С точки зрения этиологии гепатиты могут быть индуцированы не только инфекцией, но и целым рядом других факторов, таких как: алкоголь, лекарственные препараты, яды (токсины). Но наибольшее значение имеют вирусные гепатиты. Несмотря на наличие большого спектра гепатотропных вирусов и, обусловленных этим клинических отличий, морфологические признаки всех вирусных гепатитов одинаковы.
Вирусы гепатита А и Е передаются фекально-оральным путем, и их клиника напоминает кишечную инфекцию. Вирус гепатита А обладает прямым цитопатическим эффектом и в клетке не персистирует, следовательно, исключается возможность хронического течения. Очень часто заболевание проходит в безжелтушной форме.
Более проблемным является вирус гепатита В, передающийся парентеральным путем. Этот вирус персистирует в клетках, может быть источником острых и хронических форм гепатита; в мире имеется около 300 миллионов вирусоносителей.
Механизм развития гепатита
Внедрение вируса всегда сопровождается реакцией местной лимфатической системы в виде гиперплазии лимфоидной ткани. Затем вирус через лимфатические коллекторы попадает в кровь (виремия). В конце концов, вирус достигает своей мишени (гепатоцита), проникает в нее и начинает эксплуатировать, т. е. заставляет синтезировать свой собственные (вирионные) белки. Затем происходит иммунный цитолиз (за счет Т клеток), вследствие распознавания инфицированного гепатоцита как чужеродное. Причем площадь некроза гепатоцитов зависит от степени активности Т клеток. Затем может присоединиться аутоагрессия.
Морфология гепатита
Морфология вирусного гепатита представлена изменениями в гепатоцитах, клеточными инфильтратами, изменениями в сосудистой системе и изменениями в желчных коммуникациях.
Повреждения гепатоцитов. Первым уровнем повреждения гепатоцитов является вакуольная дистрофия, нередко переходящая в балонную дистрофию (в сущности, это уже не дистрофия, а некроз). Также может быть эозинофильная дистрофия при коагуляции цитоплазмы, которая становится способной воспринимать эозин.
Следующим уровнем повреждения является гибель гепатоцита или части его цитоплазмы: появляются фокальные коагуляционные некрозы внутри цитоплазмы гепатоцита, такие клетки называются гиалиновыми тельцами Маллори (характерны не только для вирусного, но и для алкогольного гепатита). Важным является образование телец Каунфильмана: гепатоцит сморщен, ядро с неровными контурами в состоянии кариопикноза.
Помимо таких «моноклеточных» некрозов могут быть и массивные некрозы при сильновыраженном иммунном цитолизе: ацинарный, ступенчатый и мостовидный некрозы. При ацинарном некрозе гибнут периферийные участки ацинуса (соответствует центру дольки), внешне эта картина напоминает морскую звезду. Ступенчатый некроз выглядит как зубцы по периферии долек. Мостовидный же некроз соединяет центры или центры с периферией долек в виде полос.
Круглоклеточные инфильтраты изначально ассоциированы с клетками, пораженными вирусом, поэтому появляются внутри долек; затем могут присутствовать и вне долек. Они включают в себя лимфоциты (Т и В), макрофаги (в том числе и Куперовские клетки), плазматические клетки, молодые мезенхимальные элементы, при чем острее процесс, тем массивнее инфильтрат.
Изменения сосудов представлены реакцией капиллярного эндотелия (может быть поврежден, а может быть в состоянии пролиферации).
В желчных путях могут быть следующие изменения: некрозы стенок, некрозы эпителия и холестаз.
Клинические формы гепатита
Клинической формы выделяются на основе вида вируса, типа течения (скрытое или манифестное), течения с желтухой или без нее, вида желтухи (типичная – цитолитическая, т.е. паренхиматозная и нетипичная, связанная с холестазом), течения острого или хронического. Острый гепатит может быть желтушный, безжелтушный, холестатический и фульминантный. Хронический представлен персистирующей и агрессивной формами.