Инфекция после аборта, бактериемия, септический шок
Инфекция после аборта
Смерть после аборта составляет треть всей материнской смертности.
Смерть после самопроизвольного аборта связана с инфекционными причинами в 48% случаев, после “криминального” аборта — в 65% случаев.
Симптомы:
Лихорадка
Озноб
Недомогание
Боль в животе
Кровянистые выделения из влагалища
Возможно отхождение частей плацентарной ткани
Возможно возбуждение и дезориентация, как проявления сепсиса.
Диагностика
Бимануальное исследование: болезненность матки, открытый шеечный канал, симптом крепитации при наличии газовой гангрены матки.
Общий анализ крови и мочи.
Забор материала из шейки матки на культуральное исследование и окраска его по Граму.
Рентгенография таза, живота и грудной клетки: инородные тела, газ под диафрагмой при перфорации матки.
Оценить возможность наличия свободного гемоглобина в крови и моче (Clostridia perfringens).
Дважды провести забор крови на гемокультуру и определить группу крови.
УЗИ: остатки плодного яйца в матке, инородные тела, газ.
Лечение
Введение крови и плазмозаменителей.
Безотлагательное хирургическое удаление инфицированных тканей: кюретаж матки, вакуум-аспирация.
Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия: клиндамицин с гентамицином в виде первичной терапии. При наличии признаков септического шока необходимо добавить пенициллин или его производные.
Полезный совет: при инфицированных абортах II триместра, когда одномоментное удаление плода затруднительно, под контролем диуреза применяется в/в введение окситоцина, который для уменьшения опасности водной интоксикации вводится не на 5% глюкозе, а в растворе электролита.
Рекомендуемый режим: 50 ЕД окситоцина в 500 мл физраствора вводится в течение 3 часов с последующим часовым перерывом. Введение повторяется до рождения плода, каждый раз увеличивая дозу окситоцина на 50 ЕД. максимальная доза-300 ЕД.
Необходимо отметить:
введение во влагалище свечей с простагландином Е2 или мизопростолом при наличии сепсиса нежелательно, т.к. ПГ вызывают повышение температуры тела.
возможно в/м введение 15-метил-производного ПГ F2& (карбопрост трометамин) по 250 мкг каждые 2-3 часа до выкидыша.
в крайнем случае, допустимо использовать метрейринтер в виде большого катетера Фолея (баллон 50 мл).
Показания к лапаротомии с последующим удалением матки:
Неэффективность проводимого лечения.
Перфорация матки и подозрение на травму кишечника.
ТОА, абсцесс малого таза, признаки газовой гангрены (клостридиальный некротический миометрит).
Помните:
одно только выделение клостридий из сред малого таза не означает наличия угрожающей жизни инфекции и не является показанием к лапаротомии.
у пациентов с предполагаемой клостридиальной инфекцией необходимо немедленно начать лечение пенициллином в высоких дозах.
Бактериемия
Частота составляет 7-7,5 на 1000 госпитализированных беременных.
Микрофлора: E. coli, B-streptococci, анаэробные стрептококки, бактероиды, клостридии, энтерококки. S. aureus и Streptococcus pneumoniae встречаются редко.
Ведение больных:
При наличии положительной гемокультуры назначается антибиотик, к которому чувствителен выделенный микроорганизм.
Обычная флора кожи (стафилококки, микрококки, коринебактерии, пропионбактерии) могут рассматриваться как причина заболевания, если они высеваются из одной или более проб крови у больного с внутрисосудистым катетером, или имеется множество положительных посевов у больного без катетера.
Эффективность антибактериальной терапии необходимо оценить в пределах суток после получения последнего исследования на чувствительность к антибиотикам.
При наличии признаков менингита применяемый антибиотик должен проникать через гемато — энцефалический барьер.
Проводимое лечение не должно сопровождаться аллергией или другими побочными явлениями.
Некоторые больные с бактериемией, сопровождающейся нейтропенией, эндокардитом, поражением иммунной системы, могут потребовать введения нескольких антибиотиков, но такое лечение не является стандартным.
Сепсис и септический шок
Частота в акушерстве и гинекологии составляет менее 2-5%.
Бактериемия имеется у половины больных с сепсисом.
Терминология
являются одним заболеванием: сепсис, септическое состояние (синдром), септический шок.
должны быть оставлены термины: септицемия, “тёплый” шок, “холодный” шок.
