Ситуационные задачи по терапии 31-40 | Медицинский сайт
Парикмахерский онлайн магазин парикмахерских принадлежностей в Москве - MiMiSi.ru

Ситуационные задачи по терапии 31-40

Ситуационная задача по терапии 31

Больная А., 45 лет, жалуется на чувство тяжести и распирания в эпигастрии сразу после приема пищи, пониженный аппетит, общую слабость, запоры, чередующиеся с поносами. Более 10 лет лечилась по поводу какого-то заболевания желудка. На диспансерном наблюдении не состоит. Ухудшение состояния отмечает в течение недели. За врачебной помощью не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожа чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердца и легких без патологии. Язык влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот внешне не изменен, активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слегка болезнен в подложечной области. Большая кривизна желудка на 2 см ниже пупка. Печень у края реберной дуги. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Установить предварительный диагноз.

2 Наметить план дополнительного обследования.

3 Провести дифференциальную диагностику.

4 Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Хронический гастрит, тип А, в стадии обострения, со сниженной кислотообразующей функцией, анемический синдром.

2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) сывороточное железо
5) анализ желудочного сока
6) рН-метрия
7) рентген желудка
8) ФГДС
9) флюорография
10) биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием
11) с целью исключения хеликобактериоза исследования мазков — отпечатков, полученных из боптатов
12) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
— панкреатит
— холецистит
— дуоденит

4. Лечение:
1) диета 2
2) полиферментные препараты (фестал, энзистал, панзинорм и др.)
3) витаминотерапия: В12 с фолиевой кислотой, С
4) солкосерил вм
5) никотиновая кислота
6) вв капельно р-ры альбумина, аминокислот в сочетании с анаболическими стероидами
7) устранение диспептических расстройств: реглан, эглонил
8) препараты железа
9) физиотерапия: аппликации озокерита, диатермия, электрофорез с лекарственными препаратами.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Общий анализ крови: Нв — 106 гл, эритроциты — 3,2 х 1012 л, ц.п. — 1,0, ретикулоциты — 1%, лейкоциты — 6,4 х 109 л, СОЭ — 16 ммч.

2. Общий анализ мочи: уд. вес — 1024, лейкоциты — 1-2-3 в поле зрения, белка, сахара нет.

3. Сывороточное железо — 9 мкмольл.

4. Хеликобактер в мазках-отпечатках, полученных из биоптатов не обнаружен.

5. Реакция Грегерсена отрицательная.

6. Анализ желудочного сока (метод фракционного непрерывного зондирования): базальная секреция дебит соляной кислоты — 0,8 ммольл, стимулированная секреция — 1,2 ммольл.

7. рН — метрия: рН в корпусном отделе — 7,2; рН в антральном отделе — 7,7; после стимуляции гистамином реакции нет.

8. Рентгенологически определяется выраженная сглаженность складок слизистой, большая кривизна желудка на уровне гребешковой линии.

9. ФГДС — пищевод не изменен. Кардия смыкается. В желудке умеренное количество жидкости и слизи. Складки слизистой не утолщены. Слизистая желудка розовая, пятнистая. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена.

Флюорография — без патологии.

Ситуационная задача по терапии 32

Больной М., 38 лет, жалуется на изжогу, кислую отрыжку, кислый привкус во рту, боль ноющего характера , почти постоянную, уменьшающуюся после еды.

Имеет вредные привычки: курит более 15 лет, алкоголь употребляет часто. Работа связана с частыми командировками. Питается нерегулярно.

Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение 1,5 недель.

Объективно: состояние удовлетворительное. Питание понижено (рост 182 см, масса тела 68 кг). Язык густо обложен налетом желто-белого цвета. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Печень увеличена на 3,5 см, поверхность гладкая, несколько плотноватой консистенции, безболезненная. Селезенка не увеличена. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Хронический гастрит, ассоциированный с Нр в стадии обострения. Повышенная кислотообразующая функция желудка. Реактивный гепатит.

2. Дообследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) исследование функции печени ( трансаминазы, билирубин, холестерин, протромбиновый индекс)
5) анализ желудочного сока
6) рН-метрия
7) рентген желудка
8) ФГДС
9) флюорография
10) биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием
11) с целью исключения хеликобактериоза исследования мазков — отпечатков, полученных из боптатов
12) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальный диагноз:
— хронический гепатит
— дуоденит
— язвенная болезнь

Лечение:
— диета (исключение продуктов с раздражающим влиянием на слизистую оболочку)
— подбор медикаментов по одной из трех схем:
— «Двойная»-де-нол+метронидазол
— де-нол + тетрациклин
— «Тройная»- де-нол + тетрациклин +
— метронидазол
— «Четвертная» — к тройной добавляется омепразол.
— для подавления кислотопродукции — блокаторы Н-2 рецепторов гистамина
— для снятия изжоги и боли — антациды, холинолитики периферического действия (метацин, платифиллин и т.д.)
— витаминотерапия, гепатопротекторы
— физиолечение

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: Нb — 118 гл, ц.п. — 0,9, эр. -3,2 х 1012 л, лейк. — 4,8 х 109 л, СОЭ — 18 ммч.

2. Анализ мочи: уд.вес — 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. — 1-2 в поле зрения.

3. ФГДС: слизистая оболочка желудка гиперемированная, отечная, покрыта слизью. Складки извиты, утолщены, с явлениями очаговой гиперплазии.

4. Де-нол — тест — положительный.

5. Рh — метрия — непрерывное кислотообразование средней степени интенсивности.

6. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени до 3 см. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

7. Флюорография — без патологии.

8. Биохимия крови: холестерин — 6,1 ммольл, общий билирубин -28 мкмольл. АСТ — 55 ед, АЛТ — 78 ед. ПТИ — 68%. Сахар крови — 4,3 ммольл.

9. ЭКГ — синусовый ритм 72 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена.

10. Реакция Грегерсена отрицательная.

Ситуационная задача по терапии 33

Больная Ч. 31 год, стенографистка. Последние два года жалуется на слабость, утомляемость, снижение аппетита, нарушение менструальной функции, рецидивирующий кожный зуд, тяжесть в правом подреберье, боли в коленных суставах, периодические повышения температуры тела до 38 градусов.

При осмотре: лицо, ладони гиперемированы. Кожные покровы со следами расчесов , склеры иктеричны, на груди, шее — сосудистые звездочки, на голенях мелкие геморрагические высыпания.

Пульс 88 в минуту, ритмичный А/Д=120/80 мм рт.ст. Тоны ясные. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 сантиметров из- под реберной дуги, край болезненный, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Установить предварительный диагноз.

2 Наметить план дополнительного обследования.

3 Провести дифференциальную диагностику.

4 Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Хронический аутоиммунный гепатит с умеренной активностью воспалительного процесса. Печеночно-клеточная недостаточность II ст. снарушением пигментообразующей и липидолитетической функции.

2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) флюорография
4) УЗИ органов брюшной полости
5) сывороточное железо, щелочная фосфатаза, фибриноген, глюкоза
6) маркеры вирусного гепатита HBs, HBe, HBc — антигены, антитела НСУ.
7) биопсия печени

3. Дифференциальная диагностика:
— хронические вирусные гепатиты
— цирроз печени
— гепатозы
— гемолитическая анемия
— системная красная волчанка

4. Лечение:
1) патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды (преднизолон 30-40 мг), азатиоприн 25 мг
2) базисные средства: при стихании воспалительного процесса в печени.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: эр.-3,96 х 1012 л, Нв — 90 гл, лейкоциты-6,3 х109л, СОЭ — 54 ммч.

2. Анализ мочи: желт., кисл., уд. вес — 1017, лейкоциты — единичные в поле зрения.

3. Биохимия: Альбумины — 36%, гамма-глобулины — 42%, тимоловая — 14,4 ед, ПТИ — 60%, холестерин — 7,8 ммольл, билирубин — 120 мкмольл (прямой — 88, непрямой — 32 мкмольл). АлТ — 138 МЕ, АсТ — 141 МЕ. Сывороточное железо — 25 мкмольл, щелочная фосфатаза — 26 ед (норма — до 13), сахар крови — 5,5 ммольл. Обнаружены тканевые антитела к гладкой мускулатуре в титре 1:160, LE — клетки в низком титре.

4. Маркеры вирусного гепатита — HBS-Ag, HBE-Ag, HBC-Ag (-), антитела к HCV (-).

5. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки- плевродиафрагмальные сращения с обеих сторон.

6. ЭКГ — синусовый ритм 86 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

7. УЗИ брюшной полости: печень : передне-задний размер — 17 см, селезенка — 75 кв.см. Портальная вена — 1,0 см, селезеночная вена — 0,8 см.

