ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЁНКА
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
Возраст___________дата рождения______________
Поступил________________Выбыл______________________койко—дней_______
Адрес______________________________________________________________
Гр. крови_________________резус—фактор________________________________
Непереносимость антибиотиков___________________________________________
Посещает детское учреждение (ясли, сад, школа)____________________________
Диагноз (основной, сопутствующий, диагноз)_______________________________
при поступлении__________________
при направлении__________________
клинический______________________
Акушерский анамнез
Беременность (токсикоз, норм., заболевание, какая по счёту, чем закончились предыдущие беременности, в каком году)____________________________________
Роды: со стимуляцией, срочные, преждевременные. Масса______________________
Рост___________, окружность груди,_____________окружность головы__________.
Закричал_____________, родился в асфиксии_____________
Осложнения при родах_______________________. Приложен к груди через________
_________часов, дней. Сосал ___________, пуповина отпала на_________________день. Пупочная ранка___________________желтуха___________________________
Выписан на_________день. Весом____________________.
Развитие ребёнка и вскармливание на первом году жизни
голову
сидит
стоит
ходит
говорит
зубы
вскармливание
держит
естествен.
смешанное
искусств.
Прикорм с_______мес. Чем__________________________________(меню на 1 день)
Расчёт питания всем курируемым больным по пищевым ингредиентам____________
Перенесённые заболевания, указать возраст, течение заболевания.
корь
ветр.
оспа
скарлатина
болезнь
Боткина
дифтерия
пневмония
ОРЗ
ангина
хр. очаги инфекции
Аллергический анамнез: эксуд. диатез_______________нейродермит______________ бронхиальная астма_______________крапивница_______________реакция на вакцинацию лекарства когда_______________, тубпробы (р. Пирке, Манту)
_______________. Профилактические прививки_______________. Вакцинальный рубец после БЦЖ _______________.
Переливание крови, плазмы и др._____________________
Применение вит. Д с проф. целью и лечебной целью (детям до 1 года)
Анамнез жизни
Наследственность.
Ф. И. О
возраст
национальность
место
работы
состояние
здоровья
прочие данные
мать
отец
родствен.
Жилищно-бытовые условия________________режим_______________питание_____
Начало и течение заболевания_________________________________________
Жалобы при поступлении_________________________________________________
1. Состояние при поступлении (из истории)_________________________ __
2. Состояние на день курации__________________________________________
Общее состояние (тяжелое, удовлет., ср. тяжести)_____________________________
Положение____________вес_________рост________окружность головы_________.
Окружность груди_________________живота_____________.
Кожа (бледно-розовая, бледная, желтушная, влажная, сухая, эластичная
чистая, сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментные пятна, ангиомы, полосы
растяжения, цианотичная_________________________________________________
Слизистые____________подкожно-жировой слой______________(умеренно,
слабо, избыточно, равномерно, преимущественно на)
Оценка физического развития по оценочным «групповым» стандартам
Башкирии__________________________________________________________
Тургор тканей. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, задне-передне-шейные, подчелюстные, тонзилярные надключичные, кубитальные, паховые и др.). Их характеристика, размер, консистенция, болезненность, спаянность, подвижность.
Мышечная система развита симметрично, несимметрично, атрофия, тонус,
сила_______________________________________________________________
Костная система развита правильно, искривления, узоры, лобные, теменные,
затылочные бугры; таррисова борозда, краниотабес, четки______________________
Большой родничок (закрыт, не закрыт), швы__________________________________
Суставы: конфигурация, подвижность, болезненность активных и пассивных
движений.
Система дыхания
Число дыхания в минуту, тип, темп, носовое дыхание, одышка, инспираторная
или экспираторная, смешанная. Форма грудной клетки (коническая,бочкообразная, обе половины равномерно участвуют в дыхании, голосовое дрожание
проводится или нет. Функциональные пробы с 5-6 лет.
Штанге, Тенче, Сообразе ____________________.Перкуторно: легочный звук,
тимпанит, укорочен, с коробочным оттенком.
Границы легких
ср. ключ.
подмышечные
лопаточная
околопозвоноч.
верхушки
поля
пер.
сред.
задн.
спер
сзад
Кренига
справа: слева
Подвижность легочных _______________см.