Используемые термины:
Шок — недостаточная перфузия тканей, приводящая к нарушению функции клеток и их гибели.
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — клинические признаки общей реакции организма, вызываемой выделением многочисленных факторов роста и цитокинов, в ответ на массовую гибель клеток, что, как правило, является следствием инфекции (80-85%), но возможно и при других состояниях: панкреатит, ишемия, политравма или ранение тканей, геморрагический шок, иммунные поражения органов.
Для диагноза необходимы два или более симптома:
температура тела более 38oС или менее 36oС.
тахикардия более 90/мин.
одышка более 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 менее 32 мм Hg).
лейкоцитоз более 12/109/л или лейкопения менее 4/109/л или более 10% незрелых нейтрофилов.
Сепсис — системная реакция на тяжёлую инфекцию в виде общих клинических признаков, включающих одышку (более 20/мин), тахикардию (более 90/мин), гипер- или гипотермию (ректальная температура более 38,3oС или менее 35,6? С). Термином “сепсис” может обозначаться и ССВР, сочетающийся с признаками инфекции.
Септический шок (СШ) — сепсис с гипотензией, гипоперфузией тканей (лактат ацидоз, олигурия, нарушения сознания) и признаками нарушения функции органов.
Ранний септический шок — сепсис с гипотензией (АД сист. менее 90 мм рт.ст.), поддающийся обычной терапии: в/в введение жидкости и медикаментозное лечение.
Рефрактерный септический шок — сепсис со стойкой гипотензией, длящейся более 1часа, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и требующей введения вазопрессоров или допамина в дозе более 6 мкг/кг/мин.
Следует отметить:
сепсис является третьей по частоте причиной шока вслед за острой кровопотерей и инфарктом миокарда.
при бактериемии смертность больных сепсисом достигает 40%, при клинических признаках шока — 50-80%.
причиной септического шока может быть любой микроорганизм, но чаще всего это продуцирующие эндотоксин грам-отрицательные бактерии: 60-80% всех случаев септического шока.
беременность усиливает действие эндотоксина.
примерно у 10% больных септическим шоком микроорганизм, вызвавший заболевание, остаётся неизвестен.
Патофизиология септического шока.
Инфекция: абсцесс, эндометрит, пиелонефрит и прочее.
Размножение микроорганизмов: E. coli, A и B streptococci, Bacteroides spp., Clostridium perfringens.
Высвобождение токсина: эндотоксин грам-отрицательных бактерий, экзотоксин грам-положительных бактерий и другие.
Активация токсином моноцитов и макрофагов: эндотоксин (липополисахарид) взаимодействует с этими клетками, вызывая выделение провоспалительных цитокинов.
Выделение цитокинов: основными медиаторами воспаления являются фактор некроза опухоли и интерлейкин-1, которые стимулируют высвобождения других медиаторов и собственный синтез и выделение.
Активация других систем: фактор некроза опухоли, интерлейкин -1,-6,-8 и другие активируют сложный каскад других систем, включающих фактор, активирующий тромбоциты, эндорфины, простагландины, метаболиты арахидоновой кислоты (PGE2, PGI2, лейкотриены, тромбоксан), комплемент (С5?), брадикинины, фактор G, стимулирующий колонии макрофагов, фактор, угнетающий миокард.
Нарушение функции органов: активация вышеуказанных систем направлена на защиту организма от инфекции (цитокины повышают цитолитическую активность лимфоцитов, активируют макрофаги, повышают окислительный потенциал лейкоцитов, стимулируют пролиферацию В- и Т- клеток), но при сепсисе они выходят из-под контроля и оказывают повреждающее действие, вызывая нарушение перфузии тканей и картину шока. Более всего нарушаются функции миокарда, сосудистой системы, почек, печени и мозга.
Помните: частым и серьёзным осложнением сепсиса является респираторный дистресс — синдром (одышка, цианоз, отёк лёгких), который развивается с частотой 25-50%, а смертность достигает 60-90%.
Особенности диагностики:
Общий анализ крови: лейкоцитоз сначала снижен, затем растёт.
Коагулограмма для подтверждения возможного ДВС: тромбоциты (снижены), фибрин (снижен), продукты деградации фибрина (растут), активированное время тромбопластина, время тромбина (растут).
Газы крови: сначала — респираторный алкалоз, затем — метаболический и респираторный ацидоз.