8. Биопсия печени: обильная плазмоклеточная инфильтрация ткани печени, деструкция пограничной пластинки, мостовидные некрозы.

Ситуационная задача по терапии 34

Больная М., 36 лет, обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, отечность лица, нерегулярные месячные.

Считает себя больной в течение последних 1,5 лет. Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 12 кг за период болезни.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, повышенного питания (рост 162 см, вес 90 кг). Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение кожи. Имеется отечность лица, ног. Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи имеется послеоперационный рубец. Голос грубый. Больная медлительная. Тоны сердца приглушены, сокращения ритмичные. Пульс 56 в минуту. АД — 10060 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. Язык утолщен, по краям — следы зубов. Живот несколько вздут, запоры. Печень и селезенка не увеличены.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Установить предварительный диагноз.

2 Наметить план дополнительного обследования.

3 Провести дифференциальную диагностику.

4 Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: послеоперационный гипотиреоз.

2. Диагностика:
1) определение Т3, Т4, ТТГ радиоиммунным методом
2) общий анализ крови
3) холестерин, бета-липопротеиды, йод, связанный с белком (СБЙ)
4) тест захвата йода щитовидной железой
5) УЗИ щитовидной железы
6) ЭКГ, ПКГ
7) электролиты крови: калий, натрий, хлор, медь.

3. Дифференциальная диагностика с ожирением различного генеза (алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга), с нефротическим синдромом..

4. Лечение:
— заместительная терапия тиреоидными гормонами,
— небольшие дозы бета-блокаторов
— небольшие дозы глюкокортикоидов с целью профилактики надпочечниковой недостаточности
— антисклеротическая терапия
— антианемическая терапия

Нетрудоспособна во время подбора заместительной терапии.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: Нb — 90 гл, ц.п. — 0,7, эр.- 3,1 х 1012л, лейк.- 4,8 х 109л, СОЭ — 3 ммч.

2. Анализ мочи: уд.вес — 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. — 3-4 в поле зрения.

3. Флюорография — без патологии.

4. Биохимия крови: холестерин — 8,2 ммольл, общий билирубин — 20,5, прямой — 15,0, непрямой — 4,9 мкмольл. АСТ — 25 ед, АЛТ — 14 ед. Натрий — 136,0 мкмольл, калий — 4,2 мкмольл, кальций — 2 мкмольл. Сахар крови — 3,8 ммольл.

5. ЭКГ — синусовая брадикардия 54 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

6. УЗИ щитовидной железы: лоцируется участок левой доли размером 1,5 х 2 см. Узлов нет.

7. УЗИ сердца: незначительное расширение полостей, диффузная гипокинезия миокарда, снижение сократительной способности миокарда ( фракция выброса 50% ), наличие жидкости в полости перикарда.

8. Радиометрия: захват йода щитовидной железой: через 2 часа -7%
(N — 13%); через 4 часа — 13% (N — 20%); через 24 часа-22%
(N — до 40%)

9. Гормоны крови: Т3 и Т4 уровень снижен, ТТГ — превышает нормальное значение в 1,5 раза.

Ситуационная задача по терапии 35

Больной Ю., студент 17 лет, доставлен в приемный покой «Скорой помощью» в бессознательном состоянии. Со слов родственников, в течение нескольких последних дней жаловался на резкую слабость, усталость, сонливость, много пил жидкости. К врачу не обращался. Сегодня утром не пошел на занятия из-за сильной слабости, спал все утро, днем родственники разбудить его не смогли. За 3 недели до этого перенес тяжелую ОРВИ.

Объективно: больной без сознания. Слабо реагирует на болевые раздражители. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен. Глазные яблоки при пальпации мягкие. Изо рта запах ацетона. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС — 120 в минуту. АД — 8040 мм.рт.ст. Дыхание шумное, частое. ЧДД — 26 в минуту. При аускультации хрипы не выслушиваются. Язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом, слизистая рта сухая. Живот мягкий. Печень — по краю реберной дуги.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Ваш диагноз.

2. Необходимые дополнительные обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить характер неотложных мероприятий и дальнейшую тактику.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый), впервые выявленный. Кетоацидотическая кома.

2. Анализ крови общий

3. Анализ мочи общий.

4. Электролиты крови.

5. РН крови.

6. Уровень мочевой кислоты в крови.

