История болезни (Anamnesis morbi)
Необходимо указать стаж курения, количество сигарет, которые в день выкуривает больной человек. Если больной курил, то это тоже следует указать, так же как и выделить некурящих. В диагноз вынести индекс курящего человека.
Стремиться установить роль факторов внешней среды, которые повлияли на развитие ХОБЛ, в том числе климатических. Важным пунктом этой части истории болезни является установление в хронологической последовательности влияния неблагоприятных факторов на организм человека с их описанием и установлением длительности воздействия.
Необходимо охарактеризовать кашель (хронический, продуктивный, частота, продолжительность, обязательно уточнить его усиление при пробуждении и в ночные часы). Особенного внимания заслуживает появление крови в мокроте, что дает основу для подозрения на наличие рака лёгких, туберкулёза и бронхоэктазов. Кровохарканье может предшествовать такому грозному осложнению, как легочное кровотечение.
Просить больного ХОБЛ, чтобы он описал хрипы, которые он сам мог слышать при возникновении обострения своей болезни.
Специальная часть анамнеза должна быть посвящена анализу острых простудных заболеваний больного ХОБЛ. Желательно установить их частоту, продолжительность и основные симптомы обострений: кашель, продукция мокроты и её характер, одышка и эффективность ранее проводившихся лечебных мероприятий.
Специальный анализ необходимо провести по проявлению одышки, удушья. Необходимо стремится к тому, чтобы дать балльную оценку одышке.
Настоящее состояние (Status praesens).
Органы дыхания должны получить всестороннюю оценку с более углубленным анализом феномена обструкции дыхательных путей. Во время аускультации следует обратить внимание на удлинение выдоха, локализацию и интенсивность сухих рассеянных хрипов при спокойном и форсированном дыхании. Тяжелая эмфизема проявляется признаками низкого расположения диафрагмы, коробочным оттенком лёгочного звука, резким ослаблением дыхания; хрипы, как правило, не выслушиваются, тоны сердца прослушиваются с трудом. Признаки тяжело протекающей хронической обструктивной болезни легких: губы вытянуты трубочкой во время выдоха, вспомогательная мускулатура шеи, грудной клетки и брюшного; пресса активно участвуют в акте дыхания, наблюдается парадоксальное дыхание, втяжение межреберных промежутков во время вдоха, вынужденное положение тела для облегчения затруднённого дыхания. Симптом "барабанных" пальцев должен настораживать в отношении рака легких, при длительном существовании — этот признак более характерен для бронхоэктазов. К прогностически неблагоприятным признакам следует отнести появление периферических отёков, что может свидетельствовать о декомпенсации лёгочного сердца.
Функциональная диагностика ХОБЛ
Рентгенографию необходимо провести, чтобы исключить другие болезни органов дыхания, в первую очередь, рак легкого и туберкулёз, диагноз эмфиземы устанавливается лишь на далеко зашедших стадиях.
Спирография с проведением бронходилатационного теста позволяет установить степень обратимости обструкции дыхательных путей и лучшие показатели вентиляционной функции у обследуемого больного. Для уточнения степени эмфиземы показано исследование диффузионной способности легких. Исследование газов крови показано всем больным, у которых объём форсированного выдоха за 1-у секунду (FEV1) менее 50% от должной величины. Прогностическими факторами низкой выживаемости больных с ХОБЛ является FEV1 менее 1 литра в минуту, напряжение кислорода в крови ниже 50 мм.ртут.ст. и признаки декомпенсированного лёгочного сердца. Желательно проводить детальное исследование механики дыхания, особенно если больной готовится к хирургической операции.
Для формулировки клинического диагноза необходимо классифицировать тяжесть клинических проявлений ХОБЛ. Это важно для назначения оптимальных схем лечения и рационального обследования. Дискуссия проводится по вопросу об оценке степени тяжести ХОБЛ. Казалось, таким требованиям могла бы отвечать оценочная шкала одышки, однако большое влияние субъективного фактора препятствует применению классификации подобного рода.
В настоящее время за основу оценки степени тяжести ХОБЛ взят показатель FEV1. В рекомендациях Американского Торакального Общества по ХОБЛ (1995 г.), первая степень тяжести болезни определена, если FEV, не превышает 50% должной величины, в абсолютных величинах это составляет 1,5 литра. Вторая степень тяжести ХОБЛ определена при показателях FEV1 от 30 до 49% должной величины или в абсолютных показателях в пределах 1 литра. На этой стадии обязательно нужно определять напряжение кислорода в артериал. крови и другие параметры кислотно-щелочного равновесия. При третьей степени тяжести ХОБЛ выражены признаки дыхательной недостаточности, лёгочного сердца, часто регистрируются эпизоды нарушения ритма сердца; FEV1 у этой категории больных менее 30% от должной величины или в абсолютных величинах менее 1 литра.
Подобный классификационный подход к хронической обструктивной болезни легких(ХОБЛ) более обоснован, если под этим термином понимать исход таких заболеваний, как хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, тяжёлая форма бронхиальной астмы и более редких заболеваний — облитерирющего бронхиолита и муковисцидоза. При снижении объёма форсированного выдоха до 1,5 литров, состояние больного ХОБЛ определяется степенью дыхательной недостаточности и темпами её развития. В рекомендациях Европейского Респираторного Общества — это критерий тяжёлой степени хронических обструктивных болезней легких. Различие в оценке степени тяжести ХОБЛ объясняется разницей в стратегии построения лечебных программ. Европейское респираторное общество ориентирует врачей на то, чтобы как можно раньше, выявлять больных ХОБЛ, т.е. ставится эпидемиологическая задача. Американское торакальное общество концентрирует внимание врачей на оказании помощи больным с более тяжёлыми стадиями развития ХОБЛ, когда начинают появляться признаки гипоксемии.
В рекомендациях Европейского Респираторного Общества и Российской федеральной программе по ХОБЛ (1999) для определения степени тяжести хронических обструктивных болезней легких(ХОБЛ) — обструктивного бронхита, тяжелой астмы и эмфиземы — также взят за основу показатель FEV1, выделены три стадии ХОБЛ. Первая стадия (легкая степень) характеризуется начальными проявлениями болезни, при ней регистрируется FEV1 в пределах 80-70% должной величины. Для второй стадии (средняя степень) характерны постоянные клинические проявления, развитие гипоксемии при нагрузке, FEV1 составляет 69-50% должной величины. На третьей стадии (тяжелая степень) FEV1 менее 50%, выражены клинические проявления тяжелой дыхательной недостаточности, декомпенсированного легочного сердца, имеются гипоксемия и гиперкапния в покое.
Итак, в постановке диагноза ХОБЛ необходимо учитывать степень тяжести заболевания, подразделив ее на первую, вторую и третью; за основу берётся показатель объёма форсированной жизненной ёмкости за одну секунду (FEV1), как наиболее чувствительного показателя обструкции дыхательных путей.
В расширенном клиническом диагнозе необходимо указать осложнения, которые возникли у больного, страдающего той или иной клинической формой ХОБЛ. Наиболее частыми осложнениями являются дыхательная недостаточность, лёгочное сердце и сердечные аритмии.