Как влияют профилактические вмешательства у беременных с высоким риском развития преэклампсии?
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: применение антиагрегантов
В 1 систематичном обзоре представлено, что при большом риске развития преэклампсии использование антиагрегантов (в основном аспирина) по сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства сопровождается снижением ОР развития преэклампсии (на 15%), смерти плода (на 14%), недоношенности (на 8%); статистически важного влияния на другие клинические исходы не выявлено. В 2 крупных РКИ аспирина, в которых детей наблюдали 12—18 мес., показано, что при малой и средней продолжительности лечения аспирин безопасен.
РКИ — Рандомизированное клиническое испытание
ЧБНЛ — Число пролеченных больных на одного излеченного
ДИ — Доверительный интервал
ОР — Относительный риск
САР — Среднее артериальное давление
СОР — Снижении относительного риска
АГ — Артериальная гипертония
АД — артериальное давление
Преимущества
Найден 1 систематичный обзор, посвященный лечению антиагрегантами. Сравнительная эффективность применения антиагрегантов и плацебо или отсутствия вме шательства: в регулярном обзоре показано, что при большом риске развития преэклампсии использование антиагрегантов снижает частоту развития этого осложнения (32 РКИ; у 975 из 14 743, или 6,6%, и у 1142 из 14 588, или 7,8%, беременных соотв.; ОР=0,85 при 95% ДИ от 0,78 до 0,92; ЧБНЛ=59 при 95% ДИ от 59 до 167), наступления родов до 37-й недели беременности (23 РКИ; у 2447 из 14169, или 17,3%, и 2621 из 14 099, или 18,6%, беременных соотв.; ОР=0,92 при 95% ДИ от 0,88 до 0,97; ЧБНЛ=72 при 95% ДИ от 44 до 200), детскую смертность (30 РКИ; 383 из 15 091, или 2,5%, и 439 из 15 002, или 2,9%, соотв.; ОР=0,86 при 95% ДИ от 0,75 до 0,98; ЧБНЛ=250 при 95% ДИ от 95 до > 10000). Влияния на другие важные клинические исходы не выявлено. При начале лечения до 20-й недели беременности не отмечено статистически значимого различия по СОР неблагоприятных клинических исходов в группах вмешательства и плацебо, а также высокого и низкого риска. Эффективность была самой высокой на фоне приема аспирина в дозе >75 мг/сут.
Сравнительная эффективность различных антиагрегантов: размер выборки в РКИ по соответствующей тематике был слишком мал для получения надежных результатов.
Недостатки
В регулярном обзоре не получено данных об увеличении риска развития кровотечений у беременных и новорожденных на фоне приема аспирина. В 2 крупных РКИ, в которых детей наблюдали в течение 12—18 мес., не выявлено различия между группами, получавшими аспирин или плацебо.
Комментарий
Почти во всех РКИ применяли низкие (50—75 мг/сут) дозы аспирина; в большинстве случаев проводили сравнение с плацебо. В РКИ включали беременных с различными факторами риска, в том числе с ранним началом АГ, сахарным диабетом, длительным анамнезом АГ; исследования проводили в разных странах, как промышленно развитых, так и развивающихся. Полученные значения ЧБНЛ нельзя непосредственно применять к различным популяциям; представлены средние значения, полученные во всех РКИ у беременных с повышенным риском развития преэклампсии. САР было выше (а ЧБНЛ ниже) в группе с самым большим риском развития преэклампсии.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: использование препаратов кальция при беременности
В 1 регулярном обзоре показано, что использование препаратов кальция (>1 г/сут) при
сравнении с плацебо понижает риск развития преэклампсии и АГ на 30%, а риск
произведения на свет дитя, с массой тела <2500 г — на 17%. Статистически существенного воздействия на риск кесарева сечения, ранних родов и смерти плода не обнаружено.
