Артериальное давление при беременности

1. Систолическое артериальное давление всю беременность немного ниже уровня, имевшегося до беременности.

2. Диастолическое артериальное давление до третьего триместра беременности ниже исходного (до беременности), а затем поднимается до исходного.
почти у половины беременных артериальное давление во втором триместре умеренно снижается.

3. Артериальная гипертензия во время беременности — основная причина материнской и перинатальной смертности.

Определения:

Артериальное давление, превышающее 140/90 мм ртутного столба, или повышение (во время беременности) систолического артериального давления на 30 мм рт.ст., а диастолического артериальное давление на 15 мм ртутного столба от исходного (до беременности), зафиксированное дважды в течение недели, считается повышенным.
При диагностики повышенного артериального давления до беременности или в первые двадцать недель беременности, артериальную гипертензию считают хронической.
Гестационная артериальная гипертензия возникает после 20 недель беременности.

Преэклампсия:

Это осложнение беременности, обусловленное срывом процессов адаптации организма матери к развивающемуся плодному яйцу и характеризующаяся триадой — сочетание повышенного артериальное давление, протеинурии не менее 0,5 г/л в сутки (протеинурия до 0, 3 г/л в сутки может быть и при нормальной беременности) и отеки.
Сочетанная форма преэклампсии возникает при соединении к хронической артериальной гипертензии или другой патологии протеинурии после двадцатой недели беременности.
Нет полной корреляции между уровнем повышенного артериальное давление и возникновением эклампсии, так как последняя может развиваться и при умеренно повышенном артериальном давлениеи и при отсутствии отеков.
Некоторые источники при отсутствии протеинурии и других изменений в моче, отеков, выделяют такую форму гестоза, как артериальную гипертонию беременных.

Факторы риска развития преэклампсии

• первая беременность

• несколько беременностей

• возникновение преэклампсии (гестоза) при предыдущих беременностях

• наличие преэклампсии в семейном анамнезе

• возраст моложе двадцати лет или старше сорока лет

• ожирение

• хроническая артериальная гипертензия (особенно симптоматическая)

• сахарный диабет

• хроническая патология почек

Контроль артериального давления во время беременности

• Правила измерения соответствуют рекомендациям ВОЗ. В стационаре артериальное давление измеряется утром и вечером на обеих руках в одном и том же положении.

• Учитывая лабильность артериального давления у беременных и нередкость синдрома «белого халата» в ряде случаев целесообразна мониторная регистрация артериального давления. Повышение артериального давления в ночное время (особенно с двух до пяти часов) повышает степень риска. Повышение во втором триместре артериального давления (диаст) > 85 мм является фактором риска.

• Артериальное давление надо измерять при каждом посещении врача, а в группе повышенного риска после двадцати недель беременности — не реже 1 раза в неделю.

Этиология артериальной гипертензии у беременных

• Гипертоническая болезнь

• Гестозы

• Симптоматические гипертензии

Последняя группа большая и состоит из почечной, эндокринной, нейрогенной, гемодинамической и других форм гипертензии.
Во время беременности не редко трудно диагностировать ту или иную форму симптоматической гипертензии, так как не которые исследований провести невозможно (рентгенологические, радиоизотопные), если предполагается вынашивание беременности. В некоторых случаях допустимо рентгенологическое обследование (напр., компьютерная томография при подозрении на феохромоцитому или с-м Конна), если риск ошибочной диагностики превосходит возможный риск для плода.
При заведомо известной форме симптоматической гипертензии к ведению беременной необходимо привлекать соответствующих специалистов. Не следует добиваться во всех случаях, во чтобы то ни стало, точной диагностики вида симптоматической гипертензии, так как тактика ведения таких больных в принципе не чем не отличается от ведения женщин с гипертонической болезнью, однако коррекции артериального давления при симптоматической гипертензии добиться, как правило, труднее.

Обследование беременных с Артериальной Гипертензией (необходимый минимум)

Лабораторное исследование:

• Полный анализ крови при первом же обращении, определение сахара крови.

• Общий анализ мочи – при первом обращении, а в дальнейшем (при каждом последующем обращении к врачу) определяется содержанием белка в моче. В стационаре – проба Нечипоренко, определение клубочковой фильтрации.

В стационаре —

• определение уровня К+ и Na+, мочевины, креатинина, белка крови, суточное содержание белка в моче, уровень мочевой к-ты (обычно увеличивается при возникновении или при присоединении гестоза), холестерина, липидный профиль (при возможном метаболическом синдроме).

Функциональные исследования:

• ЭКГ (в динамике во время беременности).

• УЗИ почек и надпочечников (при необходимости дифференцировать ГБ с симптоматической гипертензией).

• ЭхоКГ при возможной значительной гипертрофии миокарда.

Консультации специалистов:

• Глазное дно. При хронической артериальной гипертензии при постановке на учет и в последующем, после двадцати недель беременности не реже одного раза в две недели. Появление признаков отека сетчатки и кровоизлияний на глазном дне – прогностически неблагоприятный синдром.

• Невропатолог – при признаках гипертонической энцефалопатии, отека мозга.

