Задачи по терапии с ответами 20-29

Задача по терапии с ответом 20

Больная Ж., 36 лет, заболела остро. Среди ночи появился жидкий водянистый стул, повторная рвота, позже присоединилась слабость, головокружение. Больная обратилась в участковую больницу Раменского района, где был поставлен диагноз “острое пищевое отравление”. Было сделано промывание желудка, введены кордиамин подкожно и в/в 500 мл 5%-раствора глюкозы с витамином С. Состояние больной ухудшилось: участилась рвота до 15-20 раз, жидкий водянистый стул без счета, беспокоила резкая слабость. Появились судороги конечностей, сильная жажда. Больная в крайне тяжелом состоянии переведена в ЦРБ.

Объективно: акроцианоз и цианоз носогубного треугольника, черты лица заострены, темные круги вокруг глаз, генерализованные судороги. Голос осиплый, тургор кожи снижен (кожная складка расправляется медленно), температура тела 35,5*С, пульс нитевидный,
АД — 40/0 мм рт. ст. Язык сухой, обложен сероватым налетом, живот втянут, мягкий, перистальтика усилена. Стул водянистый, типа рисового отвара. Моча не отделяется. Больная в сознании, вялая, в контакт вступает с трудом.

Задание к задаче по терапии

1. Какие дополнительные вопросы следует задать больной для уточнения анамнеза.

2. Поставьте ваш диагноз.

3. Определите степень обезвоживания.

4. Проведите дифференциальный диагноз с пищевым токсикоинфекциями и острой дизентерией.

5. Правильно ли лечил больную врач участковой больницы.

Эталон ответов к задаче по терапии 20

1. Уточнить последовательность появления жидкого стула и рвоты, характер испражнений и рвотных масс, наличие или отсутствие патологических примесей в кале, болей в животе, повышение температуры, а также данные эпиданамнеза.

2. Внезапное появление жидкого водянистого стула без болей в животе, наличие рвоты, не приносящей облегчение и без предшествующей тошноты, быстрое нарастание симптомов обезвоживания на фоне нормальной температуры, а также пребывание больной в регионе, неблагоприятном по холере (вернулась из Астраханской области), дают основание предположить у больной холеру.

3. Пользуясь таблицей клинико-патогенетической классификации обезвоживания можно диагностировать 1У степень дегидратации: стул свыше 20 раз, судороги конечностей, пульс нитевидный, АД ниже 80 мм рт. ст., симптом “темных очков”, анурия.

4. Для пищевой токсикоинфекции характерно наличие болей в животе, жидкий стул имеет неприятный запах. Заболевание, как правило, сопровождается лихорадкой. Следует помнить, что при тяжелом течении пищевой токсикоинфекции дегидратация может достигать такой же степени, как при холере. При дизентерии заболевание начинается с появления болей внизу живота или в левой подвздошной области. Стул частый, но скудный, характерна примесь слизи и крови. Больного беспокоят ложные позывы, тенезмы. При пальпации отмечается спазм и болезненность сигмовидной кишки.

5. Деятельность врача не удовлетворительная: неправильно оценена тяжесть течения болезни (определяющаяся степенью обезвоживания) и соответственно не была назначена адекватная регидратационная терапия.

Задача по терапии с ответом 21

Больной А., 29 лет, рабочий, доставлен в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с диагнозом “паратонзиллярный абсцесс”. Заболел остро 3 дня тому назад. С ознобом повысилась температура до 38*С. Отметил сильную боль в горле, слабость. Занимался самолечением — употреблял спиртное, полоскал горло, принимал анальгин, аспирин. На второй день болезни температура стала выше — 39,5*С, заметил увеличение шеи, верхняя пуговица рубашки не застегивалась. Сегодня чувствует еще хуже, стало трудно глотать, появились выделения из носа, отек шеи увеличился, голос стал сдавленным. Сильно ослабел, не смог идти в поликлинику, вызвал врача, который направил больного в ЛОР-отделение.

При осмотре: общее состояние тяжелое, температура -39,1*С. Выраженный отек шеи с двух сторон, распространяющийся вверх к ушам и вниз — ниже ключицы. Слизистая ротоглотки резко отечна, миндалины почти смыкаются, полностью покрыты налетом серо-белого цвета, распространяющимся на небные дужки и язычок. Пограничная с налетом слизистая гиперемирована с цианотичным оттенком. Голос сдавленный. Из носа слизисто-гнойные выделения. Кожа в области носовых ходов мацерирована, на носовой перегородке — пленка (осмотр врача ЛОР). Одышка, ЧД — 26 в мин., АД — 180/100 мм рт. ст.

