Клінічний метод обстеження.
Клінічний метод діагностики ХБ у хворих на туберкульоз легень повинен базуватися на активному виявленні субґєктивних та фізикальних його ознак. При цьому доцільно ретельно проводити детальне опитування пацієнта, яке направлене на активне виявлення субґєктивних симптомів бронхіту, основним з яких є кашель, сухий або з відходженням харкотиння, а також задуха.
Характерним на початку розвитку хронічного бронхіту є підвищення частоти випадків катарів верхніх дихальних шляхів та довготривалого після них кашлю. Внаслідок цього він стає постійним, періодично посилюється, з»являється харкотиння, яке має жовтуватий колір. Ознаки задухи на ранній стадії хронічного бронхіту зустрічаються досить рідко (від 5 до 7 % випадків) і вказують на наявність обструктивних порушень вентиляційної функції легень внаслідок бронхоспазму або набряку слизової оболонки бронхів за рахунок запального процесу.
Підставою для діагностування початкової стадії дихальної недостатності повинна слугувати наявна задуха, яка виникає під час звичного фізичного навантаження. Виявити цей симптом у людей молодого та середнього віку буває досить важко тому, що їх толерантність до фізичного навантаження зберігається на досить високому рівні.
Огляд і пальпація в діагностиці ранньої стадії хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень малоінформативні, їх можливості направлені на виявлення більш пізнього прояву цього захворювання – емфіземи легень (збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, розширення міжреберних проміжків, послаблення голосового дрижання). Перкуторні та аускультативні дані набувають цінності також при наявності клінічно вираженого бронхіту. При цьому, якщо при проведенні вищезазначених методів обстеження діагностуються патологічні зміни, то вони можуть бути обумовлені наявністю туберкульозу легень.
Дослідження функції зовнішнього дихання.
Методи дослідження вентиляційної функції легень повинні мати ведуче значення у діагностиці ранньої стадії хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень, котрі, як правило, характеризуються порушенням функції зовнішнього дихання здебільшого за обструктивним типом.
Об¢єм форсованого видоху за 1 с (л/с) (ОФВ1) традиційно вважається найкращим показником для оцінки ступеню обструкції дихальних шляхів, але при цьому необхідно проводити визначення більш доступного на практиці показника пікової об¢ємної швидкості видоху (ПОШвид). Показники ПОШвид володіють кореляцією з ОФВ1, виміряним спірометрично, та з опором дихальних шляхів, виміряним методом загальної плетизмографії.
З метою ранньої діагностики порушень бронхіальної прохідності у хворих на туберкульоз легень на тлі нормальних значень показників функції зовнішнього дихання або легкого ступеню їх зниження, необхідно додатково здійснювати шкіряну скарифікаційну пробу на гістамін та при наявності вираженої позитивної реакції (+++, ++++) , проводити провокаційний інгаляційний тест з гістаміном за допомогою ультразвукового інгалятора в спеціальних ізольованих кабінах з поступовим підвищенням дози (0,01, 0,1, 1 мг в 1 мл розчину) і при зниженні принаймні трьох показників ФЗД через 24 години на 10 % і більше відносно початкових – діагностують приховані порушення бронхіальної прохідності.
Оцінку шкіряної реакції на екзоалерген (гістамін) слід оцінювати через 15-20 хвилин, використовуючі наступні критеріі: пухир розміром 2-3 мм — +, пухир до 5 мм, оточений гіперемією — ++, пухир не більше 10 мм з гіперемією та псевдоподіями — +++, пухир більше 10 мм з гіперемією та псевдоподіями — ++++.
Застосування гістаміну обумовлене дією цієї біологічно активної речовини на більшість ланок, відповідних за формування бронхіальної прохідності. Шкіряний провокаційний тест дозволяе виявити схильність хворих на туберкульоз легень до бронхоконстрикції при наявності вираженої позитивної реакції (+++, ++++). Встановлено, що проведення провокаційного інгаляційного тесту, з подальшою регістрацією ФЗД, допомагає визначити тип (обструктивний, рестриктивний або змішаний) та рівень порушень бронхіальної прохідності, що підтверджується змінами трьох чи більше показників. При цьому треба враховувати тільки зниження показників ФЗД на 10 % і більше відносно початкових, що зумовлено бронхоконстрикторною дією гістаміну, на відміну від беротеку, який володіє бронходилятаторними властивостями. Результати повинні оцінюватись через 24 години – термін необхідний для всмоктування гістаміну через судини бронхів.
Рентгенологічний метод обстеження.
Рентгенологічний метод дослідження стану бронхо-легеневої системи у виявленні ранньої стадії хронічного бронхіту у хворих на туберкульоз легень не має суттєвої діагностичної цінності. Симптом посилення легеневого малюнку є якісним і в певній мірі суб»єктивним, тому що його частота при проведенні аналізу тих самих рентгенограм різними рентгенологами коливається в межах, які виключають можливість достовірної діагностики. Також він може бути обумовлений наявністю специфічного процесу в легенях.
Бронхологічний метод обстеження.
Метод бронхоскопії є найбільш інформативним у діагностиці хронічного бронхіту, який дозволяє робити висновок про наявність, розповсюдженість та ступінь ураження слизової оболонки бронхів.
Показаннями до проведення фібробронхоскопії повинні слугувати не тільки клінічно виражені прояви хронічного бронхіту, але і ранні його стадії, які були встановлені за вищевикладеною методикою, а також порушення бронхіальної прохідності при відсутності ознак патології. Бронхоскопічне дослідження слід проводити з метою визначення характеру патологічних змін слизової оболонки бронхів, що суттєво впливає на тактику лікування; для встановлення ступеня важкості патологічного процесу та вирішення питання про зв"язок захворювання з туберкульозом легень.
Найбільш доцільним способом введення фібробронхоскопу під місцевою анастезією є трансназальний. Анестезію слід проводити 2 або 10 % розчином лідокаіну розбризкуванням.
При доклінічних та ранніх стадіях хронічного бронхіту запальні зміни слизової оболонки бронхів мають, як правило, розповсюджений характер. Інтенсивність запального процесу у більшості пацієнтів відповідає I ступеню за Lemoine. Значно рідше діагностується ендобронхіт II ступеня інтенсивності запалення з наявністю у просвіті бронхів секрету слизово-гнійного або гнійного характеру. Слід звернути увагу також на те, що при клінічно ранній стадії хронічного бронхіту досить часто окреслюються патологічні зміни слизової оболонки бронхів запально-склеротичного характеру у вигляді атрофічного бронхіту.
Ендоскопічна картина при цьому виді ендобронхіту характеризується наявністю блідої з рожевим відтінком забарвлення слизової оболонки бронхів, хрящеві проміжки поглиблені, вивідні протоки бронхіальних залоз розширені. Патологічний секрет у просвіті бронхів відсутній. Еластичність стінок трахеї та бронхів знижена. Кровотеча при інструментальній пальпації не виражена. Вічка бронхів втрачають овальну форму, деформовані завдяки здавленню зовні за рахунок склеротичних змін у легенях. Дихальна рухомість бронхів знижена. Вічка їх розширені, остроги мають форму вітрил, судинний малюнок слизової оболонки посилений завдяки наявності коротких варикозно змінених судин. Останній можливо спостерігати також на схилах острогів, у різних відділах бронхіального дерева. Іноді відмічається наявність поздовжної збористості на мембранозній стінці. При цьому варіанті ендобронхіту іноді спостерігаються ділянки пилової пігментації, так звана “ татуїровка “ на всіх доступних для огляду рівнях бронхіального дерева, що може бути пов»язано з впливом професійних шкідливостей.