| Оглавление |
|---|
| Задачи по акушерству с ответами |
| Задачи осложнение беременности и родов |
| Задачи невынашивание беременности |
| Задачи кровотечения |
| Задачи гестоз |
| Задачи послеродовой период |
| Задачи перинатология |
ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Задача акушерство
У 30 летней беременной по данным ж. к. срок беременности 16 недель, но матка соответствует беременности сроком 22 недели. Неожиданно без болей появились кровянистые выделения из влагалища, с пузырьками, похожими на виноград. Матка округлая, мягкая, канал закрыт.
Диагноз. Тактика врача.
Трофобластическая болезнь (пузыпный занос). Опорожнение матки. Контроль ХГ.
Беременность 16 недель. Трофобластическая болезнь: пузырный занос.
Диагноз на основе клинических признаках и результатах дополнительных исследований — ультразвукового, гистологического, определении высоких концентраций хорионического гонадотропина (бета-субъединицы) и трофобластического бета-глобулина в биологических жидкостях организма. Пузырный занос следует дифференцировать от выкидыша, многоплодной беременности и хориокарциномы.
Лечение. После установления диагноза пузырного заноса показано его удаление. Эвакуация пузырного заноса может быть осуществлена осторожно с помощью кюретки и вакуум-экскохлеатора. Выскабливание матки кюреткой опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки, что исключается при использовании вакуум-экскохлеатора. При достаточном раскрытии маточного зева возможно проведение пальцевого удаления пузырного заноса. При значительном кровотечении и больших раз мерах матки (свыше 20 нед беременности) может быть произведена лапаротомия с гистерэктомией.
Если в течение 1—2 мес после удаления пузырного заноса показатели титра хорионического гонадотропина в крови не снижаются, то показаны проведение дополнительных исследований для исключения хориокарциномы и назначение противоопухолевых лекарственных средств (метотрексат — 1 мг/кг в/м 8 дней, дактиномицин) ???. В течение года после удаления пузырного заноса необходимо систематическое наблюдение за женщиной с определением уровня хорионического гонадотропина в крови или моче. Женщина должна предохраняться от беременности в течение 2 лет.
Задача акушерство
Повторнородящая 30 лет, находится в родах 12 часов. Первый период — родов сопровождался слабостью родовой деятельности, ввиду чего было назначено родоусиление путем в/в капельного введения окситоцина.
Развилась-бурная- родовая деятельность, излились светлые околоплодные воды.
Внезапно у роженицы появился сильный озноб, отмечено повышение t до 39° С, цианов лица, акроцианоз, затрудненное дыхание. АртДавл — 85/60 мм Hg, .PS — 110 удар/мин слабого наполнения.
КТГ: БЧСС -140 удар/мин, стрессовый тест — положительный. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза, вставление — правильное.
Диагноз. Тактика врача.
Эмболия околоплодными водами. Показано наложение полостных щипцов. Тщательный учет кровопотери. Контроль свертываемости крови.
Эмболия околоплодными водами Наложение акушерских щипцов.
Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстановлении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, коагуляционных свойств крови. Восстановление дыхания осуществляется путем интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. лечение шока). Лечение коагуляционных осложнений осуществляется согласно принципам терапии острой формы ДВС-синдрома. После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и бережное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец), в данном случае наложение полостных акушерских щипцов.. При маточном кровотечении производят экстирпацию матки.
Задача акушерство
Многорожавшая 32 лет, на 40 неделе беременности поступила в роддом с регулярной, родовой деятельностью. Размеры таза нормальные. Поперечное положение плода, справа определяется головка, слева тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 удар/мин на уровне пупка.
Влагалищное исследование: шейка сглажена, раскрытие маточного зева полное. В момент исследования излились светлые воды.
Диагноз. Тактика врача.
Поперечное положение плода. КС или классический поворот плода на ножку с последующим извлеканием плода за тазовый конец.
Основной: беременность 40 недель, поперечное положение плода, вторая позиция. Начало второго периода родов.
Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положениях плода является кесарево сечение.
Задача акушерство
Повторнобеременная 32 лет поступила в ОПБ. Первые роды закончились мертворождением, вторые — перфорацией головки при живом плоде. Настоящая беременность третья, сроком 39 недель. Размеры таза 26х29х31х18 см,
Предполагаемый вес плода 4000 г.
Диагноз. Тактика врача.
Плоский таз. ОАА. Крупный плод. Кесарево сечение в плановом порядке по относительным показаниям.
Основной: беременность III, 39 недель, роды 3. Простой плоский таз, сужение II степени. Крупный плод. ОАГА.
Госпитализация в отделение патологии беременных за 1-2 недели до родов.
Ведение родов консервативное через естественные пути.
Головка плода достигает плоскости узкой части полости таза, иногда даже его дна, а его сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Особенность механизма родов называется низким поперечным стоянием головки. В некоторых случаях головка плода на дне таза поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворот не произойдет, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода
и др.), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.
Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды при заднем виде затылочного предлежания плода способствуют развитию клинического несоответствия таза и головки.
