Клинический метод диагностики хронического бронхита у больных туберкулезом легких должен базироваться на активном выявлении субъективных и физических его признаков. При этом целесообразно тщательно проводить детальный опрос пациента, которое направлено на активное выявление субъективных симптомов бронхита, основным из которых является кашель, сухой или с отхождением мокроты, а также удушье.
Характерным в начале развития хронического бронхита является повышение частоты случаев катаров верхних дыхательных путей и долговременного после них кашля. Вследствие этого он становится постоянным, периодически усиливается, появляется мокрота, которое имеет желтоватый цвет. Признаки удушья на ранней стадии хронического бронхита встречаются довольно редко (от 5 до 7% случаев) и указывают на наличие обструктивных нарушений вентиляционной функции легких вследствие бронхоспазма или отека слизистой оболочки бронхов за счет воспалительного процесса.
Основанием для диагностирования начальной стадии дыхательной недостаточности должна служить имеющаяся удушье, которое возникает при привычного физической нагрузки. Выявить этот симптом у людей молодого и среднего возраста бывает довольно трудно потому, что их толерантность к физической нагрузке сохраняется на достаточно высоком уровне.
Осмотр и пальпация в диагностике ранней стадии хронического бронхита у больных туберкулезом легких малоинформативные, их возможности направлены на выявление более позднего проявления этого заболевания — эмфиземы легких (увеличение передне-заднего размера грудной клетки, расширение межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания). Перкуторно и аускультативные данные приобретают ценности также при наличии клинически выраженного бронхита. При этом, если при проведении вышеуказанных методов обследования диагностируются патологические изменения, то они могут быть обусловлены наличием туберкулеза легких.
Исследование функции внешнего дыхания
Методы исследования вентиляционной функции легких должны иметь ведущее значение в диагностике ранней стадии хронического бронхита у больных туберкулезом легких, которые, как правило, характеризуются нарушением функции внешнего дыхания основном за обструктивным типом.
Объем форсированного выдоха за 1 с (л / с) (ОФВ1) традиционно считается наилучшим показателем для оценки степени обструкции дыхательных путей, но при этом необходимо проводить определение более доступного на практике показателя пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд). Показатели ПОСвыд обладают корреляцией с ОФВ1, измеренным спирометрично, и с сопротивлением дыхательных путей, измеренным методом общей плетизмографии.
С целью ранней диагностики нарушений бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких на фоне нормальных значений показателей функции внешнего дыхания или легкой степени их снижения, необходимо дополнительно осуществлять кожаную скарификационные пробу на гистамин и при наличии выраженной положительной реакции (+++, ++++) , проводить провокационный ингаляционный тест с гистамином с помощью ультразвукового ингалятора в специальных изолированных кабинах с постепенным повышением дозы (0,01, 0,1, 1 мг в 1 мл раствора) и при снижении крайней мере трех показателей ФВД через 24 часа на 10% и более относительно начальных — диагностируют скрытые нарушения бронхиальной проходимости.
Оценку кожаной реакции на экзоаллергены (гистамин) следует оценивать через 15-20 минут, используя следующие критерии: волдырь размером 2-3 мм — +, волдырь до 5 мм, окруженный гиперемией — + +, волдырь не более 10 мм с гиперемией и псевдоподии — + + +, волдырь более 10 мм с гиперемией и псевдоподии — ++++.
Применение гистамина обусловлено действием этой биологически активного вещества на большинство звеньев, соответствующих по формированию бронхиальной проходимости. Кожаный провокационный тест позволяет выявить предрасположенность больных туберкулезом легких в бронхоконструкции при наличии выраженной положительной реакции (+++, ++++). Установлено, что проведение провокационного ингаляционного теста, с последующей регистрацией ФВД, помогает определить тип (обструктивный, рестриктивный или смешанный) и уровень нарушений бронхиальной проходимости, что подтверждается изменениями трех или более показателей. При этом надо учитывать только снижение показателей ФВД на 10% и более относительно начальных, что обусловлено бронхоконструкторными действием гистамина, в отличие от беротек, владеющий бронходилятаторными свойствами. Результаты должны оцениваться через 24 часа — срок необходим для всасывания гистамина через сосуды бронхов.
Рентгенологический метод обследования
Рентгенологический метод исследования состояния бронхо-легочной системы в выявлении ранней стадии хронического бронхита у больных туберкулезом легких не имеет существенной диагностической ценности. Симптом усиление легочного рисунка является качественным и в определенной мере субъективным, потому что его частота при проведении анализа тех же рентгенограмм различными рентгенологами колеблется в пределах, которые исключают возможность достоверной диагностики. Также он может быть обусловлен наличием специфического процесса в легких.
Бронхолегочний метод обследования
Метод бронхоскопии является наиболее информативным в диагностике хронического бронхита, который позволяет делать вывод о наличии, распространенность и степень поражения слизистой оболочки бронхов.
Показаниями к проведению фибробронхоскопии должны служить не только клинически выраженные проявления хронического бронхита, но и ранние его стадии, которые были установлены по вышеизложенной методике, а также нарушения бронхиальной проходимости при отсутствии признаков патологии. Бронхоскопическое исследования следует проводить с целью определения характера патологических изменений слизистой оболочки бронхов, что существенно влияет на тактику лечения, для установления степени тяжести патологического процесса и решения вопроса о связи заболевания с туберкулезом легких.
Наиболее целесообразным способом введения фибробронхоскопа под местной анастезией является трансназально. Анестезию следует проводить 2 или 10% раствором лидокаина.
При доклинических и ранних стадиях хронического бронхита воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов имеют, как правило, распространенный характер. Интенсивность воспалительного процесса у большинства пациентов соответствует I степени за Lemoine. Значительно реже диагностируется эндобронхит II степени интенсивности воспаления с наличием в просвете бронхов секрета слизисто-гнойного или гнойного характера. Следует обратить внимание также на то, что при клинически ранней стадии хронического бронхита зачастую определяются патологические изменения слизистой оболочки бронхов воспалительно-склеротического характера в виде атрофического бронхита.
Эндоскопическая картина при этом виде эндобронхит характеризуется наличием бледной с розовым оттенком окраску слизистой оболочки бронхов, хрящевые промежутки углубленные, выводные протоки бронхиальных желез расширены. Патологический секрет в просвете бронхов отсутствует. Эластичность стенок трахеи и бронхов снижена. Кровотечение при инструментальной пальпации не выражена. Глазки бронхов теряют овальную форму, деформированные благодаря сдавливанию внешне за счет склеротических изменений в легких. Дыхательная подвижность бронхов снижена. Глазки их расширены, остроги имеют форму парусов, сосудистый рисунок слизистой оболочки усиленный благодаря наличию коротких варикозно измененных сосудов. Последний возможно наблюдать также на склонах острогов, в разных отделах бронхиального дерева. Иногда отмечается наличие продольной сбористости на мембранозный стенке. При этом варианте эндобронхит иногда наблюдаются участки пылевой пигментации, так называемая "татуировка" на всех обозримых уровнях бронхиального дерева, что может быть связано с влиянием профессиональных вредностей.