Диагноз — это врачебное заключение о сущности заболевания. Судебно-медицинский диагноз — это медицинское заключение о сущности заболевания (травмы), отображающее его нозологию, этиологию, патогенез, морфо-функциональные проявления в соответствии с рубриками и терминами, предусмотренными адаптированным вариантом Международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра.
Общая схема построения клинического и морфологического диагнозов должна быть следующей:
1. основное повреждение (заболевание) и его ближайшие обязательные проявления и последствия (кровоизлияния, пневмоторакс, аспирация кровью и т.п.);
2. осложнения основного повреждения (заболевания);
3. хирургические вмешательства по поводу основного повреждения (заболевания) и его осложнений с указанием дат;
4. сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.
Судебно-медицинский диагноз составляется после получения результатов всех дополнительных исследований и записывается перед заключительной частью судебно-медицинских документов.
Судебно-медицинский диагноз формулируется исходя из полученных морфологических данных, данных лабораторных исследований, а также, если смерть наступила в стационаре, исходя из клинических данных, изложенных в представленной медицинской документации. В рубриках «Основное заболевание (основное повреждение)» и «Осложнение основного заболевания (основного повреждения)», помимо указания соответствующих нозологических единиц, должны быть приведены морфологические и иные признаки, подтверждающие наличие этих патологических процессов, что служит обоснованием диагноза.
Существуют рекомендации судебно-медицинский диагноз излагать в следующей последовательности:
1. основное заболевание или повреждение;
2. осложнение основного заболевания или повреждения;
3. сопутствующие заболевания, повреждения, состояния;
4. анатомические находки.
Основным заболеванием или повреждением считается такое заболевание или повреждение, которое:
а) само по себе явилось причиной смерти (полное отделение головы от туловища на уровне 4-го шейного позвонка, общее переохлаждение организма, поражение техническим электричеством и т.п.);
б) обусловило поражение организма, создав предрасположение для возникновения другого заболевания или повреждения, непосредственно приведшего к смерти (вывих шейного позвонка, сопровождающийся нарушением функции спинного мозга, привёл к развитию массивных пролежней, истощению, сепсису, который явился непосредственной причиной смерти), или вызвало другой патологический процесс (осложнение), повлекший за собой смерть (перелом костей черепа, осложнившийся гнойным менингитом).
Основное заболевание или повреждение представляют собой патологический процесс, выраженный в нозологической форме, т.е. имеющий собственные (отдельные) этиологию, патогенез, клинику и морфологию и предусмотренный международной статистической классификацией болезней травм и причин смерти.
Например, основным повреждением, которое в силу тяжести нередко само по себе является причиной смерти, может быть ЧМТ с переломом костей черепа и ушибом головного мозга. Подобным основным заболеванием может быть крупозная пневмония. В то же время, такое основное повреждение, как например закрытый перелом костей голени, или такое основное заболевание, как язвенная болезнь желудка, обычно приводит к смерти через осложнения.
Осложнения основного заболевания или повреждения — патологические процессы, выраженные чаще в видесиндромов,которые этиопатогенетически связаны с основным заболеванием (повреждением).
Например: перитонит, развившийся после тупой травмы живота с разрывом тонкой кишки; жировая эмболия лёгких и головного мозга при переломе бедренной кости; кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни и т.п.
Если осложнений несколько, они должны приводиться в диагнозе в соответствии с временем их развития, если это можно установить, или в порядке степени тяжести — от более тяжёлого к менее тяжёлому.
Анализ построения диагнозов в клинической и патоморфологической практике позволяет выделить несколько признаков, которые имеются у патологического процесса, признаваемого (выбираемого) в качестве осложнения:
1. Причинно-следственные связи между основным заболеванием (повреждением) и осложнением, при которых основной процесс выступает в качестве причины, а осложнение — следствия, т.е. этиопатогенетические взаимоотношения.
2. Временные связи, при которых основной процесс развивается раньше, а осложнение — одновременно или позже его, никогда не возникая ранее основного.
