Медико-генетическое консультирование — это процесс, связанный с решением проблемы появления или риска появления наследственных болезней в семье. Консультирование осуществляется по 3-х-ступенчатой системе.
Прогноз здоровья потомства в наиболее простых случаях, на первой ступени определяется лечащим врачом.
Более сложные случаи попадают к генетику медицинского центра. Поводом для направления на консультацию к генетику являются :
— диагноз наследственной болезни, поставлен и пробанд или его родственник(и) хотят знать прогноз будущего или уже имеющегося потомства
— подозревается наследственный дефект и для уточнения диагноза необходим генетические методы исследования
Кроме того: — предполагается рождение больного ребенка по тем или иным причинам (кровнородственный брак, хронические интоксикации и т.п.)
Также подлежат консультации генетика дети с отставанием в умственном и физическом развитии, при наличии диспластических черт развития, при непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов (для галактоземии "красной тряпкой" должна стать врожденная катаракта).
Для MB группой риска, требующей консультации генетика, является мужское бесплодие, а некоторые включают в эту группу и полипы носа
Консультирование, требующее применения сложных генетических методов и расчетов проводится в специальных медико-генетических консультациях, которые в силу своих обязанностей должны выполнять следующие задачи:
— прежде всего это и установление прогноза здоровья для будущего потомства в семьях, где был, есть или предполагается больной с наследственной патологией (оценка генетического риска проводится с помощью эмпирических данных и теоретических расчетов, основанных на генетических закономерностях);
— объяснить родителям смысла генетического риска и помощь в принятии решения по поводу деторождения;
— помощь врачам в постановке диагноза наследственной болезни, если для этого требуются специальные генетические методы исследования.
— диспансерное наблюдение и выявление группы повышенного риска среди родственников больного и больных
— пропаганда медико-генетических знаний среди врачей и населения.
Консультации по прогнозу здоровья потомства делятся на 2 группы:
1) проспективная консультирование. Это наиболее эффективный метод профилактики, когда риск рождения больного определяется до наступления беременности или в ранние ее сроки,
2) ретроспективные — консультирование после рождения больного ребенка относительно здоровья будущих детей.
Проспективное консультирование включает пренатальную диагностику, включающую исследование клеток хориона, полученных на 7-10-й неделе беременности, цитогенетические и биохимические исследования культуры клеток амниотической жидкости и самой жидкости, извлеченной с помощью амниоцентеза на 16-18-й неделе беременности, крови плода, извлеченной с помощью кордоцентеза во 2-3 триместре беременности, определяя а-фетопротеин в сыворотке крови беременной в 15-20 нед. гестации для выявления дефекта невральной трубки плода, а также врожденного нефроза, тератомы и др. (верификация данных достигается путем повторного тестирования через 1-2 нед., либо проведения ультрасонографии). На 14-20 неделях беременности выполняется популярная ныне ультразвуковая диагностика
С.К.Кудрин с сотрудниками, (2000) сообщил, что при проведении УЗИ в антенатальном периоде (из 4650 детей Омска) с целью д-ки пороков мочевой системы: в 13,85% случаев были получены ложноотрицательные, а в 33,7% — ложноположительные результаты,
Риск спонтанного аборта ограничивает использование фето- и амниоскопии, которые могут использоваться не только для получения тканей плода, амниотической жидкости, но и для непосредственного осмотра и оценки плода, цвета и консистенции амниотической жидкости.
В результате стало возможным во втором и даже в первом триместрах беременности выявлять у плода пороки развития головного мозга (анэнцефалия, микро- или гидроцефалия, агенезия мозолистого тела), сердца и сосудов, почек, скелета и других органов.
Применительно к галактоземии пренатальная диагностика проводится путем исследования активности галактозо-1-фосфат-уридил-трансферазы в культуре клеток амниотической жидкости, полученной путем амниоцентеза.
Круг заболеваний, диагносцируемых на уровне первичного дефекта гена, уже превышает 700 наследственных болезней обмена (1995)
Дальнейшие перспективы связываются с созданной и непрерывно расширяющейся ДНК-зондовой пренатальной диагностикой наследственных болезней.