Преимущества
Сравнительная эффективность приема препаратов кальция и плацебо: по данному вопросу найден 1 систематичный обзор (поиск данных в 2000 г., 10 РКИ, 7173 участницы) и 1 позднее проведенное небольшое РКИ. В обзоре представлено, что использование препаратов кальция (обычно по 2 г/сут) приводит к статистически важному понижению риска развития преэклампсии (10 РКИ; у 196 из 3412, или 6%, и у 287 из 3452, или 8%, беременных соотв.; ОР=0,70 при 95% ДИ от 0,58 до 0,83; ЧБНЛ=40 при 95% ДИ от 28 до 77). При анализе в подгруппах был представлен более проявленный эффект вмешательства в группах выс. риска (преэклампсия развивалась у 8 из 266, или 3%, и 47 из 291, или 16%, беременных соотв.), чем в группах низ. риска (преэклампсия развивалась у 188 из 3146, или 6%, и 240 из 3161, или 8%, беременных соотв.) и при небольшом потреблении кальция с пищей (преэклампсия развивалась у 27 из 907, или 3%, и у 90 из 935, или 10%, беременных соотв.) если сравнивать с нормальным (преэклампсия развивалась у 169 из 2505, или 7%, и у 197 из 2517, или 8%, беременных соотв.). Использование препаратов кальция приводило к статистически значимому уменьшению риска родить ребёнка с массой тела <2500 г (у 234 из 3230, или 7,2%, и у 283 из 3261, или 8,7%, беременных соотв.; ОР=0,83 при 95% ДИ от 0,71 до 0,98; ЧБНЛ=67 при 95% ДИ от 36 до 1000). Получены малочисленные данные о понижении риска кесарева сечения, ранних родов, смерти плода в группах вмешательства. В последующем проведенном незначительном плацебо-контролируемом РКИ (30 беременных с выс. риском развития преэклампсии) получены схожие данные.
Сравнительная эффективность приема препаратов кальция в сочетании с маслом энотеры и плацебо: размер выборки в 1 небольшом РКИ (48 беременных), посвященном этому вопросу, был слишком мал для того, чтобы получить надежные результаты.
Недостатки
В РКИ не рассказано о побочном действии препаратов кальция. В 1
крупном РКИ 518 детей исследовали в течение 7 лет; неблагоприятных эффектов
от долгого приёма препаратов кальция их матерями не обнаружено.
Комментарий
Методическое качество большинства РКИ, включённых в регулярный обзор, было высоким, а выборки большими. РКИ по большей части были проведены в Америке и Юж. Америке. В них главным образом включали беременных с низким риском развития преэклампсии и достаточным употреблением кальция с пищей, поэтому численность участниц, у которых эффективность вмешательства должна быть максимальной, было мало. В ряде исследований замечено, что предписанного режима придерживались 60—90% участниц. Доля участниц, получивших 90—100% предписанной дозы кальция, была небольшой (в 1 РКИ — 20%).
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: другие виды коррекции диеты
Получено недостаточно данных для оценки эффективности рыбьего жира, его сочетания с маслом энотеры и препаратами кальция на риск развития преэклампсии и ранних родов. В 1 РКИ прием рыбьего жира сопровождался повышением риска перенашивания беременности и развития кровотечения в послеродовом периоде. В 1 систематичном обзоре представлено, что уменьшение потребления поваренной соли (до 20—50 ммоль/сут) или прием препаратов магния не понижает риск развития преэклампсии и ее осложнений. В 1 РКИ прием витаминов С и Е снижал риск развития преэклампсии. В 1 небольшом РКИ дополнительный прием белка, рыбьего жира, кальция в сочетании с отдыхом в положении на левом боку снижал риск развития преэклампсии по сравнению с приемом препаратов железа.
Преимущества
Прием рыбьего жира и масла энотеры: систематичных обзоров
по предоставленному вопросу не обноружено. Выявлены 6 РКИ, которые были слишком малы, чтобы на основании их результатов можно было прийти к убедительным выводам.
Дополнительный прием белка, рыбьего жира, препаратов кальция в сочетании с отдыхом в положении на левом боку: найдено 1 РКИ (74 женщины на 28-29-й неделе беременности), у участниц которого была положительной проба с переворачиванием
(Проба с переворачиванием : Женщина лежит на левом боку в течение 15 мин, после чего у нее измеряют АД. Затем она переворачивается на спину, и спустя 5 мин у нее вновь измеряют АД. Патологическим считается повышение диастолического АД на >20 мм рт.ст. Диагностическое значение этой пробы вызывает сомнения).
Назначали 25 мг белка, 300 мг рыбьего жира, 300 мг кальция 3 раза в неделю в сочетании с отдыхом в положении на левом боку в течение 15 мин 2 раза в сутки или 105 мг сульфата железа 3 раза в неделю. В основной группе реже развивалась преэклампсия (у 3 из 37, или 5%, и у 16 из 37, или 46%, беременных соотв.; ОР=0Д2 при 95% ДИ от 0,03 до 0,51; ЧБНЛ=3 при 95% ДИ от 2 до 6). Размер РКИ был недостаточно велик, чтобы на основании их результатов можно было прийти к убедительным выводам о других клинических исходах.