3. Осложнение изменяет течение основного процесса в сторону утяжеления (ухудшения) состояния.
4. Осложнение, являясь следствием основного процесса, необязательно для классического (стандартного, наиболее часто встречающегося) варианта его течения.
Осложнения нередко смешиваются с поздними проявлениями основного патологического процесса, имеющими важное танатогенетическое значение. Поэтому, в каждом случае построения судебно-медицинского диагноза в первую очередь надо решить вопрос о наличии осложнения, руководствуясь вышеприведёнными признаками.
К сопутствующим заболеваниям относят самостоятельные нозологические формы или патологические процессы, протекающие одновременно с основным повреждением (заболеванием) или присоединяющиеся к нему, но не связанные с ним ни этиологически ни патогенетически. Заметного влияния на течение основного повреждения (заболевания) они обычно не оказывают. Важно подчеркнуть именно эту характеристику патологического процесса, который можно считать сопутствующим.
Под сопутствующими повреждениями следует понимать такие повреждения, которые причинены либо иным повреждающим фактором в то же время, что и основное, или возникшие в иное время (ранее или позднее) основного повреждения. Следовательно, при характеристике повреждения, как сопутствующего, обязательно должна быть дана оценка его происхождения (прижизненного или посмертного) и давности.
Например, у погибшего на месте происшествия от тупой травмы головы с оскольчатым переломом черепа и разрушением головного мозга, возникшей при переезде колесом автомобиля (основное повреждение), обнаружен старый кровоподтёк правой голени (сопутствующее повреждение).
В процессе стационарного лечения по поводу травмы, основное и сопутствующее повреждение (заболевание) могут поменяться местами, что должно быть учтено при (формулировании судебно-медицинского диагноза.
Рекомендуется выделять такие повреждения, как прочие (не входящие в комплекс смертельной травмы, полученные до смерти, во время её наступления или причинённые посмертно), анатомические находки — различные варианты развития органов, следы перенесённых заболеваний и другие изменения, обнаруженные при исследовании трупа.
Некоторые считают, что не обязательно указанным частям диагноза давать соответствующие подзаголовки, можно каждую его часть начинать с абзаца, однако перечню хирургических вмешательств целесообразно дать подзаголовок «Операции».
Патологические процессы, возникающие в результате диагностических и лечебных мероприятий и явившиеся основной причиной смерти больного, равнозначны основному заболеванию. Поэтому они пишутся в первой рубрике судебно-медицинского диагноза, с указанием здесь также болезни, патологических состояний и травм, по поводу которых были предприняты лечебно-диагностические мероприятия.
Осложнение основного заболевания или повреждения, приведшее к смерти, выступает в качестве непосредственной причины смерти. В некоторых случаях при множественных повреждениях не удаётся выделить одно смертельное и эксперт даёт заключение о наступлении смерти от совокупности обнаруженных повреждений.
Патологические процессы (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания), диагностика которых основана на выявлении более или менее сложного комплекса признаков, требуют обоснования в диагнозе. В таких случаях в диагнозе кроме нозологической формы или названия синдрома, приводятся морфологические и (или) клинические признаки этих патологических процессов, имеющие диагностическое значение.
Среди прочих требуют обоснования следующие патологические процессы:
— различные виды механической асфиксии;
— гипертоническая болезнь;
— эпилепсия;
— острая кровопотеря;
— общее сотрясение тела;
— новорожденность;
— живорожденность (мёртворожденность);
— зрелость (незрелость);
— жизнеспособность (нежизнеспособность).
В диагнозе не следует указывать размеры повреждений, их форму, цвет, подробности локализации и другие признаки, не имеющие диагностического значения.
При составлении судебно-медицинского диагноза должны быть отражены:
нозология, локализация — основная топография процесса, этиология, патогенез заболевания или повреждения и их морфологические проявления, взаимоотношения, последовательность ипредполагаемая давность возникновения процессов с учётом обстоятельств дела, данных анамнеза, клинических проявлений и комплекса результатов прижизненных и посмертныхлабораторно-инструментальных и морфологических исследований.