Задача акушерство
Б-ная 25 лет, страдает комбинированным митральным пороком сердца. Роды первые, срочные. Размеры таза 26х28х31х20. Роды продолжаются 12 часов. Воды излились при раскрытии 4 см. При появлении потуг состояние роженицы ухудшилось: появилась одышка, пульс -130 удар. в мин.
Влагалищное исследование: раскрытие зева полное, головка в полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок -слева спереди.
Диагноз. Тактика врача.
Исключить второй период родов путем наложения полостных акушерских щипцов.
Осн: Беременность, второй период родов, продольное положение, первая позиция, передний вид, затылочное вставление.
Осл: Ранее излитие околоплодных вод.
Соп: Комбинированный митральный порок.
Осл соп: ОСН по левожелудочковому типу.
Обезболивание, что способствует снижению частоты осложнений и не влияет на продолжительность родов. Желательно проводить роды в условиях ГБО с давлением 2-3 атм. В активной фазе родов (раскрытие маточного зева от 3 до 9 см) больной рекомендуется предоставить медикаментозный сон: предион, натрия оксибутират в сочетании с наркотическими анальгетиками (промедол и др.) и нейролептиком дроперидолом.
При выраженной сердечной недостаточности в конце первого периода родов необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с предва-рительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интубацией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смесью (в соотношении 1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся давлением на выдохе и вдохе.
Особое место в ведении и обезболивании родов при заболеваниях сердца занимает эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить частоту осложнений в родах. Наибольшую опасность для рожениц с заболеваниями сердца представляют второй и начало третьего периода родов в связи с чрезмерной нагрузкой на сердце в период изгнания и повышением артериального давления. Сразу после рождения плода у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что может привести к гиповолемии и снижению артериального давления. В связи с этим во втором периоде родов для выключения потуг рекомендуется применять операцию наложения акушерских щипцов. При выполнении этой операции из анестетиков используют закись азота, фторотан, метоксифлюран. Можно применять и внутривенную анестезию препаратами барбитуровой кислоты (пропамидил, калипсол).
Третий период родов у рожениц с заболеваниями сердца необходимо вести наименее травматично, избегать применения метода выжимания последа по Креде — Лазаревичу без хорошего обезболивания, так как при этом рефлекторно может возникнуть нарушение ритма сердца.
В конце второго и в третьем периоде родов рекомендуется проводить профилактику кровотечения (1 мл метилэргометрина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или 3—5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно).
Кардиальная терапия, применяемая в родах, включает сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в начале и во втором периоде родов.
С целью повышения окислительно-восстановительных процессов в миокарде и устойчивости организма к нагрузке в родах показаны витамины (В, В6, аскорбиновая кислота), кокарбоксилаза, рибоксин.
Задача акушерство
Повторнородящая 30 лет, в родах 9 часов. Размеры таза 23х25х28х17. Матка вытянута в поперечном направлении. Головка плода слева, тазовый конец — справа. Серд/биение плода – 120 удар. в мин. , справа на уровне пупка, ясное, ритмичное.
При влагалищном исследовании: раскрытие маточного зева полное. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Диагональная конъюгата — 11 см.
Диагноз. Тактика врача.
Общеравномерносуженный таз 1-2 см.
Поперечное положение. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Кесарево сечение
Задача акушерство
Первородящая 30 лет при нормальных размерах таза находится во втором периоде родов, который продолжается 2 часа. Стреловидный шов находится в прямом размере выхода малого таза. Серд/биение плода участилось до 150 удар/мин, но затем стало держаться до 100 удар/мин.
Диагноз. Тактика врача.
Вторичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода. Наложение акушерских щипцов.
Задача акушерство
У повторнородящей роженицы 30 лет, вторичная слабость родовой деятельности. Серд/биение плода глуховатое, учащено до 160 удар/мин. При влагалищном исследовании: раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, головка в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди. Предполагаемый вес плода 2800 г.
КТГ Обезболивание и утеротоники ( окситоцин 5-10 ЕД на 400мл 0,9% натрия хлориды и вводят с 8 капель максимально 40 капель
Диагноз. Тактика врача.
Вторичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода. Показано наложение полостных щипцов.
Задача акушерство
Повторнородящая 30 лет поступила в роддом с начавшейся родовой деятельностью. Общее состояние удовл-ное. Размеры таза 25х28х31х20 см. ОЖ — 100 см. ВСДМ — 34 см. Положение плода продольное. В дне матки определяется крупная часть, мягкой консистенции. Головка подвижна над входом в малый таз. Серд/биение плода слева ниже пупка 136 удар. Схватки редкие, слабые в течение 8 часов. Воды излились 2 часа назад, окрашенные меконием. Раскрытие маточного зева — 2 см.
Диагноз. Тактика врача.
Первичная слабость родовой деятельности. Ранние излитие вод. Гипоксия плода. Кесарево сечение в интересах плода.
