Задача по хирургии 30
Больной 40 лет две недели назад был оперирован по поводу огнестрельного ранения брюшной полости с повреждением тонкой кишки. Было выполнено ушивание многочисленных ранений тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости.
На 8-ые сутки послеоперационного периода по дренажу из правой подвздошной области стало выделяться кишечное содержимое. Количество отделяемого за последние 3 дня стало увеличиваться (до 600 – 800 мл в сутки). Самостоятельный стул.
Объективно: язык суховат, живот не вздут, мягкий, болезненный в области ран. Повязка справа промокла кишечным содержимым. Появилась мацерация кожных покровов. Перитонеальных симптомов нет. За последние дни состояние больного ухудшилось. Усилилась слабость, нарастает жажда, теряет в весе, появилась сухость кожного покрова. Пульс – 94 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт. ст. Hb – 130 г/л. Суточный диурез до 1 литра.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз?
2. Какое возникло осложнение?
3. Причина осложнения?
4. Тактика лечения в данном случае?
5. Методы местного лечения?
6. Методы корригирующей терапии?
7. Варианты оперативных вмешательств?
Ответ к задаче по хирургии
1. Наружный неорганизованный тонкокишечный свищ.
2. Несостоятельность швов ушитой тонкой кишки.
3. Инфицирование при огнестрельном ранении, ранение полого органа, перитонит.
4. Показана консервативная терапия, при не эффективности последней – оперативное лечение.
5. Местно: окклюзия свища с помощью различных устройств (обтераторы), тщательный уход за кожей вокруг свища.
6. — Антибиотикотерапия
— Парентеральное питание, связанное с восстановлением водно-электролитного баланса и компенсацией белковых потерь.
— Применение ганглиоблокаторов.
— Питание с применением энергетических прдуктов.
7. Ушивание свищевого дефекта, наложение выключающего межкишечного анастомоза, резекция участка кишки.
Задача по хирургии 31
Больной 50 лет поступил в отделение с жалобами на боли в правой половине живота с иррадиацией в поясничную область, учащенное мочеиспускание, резкую слабость. Заболел 3 дня назад, когда внезапно возникли сильные боли в правой поясничной области. Сутки назад появилось учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, повышение. температуры тела до 39-40°, сегодня дважды был озноб.
При осмотре больной адинамичен, бледен, температура 39,5°, пульс до 100 уд, в мин., ритмичный, АД 90/50 мм рт.ст. Живот напряжен в правой половине, болезненный в глубине подвздошной области и вверх по боковому каналу. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпируется болезненный полюс правой почки. Симптом Пастернацкого положительный справа.
В общем анализе мочи — протеинурия 0,065 г/л, лейкоцитов до 10 в п/зр., эритроцитов до 20-30 в п/зр.
В общем анализе крови — лейкоцитов до 15000 со сдвигом влево, СОЭ 45 мм/час.
По данным УЗИ определяется уретеропиелоэктазия справа, утолщение паренхимы почки, неровность ее контура, гипоэхогенное образование в нижнем полюсе почки. На фоне полного мочевого пузыря нельзя исключить конкремент 10 мм в нижней трети мочеточника,
Вопросы к задаче по хирургии
1. Клинико-эхографическая картина каких урологических заболеваний описана в задаче?
2. Какое осложнение возникло у данного больного?
3. О какой форме процесса в почке идёт речь?
4. Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
5. Какой метод лечения должен быть применен в данном случае?
6. Каков объем и характер лечебных мероприятий в конкретном случае?
Ответ к задаче по хирургии
1. Ds: МКБ. Камень н/з правого мечеточника.
2. Обструктивный пиелонефрит (вторичный) правой почки.
3. Деструктивный (гнойный пиелонефрит), корбункул н/полюса правой почки.
4. Обзорная и экскреторная урография.
5. Оперативное лечение.
6. а) Нефростомия. Деконсуляция почки, дренирование забрюшинного пространства.
б) По стиханию пиелонефрита ДЛТ конкремента, при неэффективности – литоэкстракция.
Задача по хирургии 32
Больной 54 лет жалуется на тотальную гематурию со сгустками крови, имеющими червеобразную форму. Гематурия появилась внезапно, среда полного здоровья, три дня назад. Вчера начались сильные приступообразные боли в правой поясничной области, правом подреберье. Несколько раз была рвота, вздутие кишечника. Больной вызвал бригаду "Скорой помощи", была сделана инъекция спазмолитиков, боли прошли. В анамнезе у пациента хронический холецистит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. При объективном осмотре больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Обращают на себя внимание высокие цифры АД -180/110 мм рт. ст. При пальпации в правом мезогастрии определяется малоподвижное, плотное, бугристое опухолевидное образование, размерами 10х6 см., практически безболезненное. При осмотре органов мошонки выявлено варикоцеле справа.
