Воспалительные заболевания малого таза виды и лечение

Определение — воспалительное заболевание органов малого таза является острым инфекционным заболевением.

Определение “хроническое” относится к последствиям острого воспалительного процесса: спайки, рубцы, непроходимость маточных труб.

Термин “немого” или атипичного воспалительния заболевания органов малого таза относится к случаям доказанного бесплодия из-за рубцово-спаечного процесса в маточных трубах, доказывающего, при отсутствии анамнеза заболевания, на инфекцию в прошлом.

Причины

1. Воспалительные заболевания органов малого таза является следствием эпидемии заболеваний, передающиеся половым путем у молодых женщин.
2. Около 15% случаев воспалительного заболевания органов малого таза бывают следствием инвазивных вмешательств: биопсии эндометрия, выскабливания полости матки, гистероскопии, введения внутриматочной контрацепции.
3. Инфекция N. gonorrhoeae и C. trachomatis: 50-80%.
4. В 25-50% случаев заболевания не выявляется ни гонококков, ни хламидий.
5. Сейчас считается, что этиология воспалительного заболевания органов малого таза является полимикробной. Из верхних половых путей женщин с воспалительным заболеванием органов малого таза выделено множество разнообразных организмов: гонококки, хламидии, микоплазмы, анаэробные и аэробные бактерии влагалищной флоры: бактероиды, пептострептококки, гарднерелла, кишечная палочка, аэробные стрептококки.
6. Анаэробы выделены в 70% случаев воспалительное заболевание органов малого таза и являются наиболее часто выделяемой из верхних половых путей группой микроорганизмов.
7. Индивидуальным микроорганизмом, очень часто выделяемым в случаях воспалительного заболевания органов малого таза, является C. trachomatis.

Важные замечания

• Неудачные попытки выделить хламидии из половых путей могут быть связаны с тем, что C. trachomatis является внутриклеточным микроорганизмом, и поэтому в исследуемом материале обязательно должны присутствовать новые инфицированные клетки.
• Микоплазмы (M. hominis, M. genitalium, U. urealyticum) выделяются из нижних половых путей женщин с воспалительное заболевание органов малого таза (55-72%) с той же частотой, что и у здоровых женщин. Они являются комменсалами, но не возбудителями острого сальпингита и размножение микоплазм не приводит к повреждению маточных труб.
• Присутствие патогенного микроорганизма в эндоцервиксе не бывает абсолютным доказательством его причинной связи с инфекцией верхних половых путей.
• Культуральное исследование перитонеальной жидкости и содержимого маточных труб, полученных при лапароскопии, показывает на слабенькую связь микрофлоры из эндоцервикса и флоры, высеваемой из брюшной полости.

Факторы риска:

• Возраст: 70% женщин с острым сальпингитом не старше двадцати пяти лет, 33% — не старше девятьнадцати лет.
• Низкий социально-экономический статус (образование, доходы).
• Безбрачие (особенно, если после развода).
• Наличие эндоцервикоза: гонококки и хламидии имеют тропность к цилиндрическому эпителию.

• Использование внутриматочной контрацепции: рост воспалительных заболеваний органов малого таза в 3-5 раз.

• Частая смена полового партнёра: чаще 1-го в месяц.
• Спринцевания влагалища: рост внематочной беременности в 2-4 раза.
• Курение: рост воспалительных заболеваний органов малого таза в два раза.
• Половые контакты во время менструации.
• Присутствие бактериального вагиноза.

Напомним: барьерные методы контрацепции, спермициды, гормональная контрацепция понижает риск воспалительное заболевание органов малого таза.

Патогенез

1. Воспалительное заболевание органов малого таза в большинстве случаев является последствием интраканаликулярного распространения микроорганизмов из эндоцервикса и влагалища на эндометрий и в маточные трубы.

• менструация, убирающая механический барьер для восходящей инфекции в шейке матки: у 66-77% пациентов с гонококковым сальпингитом заболевание развивается по окончанию или сразу после менструации.
• ретроградная менструация.
• инструментальное вхождение в полость матки, особенно если введение внутриматочной контрацепцией.