• Эндокринолог – при подозрении на эндокринную патологию.

• Уролог – при подозрении на пиелонефрит, МКБ, поликистоз почек.

Госпитализация

Практически во всех руководствах (О.М.Елисеев, М.М.Шехтман – 1997г.; М.М.Шехтман – 1999г.; «Клинические рекомендации для практикующих врачей» – группа авторов – председатель редакционного совета министр здравоохранения Ю.Л.Шевченко – 2002 г.) плановая госпитализация беременных с артериальной гипертензией рекомендуется в отделения патологии беременности. По сложившейся в Алтайском крае практике, большинство беременных с артериальной гипертензией госпитализируются в терапевтические стационары.

Плановая госпитализация беременных с артериальной гипертензией проводится три раза в течение беременности:

• 1-я госпитализация в 8-11 недель для уточнения диагноза, степени артериальной гипертензии, возможности пролонгирования беременности и определения тактики ее дальнейшего ведения, необходимости медикаментозного лечения (терапевт стационара).

• 2-я госпитализация в срок 26-32 недели (при наибольшей гемодинамической нагрузке) для коррекции лечения и определения дальнейшей тактики (лучше всего в отд. патологии беременности с участием кардиолога).

• 3-я госпитализация в 36-37 недель для определения тактики родоразрешения и подготовки к родам (отд. патологии беременности).

Эти сроки не являются точными и при развитии преэклампсии женщины госпитализируются в любой срок и иногда им приходится находиться в стационаре всю вторую половину беременности.

Показания для экстренной госпитализации:

1. Отек легких

2. Признаки нарастающего отека мозга

3. Гипертонический криз

4. Преходящая ишемическая атака

5. Резкое ухудшение зрения

6. Акушерские осложнения

Вопрос о месте госпитализации в экстренных случаях решается индивидуально.

Лечение артериальной гипертензии у беременных

1. Диета с ограничением поваренной соли (5 г и меньше в сутки);

2. Режим труда и отдыха, устранение контакта с вредными факторами окружающей среды; отказ от вредных привычек. Полезны умеренные физические нагрузки;

3. Растительные седативные средства (валериана, пустырник и т.д.) при незначительном и транзиторном повышении артериального давления и выраженной психоэмоциональной неустойчивости;

4. Медикаментозная терапия назначается при повышении диастолического артериального давления до 100 мм ртутного столба и более, а систолического > 150 мм ртутного столба (при сахарном диабете и болезнях почек лекарственные препараты назначают уже при диастолическом артериальном давлении 90 мм ртутного столба и выше).

Не следует добиваться и быстрого снижения артериального давления, так как при этом нарушается кровообращение в матке, что вредит плоду.

Рекомендуемые препараты: допегит (до 2 г в сутки); бета-блокаторы (лучше с внутренней адреномиметической активностью, например, вискен, тразикор), альфа-бета-блокатор – лабетолол; верапамил; нифедипины (как короткого, так и длительного действия), клонидин (клофелин), альфа-блокаторы типа празозина. Дозировка всех препаратов индивидуальная.

Не рекомендуются: препараты раувольфии, в третьем триместре — ингибиторы АПФ, диуретики.
Однако, в отношении последних имеются исключения: острые состояния, требующие немедленной дегидратации (отек легких, отек мозга), а также при явно выраженной гиперволемии.
Ингибиторы АПФ можно назначать сразу после родоразрешения, так как во многих случаях артериальной гипертензии сохраняется еще долгое время (если не предполагается грудное вскармливание).
При гипертонических кризах у беременных преимущество имеет сублингвальное применение 10-20 мг нифедипина; иногда приходится прибегать к парентеральному применению клонидина и даже пентамина.
Применение беременным из групп риска малых доз аспирина (50-75 мг в сутки), начиная с конца первого триместра беременности, может улучшить прогноз для плода.

Противопоказания к зачатию и вынашиванию беременности

• Злокачественное течение артериальной гипертензии.

• При артериальной гипертензии II степени очень высокого риска и при артериальной гипертензии III степени , установленной или подтвержденной при первом обращении женщины или установленной в процессе наблюдения и лечения (до двадцати недель).

• Присоединение к артериальной гипертензии II-III степени преэклампсии (после двадцати недель).

• Резистентная к лечению гипертензия (на трёх препаратах).

• Реноваскулярная гипертензия с высоким уровнем артериальным давлением.

• Диагностированные феохромоцитома, синдром Конна (после лечения беременность возможна), почечная недостаточность выше I степени любой этиологии, болезнь Иценко-Кушинга. Прерывание беременности в выше перечисленных случаях в возможно более ранние сроки.

Родоразрешение

• Большинство осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения – исключение второго периода родов.

• Показания к кесареву сечению: преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки.

• Вне зависимости от происхождения артериальной гипертензии при ее резистентности в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна; при развитии сердечной, коронарной, или почечной недостаточности; при возникновении нарушений мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг необходимо прерывание беременности по жизненным показаниям, в ранние сроки посредством операции искусственного аборта, позже – путем абдоминального кесарева сечения и лучше после снижения артериального давления до уровня, близкого к нормальному (если это возможно).