Ограничение или нормальное потребление поваренной соли: по данному вопросу найден 1 систематичный обзор (поиск данных в 1999 г., 2 РКИ, 600 беременных). РКИ были слишком малы, чтобы на основании их результатов можно было прийти к убедительному заключению, однако при обобщении данных не получено убедительных доказательств того, что ограниченное потребление поваренной соли влияет на частоту развития преэклампсии (ОР=1,11 при 95% ДИ от 0,46 до 2,66).
Прием препаратов магния: по данному вопросу найден 1 систематичный обзор (поиск данных в 2001 г., 2 РКИ, 474 участницы), в котором оценивали частоту развития преэклампсии. РКИ были слишком малы, чтобы на основании их результатов можно было прийти к убедительному заключению.
Прием витаминов С и Б: найдено 1 РКИ (283 беременные из групп высокого риска), в котором снижался риск развития преэклампсии на фоне приема витамина С (1000 мг/сут) и витамина Е (400 МЕ/сут) по сравнению с плацебо (11 из 141, или 8%, и 24 из 142, или 17%, беременных соотв.; ОР=0,46 при 95% ДИ от 0,24 до 0,91; ЧБНЛ=11 при 95% ДИ от 8 до 61). РКИ было небольшим, поэтому надежных данных о влиянии этих вмешательств на другие клинические исходы не получено.
Недостатки
Прием рыбьего жира: в 1 РКИ (533 беременные) прием рыбьего жира
по сравнению с приемом оливкового масла или отсутствием вмешательства приводил к статистически незначимому повышению частоты перенашивания беременности (ОР=1,19 при 95% ДИ от 0,73 до 1,93) и кровотечения в послеродовом периоде (ОР=1,21 при 95% ДИ от 0,76 до 1,92). В других, менее крупных РКИ эти клинические исходы не изучались.
Прием рыбьего жира и масла энотеры: на фоне приема масла энотеры чаще отмечалась рвота, но ее частота не приводится. О других побочных эффектах не сообщалось.
Прием масла энотеры: РКИ были слишком малы, чтобы на основании их результатов можно было прийти к убедительному заключению.
Ограничить потребление поваренной соли: в РКИ не приводится данных о неблагоприятном влиянии этого вмешательства. Прием препаратов магния: не отмечено статистически значимого различия по частоте разв
ития побочных эффектов (ОР=0,84 при 95% ДИ от 0,65 до 1,08).
Прием витаминов С и Е: получены немногочисленные данные о том, что применявшиеся в РКИ высокие дозы этих витаминов безопасны.
Комментарий
В РКИ, посвященных эффективности и безопасности рыбьего жира,
трудно использовать слепой метод, поскольку рыбий жир обладает своеобразным
вкусом. В 1 РКИ выявлено, что в качестве плацебо предпочтительнее использовать оливковое масло, чем не содержащие масел растворы. РКИ, посвященные
ограниченному потреблению поваренной соли, были проведены в Нидерландах,
где подобный подход при беременности широко применяют уже много лет. В других
странах такое ограничение уже не применяют так широко, как раньше. В настоящее
время готовят обновление систематичного обзора по профилактике преэклампсии с помощью рыбьего жира.
ВМЕШАТЕЛЬСТВО: применение других лекарственных препаратов
Найдены 2 небольших плацебо-контролируемых РКИ атенолола и нитроглицерина, однако оба исследования были слишком небольшими для того, чтобы получить надежные данные.
Преимущества
Сравнительная эффективность атенолола и плацебо: найдено 1
небольшое РКИ (68 участниц без АГ; сердечный выброс >7,4 л/мин). Прием 100
мг/сут атенолола не приводил к статистически важному понижению частоты развития преэклампсии (у 1 из 28, или 4%, и у 5 из 28, или 18%, беременных соотв.; ОР=0,20 при 95% ДИ от 0,02 до 1,60).
Сравнительная эффективность нитроглицерина и плацебо: в 1 небольшом РКИ (40 участниц) не обнаружено статистически важного влияния пластырей с нитроглицерином по сравнению с плацебо при этом ДИ для ОР был слишком широким (ОР=1,13 при 95% ДИ от 0,35 до 3,60).
Недостатки
В плацебо-контролируемом РКИ атенолола (68 участниц) в подгруппе первородящих масса тела новорожденных на фоне приема атенолола была ниже (в среднем на 400 г; р=0,02).
Комментарий
Хотя эффективность атенолола для профилактики преэклампсии
остается неясной, действительно возможно снижение массы тела новорожденных.
Вероятность неблагоприятного влияния атенолола на рост и развитие плода обсуждается уже довольно длительное время.