7. АСТ, АЛТ, СРБ, ДФА, фибриноген. Билирубин, щелочная фосфатаза, гаммаглютаматтранспептидаза.

8. Креатинин, мочевина.

9. Уровень гормонов в крови радиоиммунным методом.

10. Дифференциальная диагностика с:
— гипогликемической комой,
— лактоацидотической и гиперосмолярной комами,
— коматозными состояниями, не связанными с сахарным диабетом (церебральные, экзотоксические — инфекционные и при отравлениях, метаболические — уремическая, печеночная, тиреотоксическая, гипотиреоидная, при надпочечниковой недостаточности, смешанные ).

11. Лечение:
1) Регидратация ( физиологический расвор внутривенно до 10% массы тела),
2) инсулин 6-8 единиц в час внутривенно капельно,
при необходимости коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Сахар крови — 32 ммольл.

2. Катетером получено 150 мл мочи, экспресс-реакция на ацетон (+++).

3. РН крови — 7,1

4. Уровень лактата, креатинин, мочевина, трансаминазы в пределах нормы.

Ситуационная задача по терапии 36

Больная Б., 56 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 3 литров жидкости), учащенное мочеиспускание ( за ночь до 4-5 раз).

Считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления ( 170-18095-100 мм рт.ст.). Лечилась амбулаторно с диагнозом «гипертоническая болезнь». Последнее ухудшение самочувствия — в течение 3 недель: более выраженными стали слабость и головокружение. Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, не придавала им значения., к врачу не обращалась.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс — 64 в минуту. АД — 190115 мм рт.ст. Левая граница сердца — на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 16 в минуту. Перкуторно — ясный легочный звук. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень — по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Основное заболевание: Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый), впервые выявленный, в стадии субкомпенсации.
Осложнения: Диабетическая нефропатия 2 ст.
Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия. Диабетическая и
гипертоническая ретинопатия, 2 стадия (препролиферативная).

2. Обследование:
1) Анализ крови общий
2) Анализ мочи общий
3) Анализ крови на сахар, при необходимости — глюкозотолерантный тест, глюкозурический профиль.
4) ЭКГ, ПКГ
5) холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, креатинин, мочевина, проба Реберга.
6) электролиты крови: калий, натрий, хлор.
7) УЗИ внутренних органов
8) УЗИ сердца
9) Консультация окулиста
10) Консультация невропатолога

3. Диф. диагностика с сахарным диабетом 1 типа, гипертонической болезни с симптоматической артериальной гипертензией.

4. Лечение сахарного диабета (диета, сахароснижающие препараты — производные сульфанилмочевины и бигуаниды), лечение гипертензии — ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

Ан. крови общий: эритроциты — 3,5 х 1012 /л, цветной показатель — 0,9, лейкоциты — 6,8 х 10 /л, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 53%, лимфоциты — 24%, моноциты — 10%, СОЭ — 7 мм/час.

1. Ан. мочи общий: желтая, кислая, уд. вес — 1028, белок — 0,99 гл, сахар (+), эр. — 0-1 в поле зрения, лейкоциты — 1-2 в поле зрения, цилиндры — нет.

2. Суточный диурез — 3 литра.

3. Клубочковая фильтрация — 75 млчас, канальцевая реабсорбция 93%.

4. Общий билирубин — 18 ммоль/л. Холестерин — 9,0 ммоль/л, АСТ — 26 ед ( норма — 65 ед ), АЛТ — 12 ед ( норма — 45 ). Креатинин — 0,09 мкмольл. Мочевина — 8,0 ммольл.

5. Сахар крови — 8,3 ммольл, через день — 9,4 ммольл.

6. ЭКГ: синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка.

7. Осмотр окулиста: вены извиты, четкообразны, микроаневризмы, большое количество геморрагий, свежих и старых. Симптом Salus — II.

Ситуационная задача по терапии 37

Больной Д., 64 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку, возникающую при ходьбе на 100 метров, подъеме на 1 пролет лестницы, сопровождающуюся легким головокружением, проходящую после остановки; боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе; сухость во рту, учащенное мочеиспускание (за ночь — 3-4 раза).