Для проведения пренатальной диагностики нредпоалагается использовать и фетальные клетки, которые циркулруют в крови матери во время беременности. Известно, что в крови беременных циркулируют гемопоэтические клетки плода, предшественников клеток лимфоидного и миелоиодного ряда, выявление которых позволит не только определить беременность до появления ее явных признаков, но и использовать их для целей цитогенетческой и пренатальной диагностики. В будущем, вероятно, станет возможным получение генома плода из клеток, выделенных из крови матери. Этот неинвазивный, нетравматический метод исследования может быть осуществлен уже в 1 триместре беременности, который позволит выявить грубые генетические нарушения, выделять группы повышенного риска и индивидуально решать вопрос о целесообразности продолжения беременности.
Но активная профилактика, один из основных принципов врачебной (да и не только) деятельности связана и с решением целого ряда этических проблем. Имеются определенные научно обоснованные ограничения допущения беременности у ряда женщин, отнесенных к категории высокого риска, в т.ч. по развитию пороков у ребенка. Так, обнаружение хромосомных аномалий, генетических метаболических дефектов у женщин с нарушениями репродуктивной функции позволяет врачу четко аргументировать отказ от стимуляции овуляции при женском бесплодии, так как вероятность рождения здорового ребенка у таких больных крайне мала. Но не ущемляет ли это права личности.
Врач обязан информировать семью о степени риска наследственного заболевания у плода/ребенка и рекомендовать необходимые исследования. Весьма часто распознавание болезни у плода приводит к тому, что он становится нежелательным, и прерывание беременности становится единственным решением. Но однозначный совет не всегда обоснован.
При этом принимается во внимание:
1) моральное обоснование — право плода на жизнь, особенно в середине и концу беременности;
2) тяжесть фетальной патологии — от очень тяжелых до менее опасных болезней (например 45 ХО);
3) возможности лечения болезни в постнатальном периоде (например, фенилкетонурия);
4) эмоциональная травма, наносимая беременной.
Известно, что для оценки степени риска наследственных болезней, связанных с полом (гемофилия, прогрессирующая мышечная дистрофия и др.) пол плода, вероятно, не только поздно определять с помощью УЗИ, тем более, что у более чем у 90% беременных это можно сделать при исследовании не только клеток амниотической жидкости или хориона с помощью хромоспецифических зондов на X и Y хромосомы, но и по исследованию полимеразной цепной реакции с кровью беременной (клетки плода проникают в кровоток матери). Но и это с дентологических позиций необосновано, так как означает вмешательство в природу человека, и ведет к евгенике (Ю.Е.Вельтищев, 1995).
В случае позднего обнаружения галактоземии у плода беременной (если родственники приняли решение сохранить беременность), говорят, что женщина должна соблюдать безгалактозную диету.
Кроме того в педиатрии пользуется популярностью и термин диатез.
Отнесение ребенка к тому или иному типу диатеза подразумевает предрасположенность (как правило наследуемую) к некоторым болезням и определенный тип неадекватных реакций на обычные раздражители. До воздействия повреждающих факторов внешней среды наследственное предрасположение (допороговое аддитивное действие полигенов) у ребенка может проявляться особенностями фенотипа, микропризнаками заболевания, иммунологическими, биохимическими, функциональными и иными маркерами. В педиатрии значимыми являются экссудативно-катаральный, нервно-артритический, лимфатико-гипопластический диатезы Предполагается, что диатез не обязательно трансформируется в болезненное состояние Именно у детей по мере созревания систем защиты и физиологических барьеров (а также профилактических мероприятий) давление наследственных факторов может ослабнуть. И при благоприятных условиях внешней среды предрасположение к болезни вообще не реализуется (подробнее см. по диатезам).
Таким образом, помимо чисто информационной цель настоящей лекции заключается в следующем. Помимо знания величины генетического груза в популяции гораздо важнее осознать в какой степени научные достижения в области генетики могут быть воплощены в практику. Необходимо понять, что проблема потеряла свой фатальный характер, т.к. имеется реальная возможность диагностировать те или иные дефекты, активно предупреждать рождение больных детей, своевременно корригировать возникшие патологические состояния. Более того стало очевидным, насколько существенны имеющиеся резервы по активному снижению числа инвалидов с детства, если в полной мере воспользоваться успехами клинической генетики.