Задание к задаче по терапии

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Ваши предложения по лечению больного.

4. Как контролировать возникновение осложнений.

Эталон ответов к задаче по терапии 21

1. Диагноз: комбинированная дифтерия ротоглотки и носа, токсическая N степени. Основания для диагноза — острое начало, озноб, высокая температура, боли в горле при глотании, отек слизистой, налет на миндалинах, переходящий на соседние ткани, умеренная гиперемия слизистой с цианотичным оттенком в зоне, граничащей с налетом, отек шейной клетчатки до ключиц, появившийся на 2-й неделе болезни, тахикардия, гипертония, наличие пленки на слизистой носа, мацерация кожи в области носа.

2. Паратонзиллярный абсцесс возникает обычно в периоде начинающегося выздоровления после ангины. Нарастает боль в горле, становится пульсирующей, возникает тризм жевательных мышц. Характерен вид больного: лицо гиперемировано, голова наклонена в больную сторону, неподвижна. Эти явления дифтерии не свойственны.

3. Срочная госпитализация в инфекционное отделение. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 120 тыс. МЕ по Безредке, повторить дозу через 12 часов. Дезинтоксикационная терапия, кортикостероиды, антибиотики.

4. Вероятно развитие тяжелого миокардита в конце первой — начале второй недели, а позднее — осложнения со стороны ЦНС. Необходим клинический и ЭКГ контроль за состоянием сердечной деятельности, строгий постельный режим. Наблюдение за состоянием почек (анализ мочи повторно). Однако самой первой задачей является исключение дифтерии гортани, учитывая сдавленный (а может сиплый?) голос больного. Срочная консультация ЛОР-врача.

Задача по терапии с ответом 22

Больной К., 35 лет, заболел остро: появился сильный озноб, ломота в теле, головная боль, температура повысилась до 39,8*С. Одновременно появился сухой кашель и довольно сильные боли в левой половине грудной клетки, связанные с дыханием. Самостоятельно принимал аспирин, анальгин, но температура снижалась незначительно, самочувствие ухудшалось, стала нарастать одышка, однократно была рвота, и больной вызвал скорую помощь. При осмотре: состояние тяжелое, температура 40,2*С, больной вял, с трудом разговаривает (мешает одышка). Лицо гиперемировано, склерит, конъюнктивит, герпетические высыпания на губах, акроцианоз. Дыхание поверхностное, 40 в мин. В легких слева укорочение перкуторного звука ниже уровня 1У ребра, там же дыхание резко ослаблено, в нижних отделах дыхание не выслушивается, на уровне Y-YI ребра шум трения плевры. Над правым легким дыхание не изменено, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс — 128 в мин., АД — 90/60 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены; моча немного темнее обычного. Язык сухой, негусто обложен белым налетом, энантемы на слизистой полости рта нет. Менингеальных симптомов нет. Накануне заболевания вернулся из командировки из Вьетнама.

Задание к задаче по терапии

1. Можно ли заподозрить чуму, и, если да, то на основании чего.

2. Какой диагноз наиболее вероятен.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

Эталон ответов к задаче по терапии 22

1. Можно. На основании острейшего бурного начала болезни, высокой лихорадки, тяжелой интоксикации, болей в грудной клетке, кашля, резкой одышки, гиперемии лица, склерита, конъюнктивита, глухости сердечных тонов, тахикардии, гипотонии, а также данных эпиданамнеза (выезд в эндемичный район) можно заподозрить первично-легочную форму чумы.

2. Учитывая сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, связанные с дыханием, укорочение перкуторного звука и резкое ослабление дыхания над большим участком одного легкого, шум трения плевры, наиболее вероятна крупозная пневмония.

3. Дифференциальный диагноз. Для тяжелой пневмонии характерно острое начало с озноба, быстрый подъем температуры до высоких цифр, боли в грудной клетке при дыхании, кашель, одышка. Тахикардию Укорочение перкуторного звука, влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. При пневмониях интоксикация менее тяжелая, чем при чуме и развивается не столь стремительно. Нет сильнейших “разрывающих” болей за грудиной. Мокрота скудная, в отличие от обильной жидкой при чуме. Часто герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Физикальные данные соответствуют тяжести состояния больного. Не бывает гепатоспленомегалии.