Аускультация: дыхание жесткое, везикулярное,пуэрильное, бронхиальное,
переходное, ослабленное,амфорическое______________________________________
Хрипы сухие, свистящие, влажные, крепитация________________________________
Шум трения плевры ______________________ бронхофония ___________________
Система кровообращения
Сердечная область (горб, видимая пульсация)
Верхушечный сердечный толчок (локализация, ширина, высота, сила),
«кошачье мурканье», систолическое дрожание, диастолическое дрожание.
Граница относительной сердечной тупости: левая ________ правая _______________
верхняя ____________ , поперечная ширина сосудистого пучка _________________
Тоны ясные, ослабленные, приглушенны.
Первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, нечистый) _____________ .
Второй тон (акцентрированный, расщепленный, раздвоенный) _______________ .
Третий тон ___________________
Дыхательная аритмия. Эмбриокардия. Экстросистолия.
Шумы: систолический, диастолический, пресистолический, мезо- и протодиалистический. Характер шума. Зона его проведения, изменения при перемене
положения.
Распространение _______________________.
Шум трения перикарда ________________________.
Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей в надчревной области.
Пульс на лучевой артерии: частота, дыхат. пульсовой коэфф.
Ритмичность. Величина пульса (средний, большой, малый) нитевидный.
Аускультация сосудов: артерий сонных, бедренных, плечевых, шейных вен.
АД. Проба Шалкова с 5-6 лет
Система пищеварения
Аппетит ______________ .
Диспептические явления (изжога,отрыжка, тошнота, рвота, понос и др).
Слизистые рта (влажная, сухая, блестящая, тусклая, чистая, розовая, ярко-красная и др._________________________________________
Язык ________________ . Зубы (молочные, постоянные).
Формула 87654321 12345678
87654321 12345678
Живот _________________ , миндалины ___________________________________
Живот: окружность ________________ , конфигурация _______________________
Видимая перистальтика. Участие брюшной стенки в акте дыхания
Пальпация живота (мягкий, напряженный, безболезненный, кожная гиперстезия и др.). _______________________________________________
Симптомы раздражения брюшины. Пальпация по Образцову ___________________
Печень: верхняя граница по правой окологрудинной ___________________,
средне-ключичной ________________линиям.
Размеры по Курлову _______________________
Нижний край печени острый, закругленный, мягкий, уплотненный, плотный,
болезненный. Поверхность гладкая, шероховатая, бугристая. Симптомы
Ортнера, Кара, Боаса _________________ . Болезненность пузырной точки.
Селезенка на линии ________________ , между ребрами длинный _________ см.
Край мягкий, плотный, хрящеватый, болезненный ___________________ .
Поверхность ______________________________ .
Стул ________________ . Анус _______________ .
Мочеполовая система
Выпячивание над лобком, в области почек, болезненность при покалачивании
над лобком. Симптом Пастернацкого. Пальпация над лобком, в подчревной
области. Пальпация почек: глубокая, скользящая, бимануальная, в положении
на спине, на боку, в вертикальном положении. Увеличение, смещение, подвижность почек. Их консистенция, поверхность, болезненность.
Мочеиспускание _________________ , болезненное, безболезненное, частое, редкое.
Боли по ходу мочеточников. Цвет мочи, прозрачность __________________ .
Характеристика вторичных половых признаков для старших детей. Для девочек
характеристика А-Р-Ма-Ме, для мальчиков А-Р-F-L-U. Половые органы: слизистая, цвет, выделения.
Нервная система
Все 12 пар Ч.М.Н.
Поведение ребенка, настроение, раздражительность, возбуждение, безразличие,
вялость, рассеянность, замкнутость, общительность, сонливость, бессонница.
Состояние Ч.М.Н. Чувствительность:
а) поверхностная (болевая, температурная, тактильная)
б) глубокое сознательное, мышечно-суставное чувство
Дермотрафизм _________________ . Сухожильные рефлексы ___________________
Менингиальные симптомы.
Данные лабораторных исследований, обычные биохимические.
Инструментальные и специальные методы исследования.
Заключение по анамнезам и возрастная норма.
Заключение о патологии той или иной системы
Подпись (разборчиво)