При лечении больных острым вирусным гепатитом в настоящее время осуществляется принцип сдержанной терапии, который предполагает охрану больной печени не только от энергетических затрат, но и ее защиту от ненужных лекарственных средств. Негативное отношение к медикаментозной терапии связано с тем, что утилизация и выведение лекарственных препаратов при пораженной печени весьма затруднительны, кроме того, нельзя исключить их гепатотоксического действия, особенно при одновременном применении нескольких препаратов без учета их совместимости.
Оптимальным лечением принято считать так называемую базисную терапию, соблюдение рационального двигательного режима, лечебное питание, поливитамины. Симптоматическая терапия оправдана при сопутствующей патологии со стороны желчевыводящей системы и заключается в назначении желчегонных препаратов. В остром периоде заболевания применяют лекарственные препараты холекинетического действия (магния сульфат, ксилит, сорбит и др.), в период реконвалесценции — препараты холеретического действия (холензим, фламин, берберин и др.). Но:
— По рекомендации Санкт-Петербургского гепатологического центра больному (взрослому) с ОВГВ (HbsAg+, PCR HBV+), у которого нет динамики АЛТ к 20-30 дню болезни, назначается ламивудин (зеффикс*) 0,1 один раз в сутки 3 мес. или Интерферон альфа 5 МБ 3 раза в неделю 3 месяца. (см. алгоритм в лечении ХВГВ).
— одним из универсальных факторов повреждения паренхимы печени является противовоспалительный цитокин — фактор некроза опухоли — (ФНО). Вырабатываясь в повышенных количествах в условиях воспаления и токсинемии, он вызывает программированную гибель (апоптоз) гепатоцитов и клеток Купфера. Инициация цитоплазматических реакций, приводящих к программированной к программированной гибели клеток сопряжена с развитием "окислительного стресса", снижением содержания НАДФ+ и глутатиона, повреждением митохондрий.
Формирование хронического гепатита происходит преимущественно при инфицировании вирусами гепатита (ВГ), передающимся парентеральным путем. По данным В.Ф.Учайкина этиологическая структура хронического вирусного гепатита у детей к 2000 году выглядит следующим образом: вирус гепатита В (ВГВ): 49,7%, ВГС – 40,7, ВГВ+ВГД – 0,5%, ВГВ+ВГС+ВГД-0,5%, не расшифровано 1,5 %. Каганов Б.С. с сотр. (2002) констатирует стабильное снижение ХГВ и ХГС. По его же данным значительна роль в структуре хронических заболеваний печени среди пациентов специализированного гепатологического отделения Москвы криптогенного гепатита (9,1+/-2,9), гликогеноза (13.4+/-2.2), болезни Вильсона (6.9%/+3,3%). Среди причин хронического (ХВГ) названы цитомегаловирус и вирусы герпеса, краснухи и др. (см. в начале). Все это лишь частично находит свое отражение в классификации, в значительной степени этиологической (принятой Всемирным конгрессом гепатологов в Лос-Анджелесе в 1994 году), в которой выделены следующие формы хронического гепатита:
1) хронический вирусный гепатит с указанием вызвавшего его вируса, их ассоциации или отмечается, что вирус не идентифицирован.
По В.Ф. Учайкину даже у детей с онкогематологическими и иными "соматическими" заболеваниями все поражения печени вызываются вирусами, при этом на долю гепатита В приходится 44, ВГС — 40, цитомегаловируса — 6%, в остальных случаях документируется смешанная форма гепатита: В+Д или В+Д+С и др.
2) аутоиммунный гепатит (не рекомендуется термин "хронический аутоиммунный гепатит"). Эта форма ассоциируется с гиперпродукцией гуморального звена иммунитета: гипергаммаглобуинемией (без нее, особенно без повышения уровня IgG — диагноз считается недостоверным), гипериммуноглобулинемией, появлением антител к гладкой мускулатуре, антиядерных антител. При аутоиммунном гепатите отсутствуют серологические маркеры вирусных гепатитов. Аутоимунный гепатит не сопровождается выраженным холестазом (ЩФ — не более 3 норм, при повышении активности трансаминаз в 5 и более раз). У 38% больных имеются сопутствующие иммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, гломерулонефрит, НЯК, синовит, которые у ряда детей могут и доминировать в клин. картине). Встречаются эти формы чаще у женщин, в детском возрасте — чаще у девочек пубертатного периода (хотя зарегистрирован и у ребенка в возрасте 9 мес.).
