Ситуационная задача по терапии 11
Больная И., 65 лет, обратилась к терапевту с клиникой ОРВИ. Десять лет состоит на учете у гастроэнтеролога, по поводу хронического атрофического гастрита. При осмотре обнаружен пакет лимфатических узлов в левой надключичной области. Других изменений при пальпации, аускультации не определяется.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Ваш план обследования.
2. При установлении онкологического заболевания укажите стадию, клиническую группу, лечебную тактику.
3. Определите причину запущенности заболевания.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. План обследования: цитологическое исследование пунктата лимфатических узлов надключичной области, эндоскопическое исследование желудка, гинекологическое исследование, рентгеноскопия грудной клетки, общий анализ крови и мочи, УЗИ органов живота, забрюшинного пространства, щитовидной железы, молочных желез.
2. В случае обнаружения первичной опухоли в каком-либо органе, кроме щитовидной железы, метастазы в надключичные лимфатические узлы являются отдаленными.
3. При резистентной к цитостатикам опухоли- четвертая клиническая группа, лечение симптоматическое.
4. При чувствительной к цитостатикам опухоли и резектабельной первичной опухоли- вторая клиническая группа. Показано хирургическое удаление первичного очага с последующей паллиативной химиотерапией.
5. Причина поздней диагностики: диагностическая ошибка гастроэнтеролога вследствие неправильной тактики диспансерного наблюдения.
Ситуационная задача по терапии 12
Больной 50 лет. Жалуется на головную боль, ухудшающуюся память, кожный зуд, усиливающийся после ванны. Считает себя больным 2 года. Работает оператором КИП на заводе. Плеторичен. Физикальных отклонений со стороны системы органов дыхания нет. Левая граница сердца — в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Акцент 2 тона на аорте. Пульс 72 в мин., ритмичный, напряженный. АД стабильно 180-170/120-115 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка выступает из-под края реберной дуги по левой передней подмышечной линии на 5 см. Параклиническими методами исследования со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Анализ крови: эр. — 8,3х10/л, Нв — 206 г/л, тромб. — 570х109/л, лейк. — 16,5х109/л. Лейкоформула (%) : п. — 4, с. — 70, лимф. — 20, мон. — 6, СОЭ- 0 мм/час. Гематокрит — 76/24 (%). В костномозговом пунктате трехотростковая гиперплазия, высокая степень отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Выскажите Ваши соображения относительно диагноза.
2. Какое патогенетическое лечение необходимо назначить больному.
3. Определите трудоспособность больного.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Предварительный диагноз: эритремия.
2. Необходимо дифференцировать со вторичными эритроцитозами гипоксического характера на фоне хронических заболеваний легких, почечных эритроцитозов и др., на что в данном случае указаний нет, но требуется провести дополнительно УЗИ внутренних органов, рентгенографию легких, в/в урографию.
3. Лечение: необходимо назначить кровопускания по 400 мл 2 раза в неделю с возмещением количества выведенной крови раствором реополиглюкина или солевыми растворами до снижения гематокрита 46-47%, затем назначить один из цитостатиков: имифоз или гидреа, или миелосан. Кроме того, необходимы гипотензивные препараты антиагреганты ( трентал, аспирин), для снятия зуда — антигистаминные препараты.
Ситуационная задача по терапии 13
Больной 60 лет, госпитализирован в клинику в связи с развитием нижнего парапареза без нарушения функций тазовых органов. Умеренная нормохромная анемия Нв — 88 г/л, уровни лейкоцитов и тромбоцитов нормальные, СОЭ — 50 мм/час. Общий белок сыворотки крови 100 г/л, в гамма-зоне М-градиент — 54%, в моче белок Бенс-Джонса киппа-типа. В костном мозге — плазматические клетки 30%. Неврологическая симптоматика: компрессия спинного мозга на уровне 8 грудного позвонка. Ранее не лечился.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Ваш диагноз.
2. Развитие какого поражения почек возможно у данного больного и почему.
3. Назначьте лечение больному.
4. Определите трудоспособность.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Предварительный диагноз: миеломная болезнь, диффузная форма.
2. У больного возможно развитие миеломной нефропатии, проявляющейся протеинурией при отсутствии отеков и гипертонии, которая может осложнится почечной недостаточностью. Для исключения этого необходимо исследование крови на мочевину, креатинин.