2. Внутриматочная контрацепция мешает механизму защиты организма от инфекции, существующие в полости матки:

• нарушение целости слизистой оболочки.
• присутствие инородного тела приводит к нарушению фагоцитоза бактерий лейкоцитами.
• образовываются биологические плёнки, предохраняющие бактерии от воздействия иммунной системы.
• понижение количества бактерий, неужных для развития инфекции.
• нахождение неорганических ионов (медь), мешающему механизму иммунной защиты.
• нити внутриматочной контрацепции помогают попаданию бактерий из влагалища в нижние отделы полости матки.
• женщины с воспалительным заболеванием органов малого таза, развившимся на фоне внутриматочной контрацепцией, имеют большой риск для развития тубо-овариальных абсцессов.
• у женщин с внутриматочной контрацепцией увеличен риск колонизации нижних половых путей Actinomyces israelii, вызывающего тяжёлую инфекцию с выраженной воспалительной реакцией, появлением абсцессов и фистул.

3. Патогенез хламидийной инфекции похож на таковой при гонококковой инфекции.

Следствия

1. Каждая 4-ая женщина, перенёсшая острый сальпингит, имеет одно и более последствие перенесённого заболевания.
2. Очень частым и не мало важным является бесплодие, проявляющееся с частотой 20%.

• Каждый последующий эпизод заболевания повышает в 2 раза уровень трубного бесплодия, составляющего после 1-ого эпизода 8%, 2-го — 19,5%, 3-го и более — 40%.
• Появления трубного бесплодия зависит от тяжести заболевания и составляет: 0,6% при лёгком, 6,6% при средне-тяжёлом, и 21,4% при тяжёлом его течении.
• У женщин, использующих КОК частота тяжёлого течения заболевания и трубного бесплодия меньше (3,7% и 11,8%), чем у тех же женщин без контрацепции.
• при лечении в пределах первых двух дней от начала заболевания частота бесплодия составляет 8,3%, а при начале лечения через три дня и более от появления симптомов заболевания — 19,7%.

3. В 6-10 раз повышается частота внематочной беременности: после 1-го эпизода -6%, 2-го — 12%, 3-го — 22%.

4. Другие последствия сальпингита, не редко требующие хирургического лечения, подразумивают: хронические тазовые боли, диспареунию, пиогидросальпинкс, тубоовариальные абсцессы, спайки между органами малого таза.

• эти последствия воспалительного заболевания органов малого таза бывают у 15-20% женщин.
• При лапароскопическом исследовании женщин, перенёсших воспалительное заболевание органов малого таза, спайки в области маточных труб через несколько месяцев после лечения найдены в 35-48% случаев, окклюзия труб — в 3 — 25% случаев.
• Хронические тазовые боли встречаются при анамнезе воспалительное заболевание органов малого таза в 17-24% случаев. При этом, после 1-го эпизода боль отмечена у 12%, после третьего или более эпизодов у 67%случаев, а болевые ощущения связаны со степенью спаечного процесса.
• Пациенты с гонококковым сальпингитом имеют более хороший прогноз в отношении будущей беременности по отношении к тем, у кого заболевание вызвано другой флорой. Объясняется это тем, что клиника гонококковой инфекции наиболее отчётлива, она чаще распознаётся и лечение начинается рано.

Диагноз

Описываемые симптомы воспалительных заболеваний органов малого таза включают: боль в низу живота, гнойные выделения из шейки матки, болезненность при движении за шейку, болезненность при пальпации придатков, а также лихорадка (38? С и более) и лейкоцитоз (10000кл/мм3).

1. Диагноз острого сальпингита, основанный на указанных критериях, был подтверждён при лапароскопии только у 65% обследованных, в 23% случаев найдено нормальное состояние органов малого таза, и в 12% случаев была найдена другая патология: острый аппендицит, эндометриоз, разрыв кисты яичника, внематочная беременность.
2. Не выделено клинических симптомов, которые помогут наиболее верно различать больных острым сальпингитом и здоровых женщин.
3. “Классическое” сочетание симптомов выявлено только у 20% больных с лапароскопически подтверждённым острым сальпингитом.
4. Многие женщины с воспалительным заболеванием органов малого таза имеют слабовыраженные субклинические симптомы, которые часто не распознаются врачом: т.н. “немой”, атипичный вариант заболевания, но в 1/2 части случаев трубного бесплодия подобная форма заболевания бывает его причиной.

Помните:

1. По сравнению с гонококковой или анаэробной инфекцией заболевание, вызванное хламидиями, имеет не ярко выраженные клинические признаки, более долгое течение, и часто при отсутствии увеличения температуры тела.
2. По данным лапароскопии, заболевание, вызванное хламидиями, сопровождается более выраженными изменениями в маточных трубах и высокой скорость оседания эритроцитов.
3. С хламидийной инфекцией органов малого таза связаны 2 основных последствия воспалительного заболевания органов малого таза: трубное бесплодие и внематочная беременность.