Задача по терапии с ответом 23

Больной В., 45 лет, обратился к врачу повторно 08.01 с жалобами на кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева, плохой аппетит, головную боль с локализацией в лобной области, повышение температуры тела до 38*С. Считает себя больным с 04.01, когда появилась головная боль в лобной области, озноб, повысилась температура тела до 37,8*С, отмечалась ломота в теле. С 05.01 присоединились скудные выделения из носа, боль в области грудины. Обратился к врачу. Была назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, рутин, на ночь солпадеин). Состояние несколько улучшилось. Слабость уменьшилась. 07.01 температура тела была нормальная. 08.01 появился кашель, сначала сухой, затем с трудно отделяемой мокротой, присоединились боль в грудной клетке слева, вновь повысилась температура до 38*С.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. На крыльях носа подсыхающие герпетические высыпания. Умеренный цианоз губ. Слизистая глотки слегка гиперемирована, на мягком небе небольшая зернистость. Число дыханий — 26 в мин. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксилярной линии притупление перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс соответствует температуре. АД — 120/70 мм рт. ст. Менингеальных симптомов нет.

Задание к задаче по терапии

1. Поставьте диагноз.

2. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3. План лечения.

Эталон ответов к задаче по терапии 23

1. Острое начало болезни, озноб, костно-мышечная боль, боль в области лба, повышение температуры тела, присоединение насморка, першения в горле, кашля, боли в области трахеи, гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, улучшение самочувствия с последующим его ухудшением, появление болей в груди, усиление кашля, данные перкуссии и аускультации позволяют поставить диагноз: грипп, осложнение , левосторонняя очаговая пневмония.

2. По клиническим и эпидемиологическим показаниям необходима госпитализация.

3. Постельный режим, антибиотики широкого спектра действия, сердечно-сосудистые средства, вдыхание увлажненного кислорода, отхаркивающие, десенсибилизирующие препараты, витамины.

Задача по терапии с ответом 24

Больной В., 15 лет, ученик 10 класса, обратился к школьному врачу с жалобами на сильную головную боль, озноб, позывы к рвоте. Болен 2-й день, отвечает небольшую боль в горле. Температура тела 39,9*С. Состояние довольно тяжелое. Была повторная рвота, не приносящая облегчения. Обращали внимание бледность, вялость, светобоязнь. Кожа без сыпи, пульс — 104 в мин., АД — 140/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык густо обложен белым налетом, влажный. При осмотре ротоглотки — небольшая гиперемия дужек и миндалин, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет, стул нормальный. Отмечается умеренно выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Эпидемиологический анамнез — в школе имеются случаи заболевания ОРЗ

Школьный врач поставил предположительный диагноз “грипп. пищевая токсикоинфекция”.

Задание к задаче по терапии

1. Каково ваше мнение.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какой должна быть врачебная тактика.

Эталон ответов к задаче по терапии 24

1. Острое начало заболевания после назофарингита, высокая температура, озноб, сильная головная боль, повторная рвота, не приносящая облегчения, бледность, вялость, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки на фоне бледности слизистой ротоглотки, светобоязнь, ригидность мыщц затылка позволяют думать о менингококковой инфекции, назафарингите, менингите.

2. Против гриппа говорят бледность, сильнейшая головная боль, отсутствие яркой гиперемии слизистой мягкого неба и дужек, наличие ригидности мыщц затылка, трахеита. Против пищевой токсикоинфекции — сильная головная боль, рвота, не приносящая облегчения, отсутствие болезненности при пальпации желудочно-кишечного тракта, нормальный стул.

3. Госпитализация в инфекционную больницу, люмбальная пункция, анализ спинно-мозговой жидкости. Этиотропная, дезинтоксикационная терапия. В очаге инфекции проводится влажная уборка помещения с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание. За контактными лицами ведется наблюдение.

Задача по терапии с ответом 25

Мужчина 30 лет, инженер, жалуется на ноющие боли области сердца, одышку, отеки на ногах, общую слабость. Заболел 3 месяца назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 39*С, через 10 дней почувствовал себя здоровым, вышел на работу, но периодически отмечал субфебрилитет. Две недели назад появились боли в груди, нарастала слабость, затем присоединились отеки ног. В анамнезе — бронхоаденит.

Объективно: акроцианоз, набухшие шейные вены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной и абсолютной тупости совпадают: правая — на 3 см кнаружи от края грудины, левая — по передней подмышечной линии, верхняя — П ребро. Тоны сердца ослаблены, короткий систолический шум на верхушке, никуда не проводится. Пульс — 112 в минуту, ритмичный. АД — 100/70 мм рт. ст. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. Печень выступает на 6 см, уплотнена.

