Вульвовагинит — виды и лечение

Пациентам с влагалищными выделениями и признаками раздражения тканей показаны следующие тесты:

1. Определение рН отделяемого влагалища.
2. Выявление запаха аминов (“рыбного”), путём добавления капли отделяемого к капле 10% раствора КОН.
3. Влажный мазок с добавлением физраствора для выявления “ключевых” клеток и трихомонад.
4. Мазок с добавлением КОН для обнаружения гифе и псевдомицелия грибов.
5. При отсутствии результата от всего перечисленного выше — культуральное исследование на наличие грибов.

Необходимо отметить:

1. В норме клетки эпителия влагалища имеют некоторое количество бактерий на своей поверхности, но настоящие “ключевые” клетки столь густо покрыты ими, что их контуры становятся трудно различимыми.
2. Культуральное исследование на наличие Gardnerella vaginalis не показано, так как она встречаются у 40% здоровых женщин.
3. Примерно у 8-10% женщин перечисленные методы диагностики не могут выявить причин симптоматики вульвовагинита.

Трихомониаз

1. Трихомониаз составляет примерно 1/4 от всех клинически инфекций влагалища.
2. T. vaginalis может присутствовать у женщин без симптомов вагинита.
3. T. vaginalis, сама по себе, не связана со злокачественными заболеваниями половых органов, бесплодием, абортами или эндометритом. Но, являясь заболеванием передающимся половым путём, она указывает на вероятность наличия других подобных заболеваний.
4. Заболевание встречается с частотой 3-5%: от 2-3% у населения с низким риском ЗППП до 56% у пациентов клиники венерических болезней.
5. Нормальная культура влагалищной трихомонады достоверно связана с количеством половых партнёров и наличием бактериального вагиноза , но не с возрастом, днём менструального цикла, методом контрацепции, приёмом антибиотиков, частотой половых актов.
6. Приблезитнльно 1/2 часть женщин с T. vaginalis не имеет симптомов заболевания, но у 30% из этой 1/2 в течение шести месяцев появляются симптомы заболевания.

Симптомы заболевания вариабельны и не являются надёжным основанием для постановки диагноза. Симптомами заболевания являются выделения из влагалища серого, белого или жёлто-зелёного цвета, имеющие гомогенный водянистый или сметанообразный характер, не приятный запах и рН более 4,5.

Диагноз

1. Микроскопия влажного мазка, приготовленного путём смешивания на предметном стекле капли выделений из влагалища с несколькими каплями физраствора.

• Необходимо изучать области мазка с небольшим количеством лейкоцитов.
• Трихомонада обычно хорошо заметна благодаря очень активным движениям своих жгутиков.
• Чувствительность метода влажного мазка колеблется от 42% до 92% в сравнении с культурой в зависимости от опыта специалиста.

2. Микроскопия мазка, окрашенного по Папаниколау (или по Граму), но чувствительность метода невысока: 52-67%.

3. Культивирование трихомонад не является достаточно сложным, но требуются специальные среды, такие как Дайамонда или Купферберга. Ежедневно в течение пяти дней капля среды исследуется под микроскопом до появления подвижных трихомонад.

4. Новые методы диагностики: моноклональные антитела, иммуносорбция (ELISA), латекс агглютинация, недостаточно надёжны.

Лечение

1. Единственным эффективным лечением трихомониаза является применение метронидазола (трихопол, флагил, клион).
2. Приём метронидазола при беременности не приводит к повышению врождённых уродств у потомства.
3. Рекомендуется лечение полового партнёра женщины больной трихомониазом. Половая жизнь во время лечения не рекомендуется.
4. Лечение проводится при наличии трихомонад в половых путях даже при отсутствии симптомов.
5. Местные формы лечения ввиду не высокой эффективности применять не следует.
6. Дополнительное в/в введение метронидазола не повысит результаты лечения.
7. На период лечения и 1 день после него употребление алкоголя следует исключить.
8. При отсутствии после лечения симптомов заболевания повторное исследование на наличие трихомонад не проводится.
9. Все лекарства, увеличивающие активность микросомальных ферментов печени (фенитоин, фенобарбитал), повышают выведение метронидазола.
10. Не рекомендуется назначать метронидазол в 1-ый триместр беременности, так как в этот период возможно местное применение клотримазола (100 мг во влагалище), имеющего уровень излеченности 48-66%.
11. Применение 2,0 метронидазола в однократной дозе, особенно рекомендуемое беременным, столь же эффективно, как и стандартный семи дневный курс (250 мг 3 раза в день). Уровень излеченности при каждом режиме одинаков и составляет 86-97%.

При неэффективности лечения в стандартных дозах:

• метронидазол назначается по 500 мг 2 раза в день в течение семи дней.
• При неэффективности этой схемы лечения препарат назначается в дозе 2,0 однократнов течение 3-5 дней
• При отсутствии эффекта от этой дозы требуется назначение препарата по 500-750 мг четыре раза в сутки в течение 7-10 дней.
• При повторном назначении повышенных доз рекомендуется подсчёт лейкоцитов (дискразия). Дозы свыше 3 г/сутки связаны с повышенным риском серьёзных побочных действий препарата: необратимые неврологические изменения.