Лечение: нужно назначить цитостатики: циклофосфан или сарколизин в сочетании с кортикостероидами и анаболическими стероидами. Наличие компрессии спинного мозга диктует необходимость нейрохирургической операции на позвоночнике.
Ситуационная задача по терапии 14
Больной 58 лет. Работает учителем в школе. В течение года заметил увеличение шейных лимфоузлов, которые постепенно увеличивались в размерах, появились лимфоузлы в других областях. При осмотре: увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы плотно-эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями в виде пакетов. Пальпируется край селезенки на 4 см ниже реберной дуги.
Анализ крови: эр. — 4,0х10/л, Нв — 145 г/л, тромб. — 350х109/л, лейк. — 77х109/л, сегм. — 1%, лимф. — 97%, мон. — 2%, клетки лейколиза 2-3 в п/зр., СОЭ — 20 мм/час.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие мероприятия необходимы для его окончательного установления.
3. Назначьте лечение.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Предварительный диагноз: хронический лимфолейкоз.
2. Для окончательного установления диагноза необходимо исследование костного мозга, в миелограмме должно быть определено более 30% лимфоцитов (см. миелограмму).
Лечение: необходимо назначить циклофосфан или хлорбутин.
Ситуационная задача по терапии 15
Больной 25 лет, студент, вскоре после вакцинации противогриппозной вакциной отметил появление небольшой желтушности кожных покровов, слабость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье. Пальпаторно определяется увеличение селезенки на 4 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии.
Клинический анализ крови: Нв — 64 г/л, эр. — 2,0х109/л, ц.п. — 0,9 г, ретикул. — 40, тромб. — 215х10/л, лейк. — 15,0х10/л, в формуле пал. — 10%, сегм. — 78%, лимф. — 10%, мон. — 2%, СОЭ — 17 мм/час. Общий билирубин 60 мкмоль/л, пр. — 10 мкмоль/л, непр. — 50 мкмоль/л, сывороточное железо — 20 мкмоль/л. Общий анализ мочи; белок — 0,002%, реакция на гемосидерии в моче — отрицательная. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. — 2000 в 1 мл, эр. — 1000 в 1 мл. Проба Кумбса +++. Миелограмма: выраженная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга эритрокариоциты — 57%, соотношение лейко/эритро 1/1.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Ваш диагноз.
2. Каков предположительный механизм вызванной анемии.
3. Назначьте лечение, определите его этапы.
4. Показано ли данному больному переливание эритроцитарной массы, если показано, то каким образом она должна быть приготовлена.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Предварительный диагноз: гемолитическая анемия.
2. Аутоиммунная или гетероиммунная, связанная с появлением в организме больного антител к эритроцитам, что доказывается положительной пробой Кумбса.
3. Лечение: показано назначение кортикостероидных гормонов в дозе 1 мг на кг массы. При отсутствии эффекта от кортикостероидных гормонов возможно проведение спленэктомии. Назначение цитостатиков в качестве иммунодепрессантов в данном случае менее желательно, учитывая молодой возраст пациента.
4. Данному больному переливание эритроцитарной массы не показан, т.к. показанием к ее назначению является не уровень анемии, а состояние больного, гемодинамические показатели. Переливания проводятся только по жизненным показаниям и переливаются только индивидуально подобранные по пробе Кумбса, отмытые и еще лучше- размороженные эритроциты.
Ситуационная задача по терапии 16
У больного 25 лет в течение 2-х недель повышение температуры тела до 380С, кровоточивость десен, боли в горле при глотании. При осмотре: бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на 3 см из подреберья. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом.
В анализе крови: эр. — 2,2х109/л, Нв — 79 г/л, тромб. — 22,0х109/л, лейк. — 30,0х10/л, бластные клетки — 62%, сегм. — 24%, лимф. — 12%, мон. — 2%, СОЭ — 51 мм/час.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.
3. Какие этапы лечения необходимо провести больному.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Предварительный диагноз: острый лейкоз.
2. Для уточнения диагноза необходимо исследование костного мозга, где должен быть обнаружен высокий процент бластных клеток, угнетение нормальных ростков кроветворения, необходимо проведение цитохимического исследования бластных клеток ( см. вариант анализа, где речь идет об остром миелобластном лейкозе).