Жажду и сухость во рту отмечает в течение последних 8 лет, внимания этому не придавал, к врачам не обращался. Одышка появилась полгода назад, интенсивность ее постепенно нарастала, что заставило обратиться к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: вес 92 кг при росте 168 см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область. Левая граница сердца — на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс — 84 в минуту. АД — 140/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов. ЧДД — 26 в минуту. Язык суховат, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Стул не нарушен. Пульсация на артериях тыла стопы резко ослаблена.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный.
Осложнение: ИБС: перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. НК- II-Б ст. Атеросклероз сосудов ног. Диабетическая ретинопатия II ст.
Сопутствующее: Ожирение III ст.

2. Диагностика:
1) общий анализ крови
2) общий анализ мочи
3) Анализ крови на сахар, при необходимости — глюкозотолерантный тест, глюкозурический профиль.
4) ЭКГ, ПКГ
5) холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП.
6) электролиты крови: калий, натрий, хлор, медь.
7) УЗИ внутренних органов
8) УЗИ сердца
9) ВЭМ
10) Консультация окулиста

3. Дифференциальная диагностика с сахарным диабетом I типа, между ИБС и диабетической миокардиодистрофией, ожирение различного генеза (алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга).

4. Лечение сахарного диабета (диета, сахароснижающие препараты — производные сульфанилмочевины и бигуаниды), лечение ИБС и коррекция НК — нитраты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические средства.

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Общий анализ крови — без особенностей.

2. Анализ мочи общий: светло-желтая, кислая, уд. вес. — 1027, белок — нет, сахар — качественная реакция положительная, лейкоциты — 2-3 в поле зрения.

3. Сахар крови — 5,9 ммольл. ПТИ — 90%. Мочевина — 5,4 ммольл. Билирубин общий — 15,6 ммоль.л. АСТ- 34 ед (норма — 65 ), АЛТ — 28 ед (норма — 45). Холестерин — 8 ммольл.

4. ЭКГ: синусовый ритм, комплекс QS в отведениях II, III, aVF. Сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный во всех отведениях.

5. Осмотр окулиста: диски зрительных нервов четкие, розовые. Выраженный склероз артерий сетчатки. Вены извиты, единичные микроаневризмы.

Сахарная кривая: натощак — 6 ммольл, через час после нагрузки 75 г глюкозы — 12,6 ммольл, через 2 часа — 11,8 ммольл.

Ситуационная задача по терапии 38

Больной М., 38 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в низу живота, перед дефекацией, частотой 5-6 раз в день. Жидкий стул, иногда с примесью слизи и крови, слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,5 С, боли в суставах рук. Аппетит снижен, за время болезни похудел на 10 кг.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на медиальной поверхности левой голени 1 х 2 см. Суставы не изменены, функция сохранена. Со стороны легких — без особенностей. Пульс 90 в минуту, ритмичный, АД — 10070 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен у корня грязным налетом, суховат. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом нижнем квадранте. Урчание при пальпации слепой кишки. Печень, селезенка не увеличены.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1. Диагноз: Неспецифический язвенный колит с преимущественным поражением подвздошной кишки средней степени тяжести, синдром моторных нарушений с преобладанием ускоренного опорожнения. Узловатая эритема.

2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) анализ крови на электролиты, СРБ, ДФА, общий белок, белковые фракции, холестерин, глюкозу, билирубин, трансаминазы
5) ФГДС и колоноскопия с биопсией из патологического участка
6) флюорография
7) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
— инфекционные колиты
— болезнь Крона
— опухоли кишечника
— туберкулез кишечника
— поражение кишечника при системных заболеваниях (васкулиты, склеродермия)

Лечение:
1) диета
2) Сульфосалазин (2,0), при неэффективности — глюкокортикоиды (40 мг)
3) ректально гидрокортизон
4) лечение диареи (обволакивающие, спазмолитики, вяжущие)
5) лечение обменных нарушений
6) лечение дисбактериоза

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

1. Анализ крови: эритроциты — 3,5 х 1012 /л, Нв — 90 гл, лейкоциты — 8,0 х109 /л, СОЭ — 17 мм/час.

2. Анализ мочи — без патологии.

3. Рентгенологическое исследование: обнаружено сужение в области терминального отрезка подвздошной кишки и начального отдела слепой. Пассаж бария резко замедлен.

4. Флюорография — без патологии.

5. Биохимия крови: холестерин — 3,8 ммольл, общий билирубин — 20, прямой -14, непрямой -6 мкмольл. АСТ — 38 ед, АЛТ — 45 ед. Натрий — 115 мкмольл, калий — 3,1 мкмольл, хлор — 60 ммольл, железо — 11 ммольл. Сахар крови — 5,2 ммольл. Общий белок — 65 гл, альбумины — 45%, альфа1- 5%, альфа2 — 9%, бета — 11%, гамма-глобулины — 30%. СРБ — 1.