Следует отметить:

Эффективной альтернативы лечению трихомониаза метронидазолом не существует. Также имеются препараты, сравнимые по эффективности с метронидазолом:

Тинидазол (фазижин):

• 0,5  через пятнадцать минут в течение одного часа (всего 2,0).
• 0,5  2 раза в день в течение 7 дней.
• 2,0  1 раз в 2 дня (всего 4,0).

Орнидазол (тиберал), не имеющий антабусного эффекта:

• 1 раз  1,5.
• 0,5  2 раза в день пять дней (всего 5,0).

Ниморазол (наксоджин):

• 0,5  2 раза в день шесть дней (всего 6,0).
• 1 раз  2,0 (четыре таблетки).

Грибы

Являются обычной флорой нижних половых путей женщины.

1. Присутствуют у 22% женщин без симптомов заболевания и у 39% с симптомами вульвовагинита.
2. Доказано, что 75% женщин в течение жизни будут иметь хотя бы один эпизод грибкового вульвовагинита, а 40-45% — два или более эпизодов.
3. Очень часто из половых путей выделяется Candida albicans (81%-95%), но существуют и другие виды кандид (C. globrata, C. crusei, C. tropicalis).
4. Факторами, предрасполагающими к росту грибов во влагалище, являются глюкозурия, сахарный диабет, беременность, ожирение, лечение антибиотиками, стероидами (гормональные контрацептивы) или иммунодепрессантами, ношение тесно облегающего нижнего белья.
   Вместе с тем, особенности протирания ануса после дефекации, использование гигиенических прокладок, вид ткани, диета, стресс не влияют на частоту грибкового вульвовагинита.
5. Половая передача возможна, но не является основным путём передачи инфекции.

• нет прямой связи между грибковой инфекцией и другими заболеванием передающимся половым путём.
• нет разницы в частоте заболевания у пациентов с заболеванием передающимся половым путём и без них.
• лечение мужчины не влияет на течение заболевания у женщины.
• лечение полового партнёра не является обязательным.
• лечение требуется только мужчинам с клиническими проявлениями инфекции.

Типичные проявления влагалищного кандидиаза

Покраснение тканей вульвы и влагалища, шелушение, отёк, экскориации и выступающие над поверхностью эпителия белые или жёлтые, с трудом снимающиеся налёты, отмечены только у 38 — 60% женщин с положительными результатами культуры C. albicans. pH отделяемого влагалища находится в пределахнормы.

Диагноз

1. При прямой микроскопии после обработки препарата 10% КОН можно наблюдать мицелий или псевдогифе. Метод выявляет не больше 1/3 женщин с наличием грибов в половых путях по данным культуры.
2. Окрашивание препарата по Граму: только 1/2 женщин с положительной культурой может быть выявлена этим методом.
3. Метод культуры выявляет другие виды кандид, которые вызывают 10-35% всех случаев грибковой инфекции, труднее поддаются лечению и чаще рецидивируют.

Лечение

Приводит к устранению симптомов заболевания и исчезновению грибов из половых путей в 80-90% случаев, но рецидивы инфекции остаются проблемой.

Следует отметить

При отсутствии клинических проявлений заболевания лечение не требуется.

Рекомендуемые режимы лечения грибкового вульвовагинита:

Бутоконазол

2% крем 5,0 во влагалище в течение трёх дней

Клотримазол

1% крем 5,0 во влагалище 7-14 дней.

Клотримазол (миконазол)

100 мг влагалищные таблетки в течение недели или по две таблетки (200 мг) в течение трёх дней.

Клотримазол

500 мг влагалищные таблетки однократно

Миконазол

2% крем 5,0 во влагалище в течение недели.

Тиоконазол (Вагистат)

6,5% мазь 5,0 во влагалище однократно.

Терконазол (Теразол)

0,4% крем 5,0 во влагалище в течение недели или 0,8% крем в течение трёх дней.

Терконазол

80 мг свечи во влагалище в течение трёх дней

Кетоконазол

через рот 200 мг 2 раза в день в течение пяти дней или 200 мг трижды в день в течение трёх дней (устранение кишечного резервуара инфекции)

Флуконазол (дефлюкан, дифлазон, микосист, флукостат)

через рот 150 мг однократно или по 50 мг три дня

Следует запомнить:

• флуконазол не имеет явных преимуществ перед местной терапией при лечении неосложнённых грибковых вульвовагинитов, поэтому рассматривается как препарат резерва для случаев, устойчивых к лечению.
• до 20-30% кандид, особенно видов C. crusei и C. globrata, устойчивы к препарату.

Альтернативные режимы лечения:

1. Генцианвиолет в 1% растворе, который даёт быстрое клиническое улучшение, но при постоянном применении может вызвать значительную сухость тканей и зуд.
2. Борная кислота в виде порошка в желатиновых капсулах: 600 мг в течение двух недель (не рекомендуется при беременности).