Лечение: индукция ремиссии, консолидация ремиссии, профилактика нейролейкемии, непрерывная поддерживающая терапия в ремиссии, реиндукция ремиссии. Кроме того, больному необходимы трансфузии эритроцитарной массы в связи с анемией, тромбоцитарной массы и дицинона в связи с тромбоцитопенией, назначение антибиотиков, полоскание рта водными растворами антисептиков
Ситуационная задача по терапии 17
Больной Б., 53 лет. В течение 2 месяцев беспокоят боли в поясничной области. Проходил лечение у терапевта и невропатолога с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, без эффекта. 5 дней беспокоит лихорадка до 38,50С, потливость, усилились боли — госпитализирован. При осмотре: пальпируются увеличенные надключичные и шейные лимфоузлы слева. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено увеличение забрюшинных лимфоузлов.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какие исследования нужны для установления диагноза, в том числе определения стадии заболевания.
3. Какое лечение необходимо назначить больному.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Предварительный диагноз: лимфогранулематоз или лимфосакрома.
2. Дополнительное обследование: необходимо проведение эксцизионной биопсии надключичного или шейного лимфоузла, при отсутствии результата (возможно эти узлы реактивно изменены) будет показана лапаротомия с биопсией забрюшинных лимфатических узлов. Для установления стадии необходима ретнгенография с томографией грудной клетки для уточнения поражения брюшной полости, кроме проведенного УЗИ возможна компьютерная томография, сцинтиграфия лимфоузлов, печени, для определения поражения костного мозга — трепанобиопсия.
3. Лечение: в данном случае речь идет о Ш стадии болезни (поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы), при дообследовании может быть доказана и 1У стадия, следовательно больному необходимо проведение полихимиотерапии.
4. окончательный диагноз: по биопсии подключичного лимфоузла — лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза III cт. с поражением шейных, надключичных лимфоузлов слева, верхнего средостения, забрюшинных лимфоузлов.
Поражение лимфоузлов средостения видно на представленном снимке.
Ситуационная задача по терапии 18
15-летняя школьница в очередной раз перенесла на ногах ангину, после чего остается субфебрилитет, девочка быстро устает, появились одышка при небольшой физической нагрузке и сердцебиение.
Объективно: температура тела 37,20С. Миндалины увеличены, рыхлые. Легкий цианоз губ. Предсердная область при осмотре не изменена. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, малого наполнения, 96 в 1 мин. АД — 105/75 мм рт. ст. Перкуторные границы относительной тупости сердца несколько расширены влево и вверх. На верхушке сердца 1 тон ослаблен, здесь же выслушивается дующего тембра систолический шум, усиливающийся после физической нагрузке (5 приседаний) и в положении на левом боку, иррадиирующий в левую подмышечную область. П тон несколько акцентирован на легочной артерии. Со стороны других органов — без особенностей.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Установить диагноз.
2. Наметить план дообследования больной.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения.
Результаты дополнительного обследования к ситуационной задаче по терапии :
1. Общий анализ крови: эр. — 4,2х1012/л, Нв — 130 г/л, цв.п. — 0,9; лейк. — 13,0х109/л, пал. — 5%, эоз. — 6%, сегм. — 60%, лимф. — 21%, мон. — 8%, СОЭ — 35 мм/час, АСЛ-О — 500 ед.
2. Анализ крови: общий белок — 80 г/л, альбумины — 45%, глобулины — 55%, альфа-1-глобулины — 6,5%, альфа-2-глобулины — 11%, бета-глобулины — 12%, гамма-глобулины — 25,5%, фибриноген — 6,0 г/л, ДФА — 280 ед., АСТ — 0,75 ммоль/л, АЛТ — 0,6 ммоль/л.
3. Общий анализ мочи; светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес — 1020, белок — 0,033 г/л, лейк. — 4-6 в п/зр., эр. — 2-3 в п/зр., цилиндров нет.
4. Рентгеноскопия сердца — прилагается.
5. ЭКГ — прилагается.
6. ФКГ: амплитуда тонов сердца на верхушке снижена. П тон увеличен над легочной артерией. Патологический Ш тон на верхушке. Систолический шум убывающей формы на верхушке, занимающий 2/3 систолы, связанный с 1 тоном.
