Степень тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ), как и указания «закрытая или открытая (ЧМТ)» обязательно отражаются в первой части диагноза. Определения «изолированная», «первичная» или «первая» ЧМТ можно опускать, однако сопряжённые с ними термины «сочетанная», «вторичная» или «повторная» черепно-мозговой травма всегда должны быть вписаны в диагноз. Вторая часть диагноза содержит его детальные анатомические и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики ЧМТ. Иерархию травматических субстратов располагают по степени их важности. На первое место ставят внутричерепные повреждения, поскольку обычно именно они определяют течение, лечебную тактику и исходы ЧМТ. Если имеется травматическое сдавленно головного мозга, указывается фактор или факторы, которые его обусловили. При очаговых поражениях в диагнозе обязательно приводят их сторонность, долевую локализацию, также отношение к поверхности полушарий мозга (сагиттальное, парасагиттальное, конвекситальное, базальное) и глубинным структурам (корковое, подкорковое, паравентрикулярное). Затем в диагноз вносят наличие и степень выраженности субарахноидального кровоизлияния. Далее место в диагнозе занимают повреждения костей черепа с указанием характера и локализации переломов свода и основания, здесь же отмечают и ликворрею, если она имеется. Завершают анатомический диагноз повреждениями мягких тканей головы. В определение травматических субстратов допустимо вносить и такие характеристики, как их объём, размеры и другие анатомо-топографические особенности. В диагнозе также могут отмечаться тяжёлые патологические реакции в ответ на травму: шок, отёк мозга, дисгемии. После изложения первичных травматических компонентов диагноза отмечается «операция» (её название), если таковая была. Затем указываются осложнения внутричерепные (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс, вентрикулит, субдуральная эмпиема, инфаркт мозга и др.) и внечерепные (пневмония, полостное кровотечение, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфаркт сердца, тромбофлебит, язва желудка, гепатит, панкреатит, нефрит, цистит, острая надпочечниковая недостаточность, пролежни, сепсис, кахексия). В случае сочетанной травмы в диагнозе должны фигурировать все анатомические слагаемые внечерепных повреждений. Далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания. В случаях вторичной черепно-мозговой травмой указывается причина первоначальной внутричерепной катастрофы, повлекшая за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокружения). Примеры:
1. Средне-тяжёлая открытия непроникающая повторная ЧМТ: ушиб мозга средней степени тяжести, преимущественно глубинных и базальных отделов височной доли справа, умеренное субарахноидальное кровоизлияние, линейный перелом теменной и височной костей свода черепа с переходом на основание; рваная рана с повреждением апоневроза в теменно-парасагиттальной области справа.
Гнойный менингит
2. Тяжёлая открытая проникающая сочетанная черепно-мозговая травма: сдавленно мозга эпидуральной и субдуральной гематомами левой теменно-височной области и вдавленным переломом левой теменной кости с повреждение твёрдой мозговой оболочки, ушиб мозга тяжёлой степени с корково-подкорковым очагом размозжения в левой теменной доле; массивное субарахноидальное кровоизлияние, рвано-ушибленная рана теменной области слева; умеренно выраженный синдром дислокации ствола на тенториальном уровне.
Операция: резекционная трепанация в левой лобно-теменно-височной области, удаление костного отломка, эпидуральной и субдуральной гематом и очага размозжения мозга. Закрытый перелом правого бедра в нижней трети, наличие этилового алкоголя в крови в концентрации 2,3%. Острая язва двенадцатиперстной кишки.