При частых рецидивах заболевания (четыре раза в год):

1. Кетоконазол в дозе 400 мг в течение двух недель с последующим длительным применением клотримазола (местно раз в неделю) или кетоконазола (100 мг в день до шести месяцев или по 400 мг пять дней ежемесячно).
2. Флуконазол по 150 мг раз в неделю течение шести месяцев.
3. Рассмотреть возможность ВИЧ инфекции.

Бактериальный вагиноз

Является результатом сдвига в составе бактериальной флоры от нормальных, продуцирующих пероксидазу, лактобацилл к полимикробным ассоциациям, содержащих микроорганизмы в больших концентрациях, которые представлены анаэробами, бактероидами, пептострептококками (29-63%), группой мобилункус (51%), гарднереллой (45-98%), микоплазмами (58-76%).

Эпидемиология

1. Бактериальный вагиноз встречается у 15% женщин общей популяции, у 10-30% беременных, у 5-25% молодых женщин в возрасте 20-25 лет.

2. Бактериальный вагиноз не является заболеванием, передающимся половым путём.

Диагноз

1. Характеристика выделений.

• встречаются чаще, чем зуд.
• неприятный запах, усиливающийся после полового контакта.
• описываются как беловатые, сливкообразные или молочные, гомогенные (нормальный секрет выглядит гетерогенным), часто отчётливо видимые в области преддверия.

2. Наличие высокого рН отделяемого влагалища (более 4,5).

3. Аминный (“рыбный”) запах при контакте выделений с калийной щёлочью: 10% КОН.

4. “Ключевые клетки” — клетки влагалищного эпителия с небольшим количеством бактерий и отчётливыми границами не должны рассматриваться как “ключевые”.

5. Микроскопия влагалищных выделений, окрашенных по Граму.

• выделяют три типа бактерий:

• лактобациллы, видимые как большие грам-положительные палочки.
• Gardnerella и Bacteroides-маленькие грам-отрицательные или вариабельные по окраске палочки.
• Mobiluncus-изогнутые грам-отрицательные или вариабельные по окраске палочки.

• У пациентов с бактериальным вагинозом отмечается обильная смешанная бактериальная флора и немного лактобацилл, ясно различимы ключевые клетки.
• У здоровых женщин бактерий мало, а доминируют лактобациллы.
• У значительного числа пациентов микроскопия мазка выявляет промежуточный тип микрофлоры. У этих пациентов возможно развитие бактериального вагиноза,  при его наличии — спонтанное выздоровление.
• Метод имеет чувствительность 62-100% и положительную прогностическую ценность 76-100%.

Следует отметить:

1. От трети до 3/4 женщин с бактериальным вагинозом (50%) не имеет симптомов заболевания.
2. Несмотря на вероятную роль анаэробов в этиологии заболевания, нет необходимости в выделении их методом культуры.
3. Выделение культуры G. vaginalis из влагалищных выделений не имеет диагностической значимости.

Лечение

Рекомендуемый режим:

метронидазол 500 мг 2 раза в день в течении недели. Надо помнить, что пациент должен воздерживаться от употребления алкоголя в течение лечения и суток после его завершения. Уровень излеченности — 78-96%.

Альтернативные режимы:

1. Метронидазол 2,0 однократно. Уровень выздоровления составляет 72-84%.
2. Клиндамицин (далацин) крем 2% 5,0 (один полный аппликатор) во влагалище перед сном в течение недели. Уровень выздоровления 78-94%.
3. Метронидазол гель 0,75% 5,0 (один полный аппликатор) во влагалище 2 раза в день в течение пяти дней. Уровень выздоровления 87%.
4. Клиндамицин 300 мг через рот 2 раза в день в течение недели. Уровень выздоровления 94%.
5. Бетадин по одной свече во влагалище на ночь в течение недели.

Очень важные замечания:

1. Лечение полового партнёра женщины с бактериальным вагинозом не рекомендуется, так как не влияет на уровень рецидива заболевания.
2. Эффективного метода предупреждения бактериального вагиноза не существует.
3. Лечение больных с ВИЧ инфекцией не отличается от стандартного.
4. У беременных наличие бактериального вагиноза увеличивает риск преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений. Пока польза от лечения для улучшения исходов беременности остаётся недоказанной.
5. Рутинный скрининг и лечение бактериального вагиноза при не осложнённом течение беременности не рекомендуется.
6. Выявление и лечение бактериального вагиноза целесообразно у беременных с повышенным риском преждевременных родов (анамнез, клинические проявления). Для беременных наиболее лучшим является местное лечение.
7. Метронидазол не следует назначать в 1-ый триместр беременности. Возможно применение бетадина.
8. Крем с клиндомицином при беременности не желательно применять из-за риска преждевременных родов.
9. Вне беременности бактериальным вагинозом связывают с увеличением риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Лечение бактериальным вагинозом перед проведением искусственного аборта в 1-ом триместре беременности существенно понижало частоту ВЗОМТ после аборта.