6. ЭКГ — синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

7. Колоноскопия: гиперемия и отек слизистой оболочки подвздошной кишки. Контактная кровоточивость, эрозии и язвы неправильной формы, густые наложения на стенках.

8. УЗИ брюшной полости: патологических изменений не выявлено.

9. Гистология: лейкоцитарная инфильтрация поверхностного слоя эпителия, в просвете кишечных крипт скопление лейкоцитов с явлениями некроза.

Ситуационная задача по терапии 39

Больная А., 58 лет, продавец. При поступлении жалобы на периодические боли в суставах ног, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в них, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника.

Из анамнезе выяснено, что страдает данным заболеванием 10 лет. Начало заболевания постепенное с поражения коленных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движений в них и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности. Анамнез жизни без особенностей.

Объективно: телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены. Деформация коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен. Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах.

Внутренние органы без существенной патологии.

Ан. крови: Hb-123 г/л, Л-7,3х10 /л, СОЭ-20 мм/ч.

Анализ крови на сахар — 4,9 ммоль/л, ПТИ — 90%

Биохим.анализ крови: общий белок — 79,2 г/л; альбумины 53%, глобулины а1 — 4%, а2-9%, в — 9%, у-25%, ревматоидный фактор — 0, мочевая кислота — 335 мкмоль/л, АСЛ — О — 125 ед, холестерин-5,2 ммоль/л, СРБ -1.

Ан. мочи без изменений.

Синовиальная жидкость — незначительное помутнение, отсутствие кристаллов, лейкоциты (менее 2000 клеток/мм , менее 25% нейтрофилов).

Иммунология крови на иммуноглобулины А — 2,4 г/л, М — 1,0 г/л, G — 10,0 г/л.

ЭКГ: полугоризонтальная электропозиция сердца.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника: изменение формы тел позвонков, очаги субхондрального остеосклероза, краевые остеофиты.

Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз сочленяющихся поверхностей костей, по краям — крупные остеофиты, в эпифизах — кистовидная перестройка костной ткани.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1 Сформулировать диагноз

2 Назначить лечение

3 Обосновать прогноз и экспертизу трудоспособности

Эталон ответа к ситуационной задаче по терапии

1 Первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз 111 степени, медленно-прогрессирующее течение, двустороннее поражение голеностопных суставов, спондилёз. ФНС 2 степени.

2 Тактика лечения :

разгрузка поражённых суставов

механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость)

НПВС и анальгетики

любриканты

физиолечение

сосудистая терапия

при неэффективности — хирургическое лечение

3) Прогноз для заболевания неблагоприятный, для жизни — благоприятный. При наличии вторичного синовита — временная утрата трудоспособности.

Ситуационная задача по терапии 40

Больная С., 50 лет, парикмахер.

При поступлении предъявляет жалобы на утреннюю скованность в кистях до 12 часов дня, умеренные боли в мелких суставах кистей, локтевых, коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к утру и при малейшем движении, изменение формы поражённых суставов, ограничение движений в них, слабость в руках, одышку смешанного характера при подъёме на 2-ой этаж, периодически сердцебиение и колющие боли за грудиной, субфебрилитет, общую слабость.

Из анамнеза установлено, что заболевание началось 6-6,5 лет назад после нервно-эмоционального перенапряжения с припухлости и болей во 2-ом и 3-ем пястно-фаланговых суставах левой руки. Через месяц присоединились боли и отёки в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов правой руки. Назначенное лечение индометацином привело к незначительному уменьшению суставного синдрома, однако полностью купировать его не удалось. Через 6 месяцев после перенесённго ОРВИ вновь усилился болевой синдром в кистях и появились боли в коленных и голеностопных суставах. В течение последних 3 лет на фоне обострения суставной симптоматики стало беспокоить сердцебиение, одышка при ранее переносимых нагрузках и боли за грудиной. Последнее ухудшение самочувствия связывает с физическим перенапряжением.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Телосложение правильное, питание удовлетворительное, по конституции — нормостеник, t тела — 37 С. Кожные покровы на руках достаточно сухие, с участками шелушения, тургор тканей рук снижен, расчёсов нет. Атрофия червеобразных мышц кистей. Сила рук 3 балла. На разгибательной поверхности предплечий — безболезненные плотноватые узелковые образования 0,5х0,8 см , не спаянные с окружающими тканями. Отмечается припухлость 2-5 проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, повышение кожной температуры над этими суставами, болезненность их при пальпации и ограничение активных движений в них. Положителен симптом бокового сжатия кистей. Дефигурация локтевых суставов и болезненность их при пальпации. Положителен симптом баллотирования надколенника справа, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе. Крепитация и треск при движениях в левом коленном суставе и обоих голеностопных суставах.