Задача акушерство
Роженица 29 лет. Беременность 38-39 нед. Доставлена в роддом с регулярной родовой деятельностью через 12 часов после излития околоплодных вод. Размеры таза 25х28х31х20 см. Общее состояние удовлетворительное. Схватки через 2-3 мин по 40 сек. Положение плода поперечное: головка справа, тазовый конец слева. Серд/биение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: раскрытие маточного зева полное, во влагалище находится отечная правая ручка и плечико.
Диагноз. Тактика врача.
Запущенное поперечное положение плода. Внутриутробная гибель плода. Плодоразруающая операция (декапитация).
Задача акушерство
Первородящая 28 лет поступила для срочных родов. Размеры таза нормальные. Воды излились 3 часа назад. Схватки редкие, короткие через 10 мин по 30 Сек. В течение всей ночи роженица не спала. Серд/биение плода 134 удар/мин, ритмичное. При влагалищном исследовании: раскрытие маточного зева 3 см, края зева средней толщины. Головка малым сегментом во входе в малый таз.
Диагноз. Тактика врача.
Раннее излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности. Показано предоставление медикаментозного сна с последующей родостимуляцией и профилактикой инфекции и гипоксии плода.
Задача акушерство
Повторнородящая 33 лет с доношенной беременностью, регулярная родовая деятельность началась 6 часов назад, воды излились 3 часа назад. В анамнезе 2 нормальных родов и 7 искусственных абортов, без осложнений. Размеры таза 25х28х30х20 см. Высота стояния дна матки 40 см. Окружность живота 110 см. Схватки потужного характера через 1,5-2 мин. по 55-60 сек., интенсивные. Признак Вастена положительный. Серд/биение плода приглушенное, ритмичное 160 в мин. Шейка сглажена, раскрытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается
Диагноз. Тактика лечения.
Клинически узкий таз. Кесарево сечение.
Задача акушерство
Повторнобеременная (в анамнезе 3 искусствен. аборта) 38 лет, поступила в роддом через 6 часов после начала регулярной родовой деятельности с целыми околоплодными водами, при доношенной беременности. Размеры таза 25х26х30х18 см. Схватки через 3-4 мин., по 35-40 сек., средней силы. Серд/биение плода ясное, ритмичное 144 удар. в мин.
Шейка матки сглажена, раскрытие зева 7 см, края средней толщины, податливые, плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в малый таз, малый родничок спереди, большой — сзади на одном уровне.
Диагональная конъюгата 11 см. Предполагаемая масса плода — 4000 г.
Диагноз. Осложнение в родах. Тактика врача.
Плоскорахитический таз. Высокое прямое стояние головки. КС.
Задача акушерство
Первобеременная 28 лет. Срок беременности 40 недель. Доставлена в роддом с преждевременным излитием околоплодных вод. Размеры таза 23х26х29х18 см. Родовая деятельность 26 часов. Роженица утомлена. Температура 38° С, пульс — 100 удар. в мин. Серд/биение плода не выслушивается.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие полное, плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Определяется лоб и часть переносицы. Диагональная конъюгата 10 см.
Диагноз. План родоразрешения.
Общеравномерносуженый таз. Хорионамнионит. Внутриутробная гибель плода. Лобное вставление.
Задача акушерство
Беременная 27 лет (Б — 3-я, Р. — 2) поступила в ОПБ с жалобами на слабость, зуд, отеки нижних конечностей в течение двух недель. П/м — 15.02. Дата поступления 02.10.
При поступлении: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Пульс — 72 удар. в мин. АД — 150/90 мм ртут.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ОЖ -102 см, ВСДМ — 34 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Данные КТГ: БЧСС — 130 в мин, нестрессовый тест — нереактивный. Размеры таза нормальные.
Влагалищное исследование: зрелость шейки матки — 4 балла. Мыс не достигается. Таз емкий. В анализе крови — глюкоземия 10,5 ммоль/л.
Диагноз. Обследование. Лечение.
Сахарный диабет.
Задача акушерство
Повторнобеременная, первородящая 32 лет поступила с доношенной беременностью. Околоплодные воды излились 12 часов назад. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Родовая деятельность регулярная, но слабая. Открытие маточного зева 9-10 см.
Из влагалища свисает длинная, не пульсирующая петля пуповины, подтекают воды, окрашенные меконием. Серд/биение плода не выслушивается.
Диагноз. Дополнительные методы исследования, Родоразрешение.
Преждевременное (раннее) излитие околоплодных вод. Выпадение петли пуповины. Интранатальная гибель плода. Первичная слабость родовой деятельности. Спазмолитики. Плодоразрушающая операция.
Задача акушерство
Первобеременная 36 лет поступила в род.дом по направлению ж.к.. В течение 5 лет лечилась от бесплодия. Срок беременности 39 нед. Размеры таза:
25х28х31х20 см. ВСДМ -40 см. ОЖ — 108 см. В дне матки определяется плотная баллотирующая часть. Серд/биение плода слева выше пупка. Родовой деятельности нет.
Диагноз. Тактика врача.
старая первородящая. ОАА. Тазовое предлежание. Крупный плод. Кесарево Сечение в плановом порядке.
Оценка биофизического профиля плода