Задание к задаче по терапии

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Наметьте план дообследования.

4. Назначьте лечение.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 25 :

1. ЭКГ — прилагается.

2. ЭХО-кардиография — значительное утолщение перикарда, значительное количество жидкости в полости перикарда.

3. При пункции перикарда удалено 300 мл серозно-фибринозной жидкости.

4. Общий анализ крови: эр. — 4,5х1012/л, Нв — 125 г/л, лейк. — 10,9х109/л, эоз. — 1%, пал. — 8%, сегм. — 45%, лимф. — 40%, мон. — 4%, СОЭ — 34 мм/час.

5. Сыворотка крови: СРБ +++, АСТ — 20 Е/л, АЛТ — 16 Е/л, КФК — 2,4 ммоль/гл.

6. Общий анализ мочи: уд. вес — 1020, белок — 0,066%, эр. — 2-4 в п/зр., лейк. — 3-4 в п/зр.

7. Рентгенография органов грудной клетки — прилагается.

Эталон ответов к задаче по терапии 25

1. Экссудативный перикардит, острый, туберкулезной природы.

2. Дифференциальная диагностика проводится с миокардитом, кардиомиопатией, миокардиодистрофией, пороками сердца, инфарктом миокарда.

3. План дообследования: ЭКГ, эхокардиография, кровь на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, белковые фракции, исследование перикардиальной жидкости.

4. План лечения: антибактериальная терапия, противотуберкулезные препараты, кортикостероидные гормоны, НПВС, мочегонные средства, перикардиоцентез.

Задача по терапии с ответом 26

Больной 30 лет, поступил в стационар с жалобами на резкое ухудшение самочувствия. Вечером накануне 16.10.98 г. в 18.00 внезапно почувствовал себя плохо — появился озноб, резкая головная боль, поднялась температура тела до 39-40 *С, появился сухой и болезненный кашель, выраженная одышка. Вскоре присоединилась боль в грудной клетке справа, усиливалась при глубоком вдохе, при кашле. В день поступления в стационар отмечает отхождение кровянистой “ржавой” мокроты.

Объективно: общее состояние тяжелое. Одышка в покое с ЧД — 22 в 1 мин. При обследовании системы органов дыхания отмечается отставание в дыхании правой стороны грудной клетки; над пораженным участком легкого определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, выслушивается жесткое дыхание. Крепитация (crepitatio indux) ясно определяется на высоте вдоха. Голосовое дрожание и бронхофония несколько усилены. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс — 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Задание к задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 26 :

1. Рентгенограмма — прилагается.

2. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойный, лейкоциты — 20-3 в п/зр., эритроциты — 10-15 в п/зр., альвеолярный эпителий.

3. Биохимический анализ крови: альбумины — 45% — (50-61%), альфа-1-глобулины — 6,8% — (3-6%), альфа-2-глобулины — 12% — (5,8-8,9%), бета-глобулины — 14,5% — (11,0-13,0), гамма-глобулины — 30% — (15,5-21,9), фибриноген — 556 мг % (200-400 мг %), СРБ +/+/.

4. Общий анализ крови: лейкоциты — 25х109/л, СОЭ — 39 мм/час.

Эталон ответов к задаче по терапии 26

1. Предварительный диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония, бактериальной этиологии, остротекущая.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и фракции, СРБ, фибриноген, анализ мокроты общий, на БК и атипичные клетки, рентгенография легких.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с острой очаговой бактериальной пневмонией.

Принципы лечения:
— антибиотикотерапия — под контролем эффективности лечения
— отхаркивающая терапия
— бронхолитическая терапия
— антигистаминная терапи

Задача по терапии с ответом 27

Больная 52 лет, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, кашель с выделением небольшого количества вязкой, слегка желтоватой мокроты, субфебрильную температуру. С детства страдает хроническим бронхитом. С 30-летнего возраста стали беспокоить приступы экспираторного удушья. Последнее ухудшение состояния началось несколько дней назад в связи с перенесенной ОРВИ : усилился кашель, длительно держалась субфебрильная температура, наросла экспираторная одышка. 2 часа назад развился тяжелый приступ экспираторного удушья.

Объективно: общее состояние тяжелое. Вынужденное положение сидя с фиксированным плечевым поясом. Экспираторная одышка с ЧД — 22 в 1 мин. Дистанционные сухие хрипы. Сглаженность над- и подключичных ямок. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Диффузный цианоз, выраженный акроцианоз. Умеренные отеки ног. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. Абсолютная сердечная тупость не определяется. Правая граница относительной сердечной тупости по правой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены. Пульс — 115 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, слегка болезненная, край заострен.