Вопросы к задаче по хирургии
1. При каких урологических заболеваниях может наблюдаться тотальная гематурия?
2. О каком заболевании можно думать в данном случае?
3. Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза?
4. Диагностическое значение симптома варикоцеле в данном случае.
5. Предложите варианты классификации данного заболевания.
6. Каковы подходы к лечению данного заболевания?
Ответ к задаче по хирургии
1. Опухоль почки, лоханки. Опухоль мочевого пузыря, аденома простаты. Рак простаты. Некротический попилит. Травма почки. Поликистоз. МКБ.
2. Опухоль правой почки.
3. УЗИ почек, органов брюшной полости, состояние лимфатических коллекторов
— обзорная в/в урография,
— компьютерная томография,
— ангиография почек,
— цистоскопия,
— моча или промывные воды на атипические клетки,
— сдавление опухолью или пакетами лимфатических узлов яичковой вены справа или полой вены,
— классификация по системе ВОЗ,
— оперативное лечение – нефрэктомия.
Задача по хирургии 33
Больной В., 34 лет обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на незаживающую язву правой голени. В детстве была травма голени –скальпированная рана. В последующем сформировался деформирующий рубец, легко травмируемый. Периодически в области рубца образовывалась поверхностная язва, которая закрывалась после лечения мазевыми повязками. Последнее обострение месяц назад — появилась язва в области рубца, размерами до 1 см в диаметре, эффекта от лечения мазевыми повязками нет, язва увеличилась до 3-х см в диаметре, края стали плотными, подрытыми, пальпация безболезненная. В правой паховой области пальпируются два плотных малоподвижных без болезненных узла 1 см и 1,5 см в диаметре.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Назовите методы уточняющей диагностики?
3. Какой метод морфологической верификации диагноза следует использовать?
4. Возможное пребластомозное состояние и факторы риска возникновения заболевания?
5. План лечения?
6. Назовите методы профилактики рецидива заболевания?
7. Определите трудоспособность?
Ответ к задаче по хирургии
1. Опухоль мягких тканей.
2. Для мягкотканых сарком предпочтительнее МРТ-диагностика, обеспечивающая лучшее определение границы между опухолями и мягкими тканями.
3. Эксцизионная биопсия, т.к. пункционная биопсия часто неэффективна.
4. К факторам риска относят: радиоактивное облучение, действие химических веществ, генетические нарушения.
5. Тактика лечения во многом определяется морфологическим типом опухоли. В любом случае, основа лечения – хирургическое удаление опухоли, при необходимости его дополняют лучевой и (или) химиотерапией.
6. Исключить факторы риска рецидива заболевания.
7. Прогноз в плане трудоспособности сомнительный.
Задача по хирургии 34
Больная 49 лет фельдшер скорой помощи на селе, замужем, имеет 2-х детей. Год назад обнаружила в левой молочной железе плотное образование, к специалистам не обращалась до настоящего времени. Отмечает некоторое увеличение опухоли в размерах, неприятных ощущений в молочной железе нет. Общее состояние хорошее, Молочные железы правильной формы, видимой деформации нет. В правой железе картина диффузной мастопатии. В левой – на границе наружных квадрантов пальпируется опухоль округлой формы около 4-х см в диаметре, без четких границ, безболезненная, подвижность ее ограничена, кожа над опухолью не изменена. В левой подмышечной области пальпируется одиночный лимфатический узел, подвижный, эластической консистенции, размерами 1,5 х 1 см. На рентгенограммах молочных желез: двухстороннее, инволютивные изменения, на этом фоне в верхнем наружном квадранте левой молочной железы определяется уплотнение 2 х 2 см с нечеткими лучистыми контурами. При цитологическом исследовании пунктата левой молочной железы обнаружены единичные разрушенные клетки с некоторыми признаками атипии.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Выберите план дальнейшего обследования?
3. Каким методом следует получить морфологическую верификацию диагноза?
4. Назовите факторы риска возникновения заболевания?
5. Какие местные и общие критерии заболевания необходимо определить?
6. Возможные варианты лечебной тактики, дайте обоснования?
7. Задачи реабилитационного лечения?
Ответ к задаче по хирургии
1. Рак молочной железы, узловая форма, Т2N1Mх, стадия II б.