В клинике В.Ф.Учайкина за 2000-й и предыдущие годы у детей эта форма гепатита не диагностировалась, что позволило ему сомневаться в существовании аутоиммунной формы без инфекционного патогена.
3) хронический лекарственно-индуцированный и токсический гепатит.
НО: лечение хронического гепатита (ХГ) на фоне мероприятий, направленных на щажение паренхимы печени, улучшение обмена в печеночной клетке, симптоматического лечения должно быть направлено на:
1) подавление активной репликации вируса при хроническом вирусном гепатите (при наличии в сыворотке крови HBsAg, HBeAs, ДНК HBV, т.е. фазы репликации вируса) достигается не только интерферонами, но и Ламивудином (Зеффериксом), механизм действия которого основан на его способности фосфорилироваться в триофосфат, который встраивается в растущую цепь ДНК HBV и вызывает его преждевременное прерывание.
При наличии противопоказаний к назначению ламивудина (анемия, лейкопения, повышенная чувствительность к компонентам препарата) остаются интерфероны.
Противопоказания к ИФН-терапии: аутоиммунные заболевания, заболевания почек и сердца в стадии декомпенсации, состояние после трансплантации почек, неврологические заболевания.
Хотел бы подчеркнуть, что лекарственная терапия показана больным с ХВГ, у которых функция печени хорошо компенсирована и имеются доказательства репликации вируса (т.е. обнаруживается вирусная ДНК или HBeAg)
Предлагается и комбинированная терапия ИФН с ремантадином или он рекомендуется детям с ХВГС в качестве второго противовирусного препарата, особенно при неэффективной монотерапии ИФН в течение 3-6 мес.
2) При лечении детей с аутоиммунным ХГ, или ХВГ с выраженным иммунным компонентом с целью иммунокоррекция этого процесса, помимо стероидов (при их малой эффективности в РФ Протоколе для взрослых, 2002) в качестве второго препарата, указывается также и азотиоприн (при отсутствии противопоказаний, начальная 50 и поддерживающая 25 мг) длительно одновременно с преднизолоном на несколько лет.
Из иммунокорректоров также используют левамизол, вакцину БЦЖ, Т-активин, тималин.
КРОМЕ ТОГО: С целью детоксикации при хроническом гепатите В и циррозе печени применяются экстракорпоральные методы: плазмофарез и гемосорбция. Наиболее оптимальная схема — 3 сеанса с интервалом 5 дней. Противопоказанием для плазмофореза является снижение уровня общего белка, альбуминов. Плазмозамещение проводится кристаллоидными и декстрановыми растворами в соотношении 3:1.
Снижение портального давления достигается базисной терапией и спленэктомией с наложением сосудистых анастомозов (спленоренальный). Оперативное лечение при циррозе печени проводят после консервативного лечения и после операции продолжают его (тактика трехэтапного лечения).
При наличии варикозных расширений вен пищевода и желудка определенное место занимает и склерозирующая терапия, в т.ч. эндоскопическая, которая дополнена постановкой кровоостанавливающего зонда (И.И. Гончаров с сотр., 2003).
Отрабатывается тактика трансплантации печени (доли печени детям раннего возраста), о которой уже говорилось в отношении детей 1-го года жизни острая почечная недостаточность (ОПН). Обсуждаются методы генной терапии.
Гептрал (адеметионин) при внутрипеченочных холестазах, при поражениях печени различного генеза, при цирротических состояниях в период интенсивной терапии может быть назначен в/м или в/в в суточной дозе 400-800 мг (1-2 флакона) до 2-3 недель. В период поддерживающей терапии суточная доза 800 — 1600 мг (2-4 табл. взрослым) в среднем 2-4 недели, не разжевывать. Также можно применять при абстинентных состояниях.
У больных с печеночной энцефалопатией (развивающейся при воздействии нейротоксинов и прежде всего аммиака). Используется Гена-Мери (орнитин-производное) в/в при ПЭ ! и 1-2 стадии по 20 мг в течение 7 дней, затем 14 дней per os в дозе 18 мг в сутки (3 раза в день за 20 мин до еды); при ПЭ 2-3-й стадии 14 в/в инъекций и 7 дней перорального приема препарата (М.Ю.Надинская, 2001). При латентной ПЭ возможно только пероральное применение препарата.