7. Эхокардиоскопия: увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, увеличение амплитуды колебаний стенок левых отделов сердца, регургитация на митральном клапане.
8. ПКГ: легкое снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Предварительный диагноз: ревматизм, активность П степени, первичный ревмокардит, формирующаяся недостаточность митрального клапана, сердечная недостаточность 1 Б стадии.
2. План дообследования: анализ крови на общий белок и белковые фракции, фибриноген, ДФА, АСТ, АЛТ, общий анализ мочи, рентгеноскопия сердца в 3-х проекциях с контрастированием пищевода, эхокардиоскопия, ФКГ, ПКГ.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с тонзиллогенной миокардиодистрофией, инфекционно-аллергическим миокардитом, инфекционным эндокардитом.
4. Принципы лечения:
1) этиотропная терапия — антибиотикотерапия препаратами группы пенициллина
2) нестероидные противовоспалительные препараты — производные ацетилсалициловой, индолуксусной, пропионовой кислот, пиразолоновые производные
3) глюкортикоидные гормоны — при умеренной и высокой активности процесса
4) антигистаминные препараты
5) сердечные гликозиды
6) мочегонные препараты
7) средства, улучшающие метаболизм сердечной мышцы
5. консультация ЛОР
Ситуационная задача по терапии 19
При посещении участковым врачом на дому больного Н., 30 лет, слесарь-ремонтник шинного завода, предъявлял жалобы на повышение температуры до 380С, боли в животе схваткообразного характера, частые болезненные позывы на дефекацию, жидкий стул до 10 раз в течение последних 4-х часов, резкую слабость.
Вчера вечером почувствовал недомогание, общую слабость, отмечалось повышение температуры до 37,10С, потеря аппетита. Утром состояние ухудшилось, появились боли в животе и жидкий стул.
При расспросе установлено, что обедает в заводской столовой. Накануне один из членов бригады был госпитализирован в связи с желудочно-кишечным заболеванием. Семья состоит из жены, сортировщицы кондитерской фабрики, и сына 5 лет, посещающего детский комбинат. В квартире проживают еще 2 семьи. На момент посещения участкового врача члены семьи и неработающие соседи здоровы. Из перенесенных заболеваний ОРЗ 1-2 раза в год.
При осмотре: состояние средней тяжести. Лежит в постели, черты лица несколько заострены. Кожа и видимые слизистые бледноваты, сухие. Тургор кожи снижен. Температура — 380С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, учащены, ритмичны, шумов нет. Пульс — 106 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 105/70 мм рт. ст. Язык обложен грязновато-серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Отмечается вздутие и урчание сигмовидной кишки.
В испражнениях большое количество слизи и примесь крови.
Задание к ситуационной задаче по терапии 1
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача при обслуживании на дому больного.
3. Составьте и запишите перечень должностных обязанностей (действий) участкового врача по возвращении с данного вызова в поликлинику.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: острая дизентерия, средней тяжести с умеренно выраженным токсикозом и эксикозом.
