.
8. Флюорография — без патологии.
9. УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без особенностей. Почки расположены обычно. Чашечно-лоханочный комплекс без изменений. Над правой почкой определяется негомогенное образование в диаметре 2,5 см.
10. Рентгеновская компьютерная томография: над правой почкой имеется округлое образование размером примерно 3 см.