2. Общее лабораторно-клиническое обследование, УЗИ молочных желез, маммография (обзорная и контрастная), тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ, эксцизионная биопсия опухоли.
3. Эксцизионная биопсия – секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
4. Нарушения гормональной регуляции (заболевания желез внутренней секреции), нарушения половой, детородной функции (аборты), наличие предраковой патологии (добавочные молочные железы, дисгормональные гиперплазии).
5. ТNM. Т – размер опухоли, её подвижность, связь с кожей и грудной клеткой, деформация молочной железы, N – поражение регионарных лимфоузлов (подмышечные, над- и подключичные), M – наличие отдаленных метастазов (легкие, печень, кости и пр.)
6. Комплексное комбинированное лечение, включая хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию. Объем зависит от стадии заболевания.
7. Восстановление общих (гемопоэз) и местных лучевых реакций, профилактика и лечение лимфостаза верхней конечности, социальная и психологическая адаптация (пластика молочной железы).
Задача по хирургии 35
У девушки 17 лет появился болезненный ярко-красный угорь 0,5 см в диаметре на верхней губе слева, в центре его черная точка. С целью ускорения излечения пыталась его выдавить. На второй день увеличилась инфильтрация, поднялась температура до 38 С. За медицинской помощью не обращалась еще в течение 6 суток. Принимала аспирин, ампициллин, но состояние прогрессивно ухудшалось. Доставлена в стационар в тяжелом состоянии с жалобами на сильную головную боль преимущественно в затылочной области, оцепенелость затылка, слабость, тошноту, рвоту, высокую температуру, диплопию. Объективно: состояние больной тяжелое. Кожа бледная, температура 39 С. Пульс ритмичный 102 в 1 минуту, артериальное давление 105/70 мм рт ст. Одышка в покое до 20-22 в 1 минуту. При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги.
Местный статус: лицо отечно слева глаз заплыл выбухает вперед, глазная щель – 4 мм. В области левой носогубной складки болезненный инфильтрат 1х4 см, распространяющийся к углу глаза, гиперемия, участок некроза 0,2 см расположен левее крыла носа в направлении к левому глазу. При наклоне головы кпереди появляется боль в затылочной области, ригидность затылочных мышц.
Осмотр окулиста: слева признаки венозного глазного застоя, ограничение движений глазного яблока, отек соска с застоем и венозными кровоизлияниями.
Вопросы к задаче по хирургии
Ваш окончательный диагноз? Что явилось причиной отека лица и головной боли? Необходима ли госпитализация в хирургическое отделение? Какой режим необходимо создать пациентке? Тактика лечения больной? Нужно ли проводить профилактику столбняка?
Ответ к задаче по хирургии
1. Абсцедирующий фурункул лица.
Осл: тромбофлебит пещеристого синуса. Сепсис
2. Распространение воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку и мозговые вены.
3. Госпитализация в отделение Интенсивной терапии постельный режим.
4. Лечение:
- Вскрытие и дренирование первичного гнойного очага;
- катетаризация a. Temporalis superficialis для локального подведения антибиотиков, стрептокиназы, тромболитиков;
- Лечение как при сепсисе;
- ГБО.
5. Нет
Задача по хирургии 36
В хирургическое отделение районной больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами на резкую боль в правом бедре, потрясающий озноб с повышением темпратуры до 39,6 С0, головную боль, рвоту. За пять суток до этого лечился по поводу острого респираторного заболевания. При осмотре состояние тяжелое, лицо бледное, кожа сухая. Пульс 120 в мин., АД 90 и 55 мм рт ст. Правая нога полусогнута в коленном суставе, бедро увеличено в объеме на 2 см, кожа незначительно гиперемирована, горячая. Место наибольшей болезненности на передней поверхности нижней трети бедра.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз и объем обследования.
2. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз.
3. Есть ли необходимость проведения рентгенологического обследования бедра.
4. Какое лечение показано.
5. Как купировать боль.
6. Какие могут быть осложнения.
Ответ к задаче по хирургии
1. Острый гематогенный остеомиелит нижнего метафиза бедренной кости.
2. С сепсисом, столбняком, анаэробной инфекцией, пневмонией, острым лейкозом.
3. Ретгеновский снимок бедренной кости надо сделать, но он не будет на 5 день болезни информативен.
4. Хирургическое – вскрытие поднадкостничного абсцесса, перфорация кости несколькими отверстиями, дренирование раны, наложение гонитной гипсовой повязки. Антибактериальная терапия.
5. Вскрытие абцесса снимет боль. После операции обычные анальгетики, может быть 1-2 дня потребуются наркотики.
6. Сепсис.