2. Последовательность действий участкового врача при обследовании на дому больного:
принять решение о необходимости стационарного лечения больного в инфекционном отделении больницы в связи со средней степенью тяжести болезни и обеспечить его выполнение:
— написать направление на стационарное лечение
— позвонить в отдел перевозки больных дезостанции, сообщить Ф.И.О. больного, возраст, место работы и диагноз
— выяснить эпидномер для госпитализации и Ф.И.О. лица, принявшего заявку на перевозку инфекционного больного;
— вписать номер заявки на перевозку в амбулаторную карту
— сообщить жене больного о сущности данного заболевания, начальных признаках болезни, об опасности заболевания для окружающих лиц, необходимости соблюдения правил личной гигиены
— объяснить жене больного о необходимость ежедневного контроля и самоконтроля за состоянием здоровья контактировавших с больным лиц (термометрия, характер стула)
— необходимость санитарно-гигиенических мероприятий в эпидочаге и наблюдения за ним в течение всего инкубационного периода инфекционного заболевания
— существующий порядок наложения карантина на декретированные контингенты населения и детей, посещающих детские учреждения
— необходимость проведения обязательного 3-х кратного бактериологического обследования для исключения бактерионосительства
3. Последовательность действий участкового врача по возвращению с вызова в поликлинику:
а) при отсутствии в поликлинике врача-инфекциониста:
— позвонить в эпидотдел СЭС и сообщить о случае острого инфекционного заболевания на участке, Ф.И.О. больного, возраст, место работы, дату заболевания, диагноз, эпидномер для госпитализации
— заполнить экстренное извещение об остром инфекционном заболевании (ф. 058/у) в 2-х экземплярах, поставить на нем дату и час звонка
— передать в эпидотдел СЭС один из экземпляров извещения (экстренного) об остром инфекционном заболевании с участковой медсестрой
— зарегистрировать случай острого инфекционного заболевания в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у)
— поручить участковой медсестре посетить на следующий день эпидочаг для:
— уточнения состояния здоровья контактировавших с больным лиц
— переписи контактных лиц
— контроля за выполнением дезинфикации и эпидрежима
— передачи направлений на бактериологическое обследование контактировавшим с больным лицам
— оформить документы (больничный лист, справка 095/у), обеспечивающие правовую гарантию освобождения жены больного от работы, связанной с пищевыми продуктами
— составить план работы для себя и участковой медсестры в эпидочаге, определить минимальный срок наблюдения за эпидочагом;
б) при наличии в поликлинике врача-инфекциониста:
-позвонить в эпидотдел СЭС и сообщить о случае острого инфекционного заболевания на участке, Ф.И.О. больного, возраст, место работы, дату заболевания, диагноз, эпидномер для госпитализации
— заполнить экстренное извещение об остром инфекционном заболевании (ф. 058/у) в 2-х экземплярах
— передать экстренное извещение врачу-инфекционисту и сообщить о случае острого инфекционного заболевания, о составе семьи заболевшего, о месте их работы и профессии
— зарегистрировать случай острого инфекционного заболевания в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у)
— координировать работу в эпидочаге с врачом-инфекционистом.
Задание к ситуационной задаче по терапии 2
Заполните экстренное извещение об остром инфекционном заболевании (ф. 058/у).
Ситуационная задача по терапии 20
При посещении врачом на дому больного С., 62 лет, предъявлял жалобы на интенсивные сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством страха смерти, резкую слабость, перебои в работе сердца.
Месяц назад обращался в поликлинику по поводу учащения и усиления сжимающих болей за грудиной, связанных с физической нагрузкой. По результатам объективного обследования и ЭКГ была диагностирована стенокардия, артериальная гипертензия, назначен сустонит-форте по 1 табл. х 2 раза в день, адельфан по 1 табл. х 3 раза в день. Отмечал улучшение состояния. Однако сегодня утром состояние резко ухудшилось, резкие боли за грудиной держались более 40 минут, появилась выраженная слабость, холодный липкий пот, одышка, сердцебиение. Принимал нитроглицерин со слабым эффектом.
При объективном обследовании: состояние тяжелое. Лежит в постели неподвижно. Кожа с бледновато-серым оттенком, влажная, холодная. ЧДД — 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца глухие, аритмичные с единичными экстрасистолами. Пульс — 100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД — 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Последний раз мочился 4 часа назад.
Задание к ситуационной задаче по терапии 1
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте и запишите последовательность профессиональных действий участкового врача после установления диагноза.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Нарушение ритма по типу экстрасистролии.
2. Последовательность действий участкового врача:
1) позвонить по телефону 03 на станцию скорой медицинской помощи и сделать вызов специализированной кардиологической бригады к больному
2) написать направление на госпитализацию с указанием жалоб, данных клинического обследования и показателей гемодинамики
3) позвонить в приемное отделение стационара и предупредить о предстоящей госпитализации тяжелого больного
4) до приезда скорой помощи облегчить состояние больного:
— успокоить больного и родственников
— обеспечить доступ свежего воздуха
— поставить горчичники на область сердца и грудины
— решить вопрос о необходимости повторной дачи нитроглицерина
— при наличии сумки-укладки и медикаментозных средств начать посиндромную терапию, направленную на ликвидацию болевого синдрома и профилактику кардиогенного шока, признаков острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений ритма и тромбоэмболических осложнений.
Задание к ситуационной задаче по терапии 2
Напишите направление на госпитализацию больного С., 62 лет.