Контроль гемодинамики, определяющей эффективность терапии: ЦВД или катетер Сван-Ганца в лёгочной артерии (ЛА).
Определить источник и характер инфекции: посевы мочи, посевы мокроты, посевы из операционного поля (эндометрий, рана, абсцесс), дважды гемокультура.
Рентгенография грудной клетки: установить наличие пневмонии, РДС.
ЭКГ: установить наличие аритмии или ишемии миокарда.
УЗИ: выявление абсцесса.
Лактат крови: при уровне более 4 ммоль/л смертность составляет 100%.
Ведение пациентов
Восстановить эффективный объём циркулирующей крови.
при кровопотере вводятся препараты крови: поддерживать уровень гемоглобина более 100 г/л.
при отсутствии кровопотери вводятся изотонические кристаллоидные и коллоидные (альбумин) растворы: введение проводится со скоростью 200 мл за 10 минут.
Давление заклинивания в ЛА поддерживается на уровне 14-18 мм рт. ст. При низком давлении заклинивания инфузионная терапия дополняется введением препаратов с инотропным действием (допамин или добутамин). В низких дозах (0,5-3 мкг/кг/мин) допамин вызывает расширение почечных и мезентериальных артерий, а в дозе 5-12мкг/кг/мин — слабый В-миметический эффект, усиливая ЧСС и сократимость миокарда, не увеличивая потребление им кислорода, но стимулируя вазоконстрикцию скелетной мускулатуры. Общий эффект допамина выражается в сохранении почечного, мезентериального, коронарного и мозгового кровотока.
Помните:
· более высокие дозы допамина (15-20 мкг/кг/мин), стимулируя альфа-рецепторы, вызывают сужение сосудов и снижают тканевую перфузию.
· раствор допамина готовится разведением одной ампулы 5 мл (200мг) в 250 мл 5% глюкозы. Получаемая концентрация – 800мкг/мл, начальная доза — 0,2?0,4мл/мин (2-5 мкг/кг/мин или 4-8капель/мин).
· для добутамина: ампула (250 мг) разводится в 250 мл глюкозы (1000мкг/мл) и раствор вводится в дозе 2,5-20 мкг/кг/мин.
· вводимая доза титруется по величине АД и адекватной органной перфузии.
Инфузионная терапия должна включать раствор глюкозы. Содержание глюкозы в крови может расти при сниженном её потреблении.
Растворы белковдолжны составлять треть вводимого объёма жидкости для поддержания онкотического давления.
При застойной сердечной недостаточности или признаках отёка лёгких показаны препараты дигиталиса: 0,75 мг дигоксина разделённые на три дозы через 4-6 часов с последующим ежедневным введением 0,125-0,375 мг в день.
Контроль АД, оксигенации крови: насыщение крови кислородом поддерживается на уровне более 92%.
Контроль диуреза: постоянный катетер в мочевой пузырь.
Контроль уровня калия в крови: растёт при наличии ацидоза.
Содержание лактата в крови должно быть нормальным.
Сердечный индекс должен превышать 4 л/мин*м2 при септическом шоке и 2,2 л/мин*м2 при шоке несептического происхождения.
Высокие дозы кортикостероидов при септическом шоке не приносят никакой пользы.
Предупреждение дыхательной недостаточности (ДН): ввиду наличия у больного СШ гипоксии и ацидоза, необходима кислородотерапия, осуществляемая через носовой катетер или маску. При первых признаков ДН необходимо начать ИВЛ.
Контроль гемокоагуляции: при её нарушениях вводятся кровь, свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат, но введение гепарина требуется редко.
Устранение источника инфекции проводится после стабилизации гемодинамики.
Возможные режимы лечения:
пенициллин 5 млн. ед. или ампициллин 2,0 через 6 часов в/в.
гентамицин 1,5 мг/кг через 8 часов.
клиндамицин 600 мг через 6 часов.
метронидазол 15 мг/кг в первой дозе и далее 7,5 мг/кг через 6-8 часов.
амоксициллин/клавуланат 1,2 через 8 часов.
цефепим 2,0 через 12 часов.
инфекция Pseudomonas aeruginosa требует введения карбенициллина или тикарциллина с амикацином, возможно применение цефалоспоринов (цефоперазон) и карбапенемов.
при наличии грибковой инфекции вводятся амфотерицин или миконазол.
Следует отметить: ответ пациента на проводимую терапию не должен быть поводом для откладывания необходимого хирургического лечения.