Задание к задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 27 :

1. Общий анализ крови: эр. — 4,1х10^12/л, Нв — 130 г/л, цв.п. — 0,9; тромбоциты — 330х10^9/л, лейк. — 11,0х10^9/л, эоз. — 7%, пал. — 5%, сегм. — 56%, лимф. — 26%, мон. — 6%, СОЭ — 25 мм/час.

2. Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес — 1018, белок — 0,165 г/л, сахара нет, лейк. — 6-8 в п/зр., эр. — 4-6 в п/зр., цилиндров нет.

3. Анализ крови на: общий белок — 68 г/л, альбумины — 48%, глобулины — 52%, альфа-1гл. — 6,6%, альфа-2-гл. — 10,0%, бета-гл. — 12%, гамма-гл. — 22,4%, ДФА — 280 ед, СРБ — умеренно положит.

4. Иммунологический анализ крови: снижение Т — и увеличение В-лимфоцитов, увеличение кол-ва Е-иммуноглобулинов.

5. Анализ мокроты общий: прозрачная, вязкая, стекловидная лейк. — 20 в п/зр., эоз. — 20-35 в п/зр., спирали Куршмана++, кристаллы Шарко-Лейдена+++, БК и атипические клетки не обнаружены.

6. Рентгенография органов грудной клетки — прилагается.

7. ЭКГ — прилагается.

8. Спирография — дыхательная недостаточность III степени обструктивного типа.

9. Пневмотахометрия — мощность выдоха составляет 80% от мощности — вдоха.

Эталон ответов к задаче по терапии 27

1. Предварительный диагноз: инфекционно-зависимая бронхиальная астма, П стадия, фаза обострения, приступный период.
Фоновое заболевание: хронический обструктивный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких.
Осложнение: дыхательная недостаточность III степени, сердечная недостаточность ПБ стадии.

2. План дополнительного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и белковые фракции, ДФА, СРБ, иммунологический анализ крови: Т — и В-лимфоциты, иммуноглобулины, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, рентгенография легких, по показаниям — рентгенография придаточных полостей носа, ЭКГ, спирография, пневмотахометрия, консультация аллерголога, ЛОР, стоматолога.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим обструктивным бронхитом, трахеобронхиальной дискинезией, бронхогенным раком легкого, кардиальной астмой.

4. Принципы лечения: терапия бронхиальной астмы складывается из: а) купирования приступа удушья или астматического состояния; б) воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания в каждом конкретном случае.

5. Для купирования приступа бронхиальной астмы используют симпатомиметики, ксантиновые производные или холинолитики в виде таблеток, ингаляций или инъекций в зависимости от тяжести приступа. При отсутствии эффекта от бронхолитиков назначают глюкокортикоидные гормоны.

6. Глюкокортикоиды составляют основу терапии астматического статуса. Наряду с ними для купирования статуса проводят регидратационную терапию физ.раствором, 5% р-ром глюкозы, реополиглюкином. Кроме того, вводят в/в эуфиллин, гепарин, йодид натрия, 4% р-р бикарбоната натрия. При появлении симптомов застоя в малом круге кровообращения, угрожающем отеке легких вводят мочегонные препараты, сердечные гликозиды. При отсутствии эффекта в ближайшие 2-3 ч больного переводят на управляемое дыхание, производят аспирацию содержимого бронхов.

В межприступный период осуществляют лечебно-профилактические мероприятия с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания. При инфекционно-зависимой астме — это десенсибилизация вакциной, приготовленной из флоры мокроты больного. При доказанной активности и инфекционно-воспалительного процесса — антибактериальная и иммуностимулирующая терапия (левамизол, Т-активин, нуклеинат натрия).

Задача по терапии с ответом 28

Больной К., 58 лет, шофер, доставлен в терапевтическое отделение машиной “скорой помощи” с жалобами на чувство удушья с затруднением выдоха, продолжающееся в течение 12 часов. С начала приступа через каждые 30 мин. применял ингаляции беротека по 2 дозы, которые не приносили облегчения. Кроме того, больного беспокоили головная боль, тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, отеки ног.

В анамнезе: малопродуктивный кашель в течение 20 лет. За последние 10 лет появилась одышка при физической нагрузке, которая постепенно приобрела постоянный характер. В течение последнего года даже при незначительной физической нагрузке одышка доходила до удушья. Одышку снимал ингаляциями беротека, приемом теофедрина.