Число дыхательных движений — 17 в минуту, ЧСС=РS=84 в минуту, АД=120/80 мм Hg, несколько приглушен 1-ый тон на верхушке сердца. В остальном внутренние органы без видимой патологии.

Задание к ситуационной задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз

2. Составить план дополнительного обследования

3. Провести дифференциальный диагноз

4. Наметить тактику лечения

5. Провести трудовую экспертизу

Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии

Клин.ан.крови: Hb — 112 г/л, цв.пок. — 0,9, L — 8,6х10 /л, СОЭ 38 мм/ч.

Анализ крови на сахар — 4,7 ммоль/л, ПТИ — 88%

Биох.ан.крови: общ.белок — 70,2 г/л, альбумины — 51%, глобулины а1 — 4%, а2 — 9,7%, в — 12,3%, у — 23%; билирубин — 15,5 мкмоль/л, холестерин — 4,8 ммоль/л, сиаловые кислоты-2,86 ммоль/л, СРБ-2, мочевая кислота — 250 мкмоль/л, АСЛ — О — 125 ед., ревматоидный фактор 2, сывороточное железо — 22 мкмоль/л.

Иммунология крови на ЦИК — 125 ед., ревматоидный фактор Ig M — 60 усл. ед., Ig A — 16 усл.ед., антитела к нативной ДНК — 250 Ме

Общ.ан.мочи: без существенных изменений

Кал на я/г — отриц.

Исследование синовиальной жидкости — 22 000 клеток/мм , преимущественно нейтрофилы, наличие рагоцитов.

Рентгенография кистей: явный околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей проксимальных м/ф суставов, единичные узуры эпифизов костей.

ЭКГ: нормальная элетропозиция сердца, синусовая тахикардия 85 в мин., диффузно-дистрофические изменения миокарда.

Эхокардиоскопия — аорта не уплотнена, .не расширена (26мм). ЛП не увеличено (35мм). ЛЖ — кдр 45 мм, кср 35 мм. МЖП 9 мм. ЗСЛЖ 10 мм. Зоны гипо- и акинезии не выявлены. Фракция выброса 60 %. Клапанной патологии не обнаружено.

Рентгенография легких — легочные поля чистые, без инфильтративных изменений. Корни структурные. Купола диафрагмы расположены симметрично с обеих сторон. Сердце — контур не изменен.

Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии

1 Ревматоидный полиартрит с внесуставными и системными проявлениями: амиотрофия, трофические нарушения кожи, ревматоидные узелки, анемия, миокардиодистрофия. Активность 2 степени. Медленно-прогрессирующее течение. Рентгенологическая стадия 2. ФНС 2 степени.

2 План дополнительных исследований:

Клинический анализ крови

Анализ крови на сахар, ПТИ

Биохимия крови на белковые фракции, АСЛ-О, ревматоидный фактор, мочевую кислоту, СРБ, сиаловые кислоты, сывороточное железо

Иммунология крови на ревматоидный фактор иммуноглобулин А,М, антитела к нативной ДНК, ЦИК.

Общий анализ мочи

Кал на я/г

Исследование синовиальной жидкости на цитоз, рагоциты

ЭКГ

Эхокардиоскопия

Рентгенография кистей

Рентгенография легких

3 Дифференциальный диагноз с фибромиалгией, остеоартритом, метаболическими заболеваниями, коллагенозами, саркоидозом, паранеопластической полиартропатией.

4 Тактика лечения:

препараты 1-ой линии — НПВС

препараты 2-ой линии — базисные средства ( соли золота, метотрексат, Д-пеницилламин, аминохинолиновые производные, циклоспорин А)

Глюкокортикостероиды

Препараты, улучшающие метаболизм в сердечной мышце

Реабилитация

Оценить статью

Оставить комментарий