Объективно: состояние тяжелое. Вынужденное положение ортопное, одышка в покое с резко затрудненным удлиненным выдохом, диффузный цианоз, акроцианоз, лицо одутловатое, набухшие яремные вены, отеки голеней (в области крестца). Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, “застывшая” в положении вдоха, межреберные промежутки широкие. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. При перкуссии — коробочный звук, опущение нижних границ легких. При аускультации — ослабленное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. ЧДД — 24 в минуту. На глаз видна надчревная пульсация. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется. Границы относительной тупости сердца определяются с трудом: правая — в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая — в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс — 100 в 1 минуту, малого наполнения и напряжения. АД — 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. В отлогих отделах живота определяется наличие свободной жидкости. Печень плотная, несколько болезненная, пальпируется на 5 см ниже уровня реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Задание к задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 28 :

1. Рентгенограмма — прилагается.

2. Общий анализ крови: эр. — 5,3х10^12 , Нв — 153 г/л, ц.п. — 0,9; л — 5,5х10^9 , э — 6%, п — 4%, с — 60%, л — 24%, м — 6%, СОЭ — 15 мм/час.

3. Анализ мокроты: прозрачная, вязкая, стекловидная; лейкоцит в небольшом количестве — 15-20 в п/зр., эозинофилы — 5-10 в п/зр., спирали Куршмана ++, кристаллы Шарко-Лейдена +++.

4. ФВД : уменьшение ОФВ 1, увеличение ООЛ и ФОЕ (на 100% и более). После введения бронхолитиков — увеличение ОФВ 1 уменьшение ООЛ и ФОЕ.

5. ЭКГ — прилагается.

6. Кожные аллергические пробы: повышенной чувствительности к стандартному набору аллергенов не выявлено.

7. Иммунологический анализ крови: снижение Т- и увеличение В-лимфоцитов, увеличение кол-ва иммуноглобулинов Е.

Эталон ответов к задаче по терапии 28

1. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, П стадия, тяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Легочное сердце. НК П-А. Осложнение: астматический статус 1 стадии.

2. План обследования: общий анализ крови, определение уровня IgE, анализ мокроты, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ.

3. Дифференциальный диагноз проводится:
— с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма”)
— с хроническим обструктивным бронхитом
— с кардиальной астмой
— с истероидным нарушением дыхания
— с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма).

4. Тактика лечения: лечение астматического состояния 1 стадии — проведение гидратации в сочетании с дегидратацией, борьба с ацидозом, бронхолитическая терапия, терапия глюкокортикоидами, муколитические средства; по выведении из астматического статуса лечение обострения бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита.

Задача по терапии с ответом 29

У больной Л., 32 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделяющейся с трудом. В анамнезе: часто болела пневмониями.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту — 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС — 96 в 1 мин. Пульс — 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполнения. АД — 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей.

Задание к задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного дообследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

Результаты дополнительного обследования к задаче по терапии 29 :

Рентгенограмма — прилагается (вне приступа в пределах нормы).

1. ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы.

2. ЭКГ — прилагается (вне приступа в пределах нормы).

3. Кожные аллергические пробы: положительная реакция на пробу с хлопковой пылью.

4. Анализ крови: эр. — 5,3х10^12 ; Нв — 136 г/л, ц.п. — 0,8 ; л — 5,5х10^9, э — 15%, п — 2%, с — 58%, л — 20%, м — 5%, СОЭ — 5 мм/час.

5. Анализ мокроты: лейкоциты — 3-5 в п/зр., эозинофилы — 5-7 в п/зр. , спирали Куршмана +, кристаллы Шарко-Лейдена +.

Эталон ответов к задаче по терапии 29

1. Предварительный диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия к производственной пыли?). Обследование.

2. План дообследования: определение уровня IgE, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ.

3. Дифференциальный диагноз проводится:
— с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма”)
— с хроническим обструктивным бронхитом
— с кардиальной астмой
— с истероидным нарушением дыхания
— с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма).

4. Тактика лечения:
купирование приступа удушья — ингаляция симпатомиметиков, в/в введение эуфиллина;
в дальнейшем по показаниям — ингаляция симпатомиметиков, применение метилксантинов, интала или задитена, муколитиков, при необходимости глюкокортикоидов.

Оценить статью
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (1 votes, average: 5,00 out of 5)
Загрузка...

Оставить комментарий