Оказывают болеутоляющее и противовоспалительное действие. Не влияют на прогрессирование эрозивно-деструктивного повреждения суставов, обычно не подавляют полностью клинические проявления артрита.
Препараты различаются преимущественно частотой развития и выраженностью побочных эффектов (табл. 8-1), риск которых особенно высок у лиц пожилого и старческого возраста. Лечение начинают с менее токсичных нестеройдных противовоспалительных средств с коротким t1/2 (ибупрофен, диклофенак) и селективных (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)-2. Дозу нестеройдных противовоспалительных средств увеличивают постепенно, оценивая эффект в течение 5—10 дней. Более токсичное нестеройдное противовоспалительное средство можно назначать при отсутствии эффекта.
Показания
Устранение боли и воспаления при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях (деформирующий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиасе, невралгии, миалгии, заболеваниях внесуставных и мягких тканей, посттравматических болевых синдромах, послеоперационных болях, остром приступе подагры.
Противопоказания.
Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, нарушение кроветворения неуточненной этиологии, нарушение свертывания крови, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
Предостережения.
Заболевания желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь желудка или желудочное кровотечение в анамнезе, нарушения функций почек и печени, ЗСН, АГ (возможна задержка жидкости в организме), ослабленные и пожилые больные (риск образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечений и перфораций). См. также табл. 1 и 2.
Дозы и применение. См. табл. 3.
Таблица 1. Побочные эффекты НПВС
Побочные эффекты
Частота
Комментарий
Желудочно-кишечные:
диспепсия
++++
Плохо коррелирует с осложнениями со стороны ЖКТ
эрозии и язвы
++
Чаще в желудке
поражение пищевода
+
поражение кишечника
++
Возможная причина анемии
поражение печени
++
Обычно умеренное повышение активности печеночных ферментов
Почечные:
Наиболее часто индометацин
нарушение клубочковой фильтрации
++
сосочковый некроз
+
интерстициальный нефрит
+
повышение АД
++
Неврологические:
головные боли
++
Наиболее часто индометацин
асептический менингит
+
Ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен
Кожные (зуд, кожная сыпь)
+
Гематологические (включая агранулоцитоз)
+
Наиболее часто фенилбутазон, очень редко индометацин
Гиперчувствительность (БА, крапивница, пневмонит)
+
Наиболее часто ацетилсалициловая кислота
Ототоксичность
+
Наиболее часто ацетилсалициловая кислота
Бесплодие у женщин
+
Другие (стоматит, сиаладенит, васкулит, панкреатит и др.)
+
Наиболее часто фенилбутазон
Примечание. ++++ – >10%; +++ – 5–10%; ++ – 1–4%; + – <1%.
Таблица 2. Рекомендации по динамическому наблюдению за побочными эффектами при лечении противоревматическими препаратами
Препараты
Побочные эффекты, требующие наблюдения
Базовое исследование
Наблюдение в динамике
Лабораторные исследования
НПВС
Поражение ЖКТ
Общий анализ крови, креатинин, АСТ, АЛТ
“Черный” стул, диспепси ческие явления, боли в животе, отеки, затруднение дыхания
Общий анализ крови 1 раз в год. Печеночные пробы, креатинин (по мере необходи мости)
ГК
АГ, гипергликемия
АД, денситометрия у больных с высоким риском остеопороза
АД каждый ви-
зит, полиурия,
полидипсия, отеки, одышка,
нарушения зрения, ожирение
Уровень глюкозы в моче 1 раз в год
Противома-лярийные средства
Поражение сетчатки
Не требуется, за исключением больных старше 40 лет, имеющих заболевания глаз в анамнезе
Нарушение зрения, фундоскопия и поля зрения каждые 6–12 мес
Не требуются
Сульфаса- лазин
Миелосупрессия
Общий анализ крови, АСТ и АЛТ
Признаки миелосу прессии, фотосенси билизация, сыпь
Общий анализ крови каждые 2–4 нед в течение первых 3 мес, затем каждые 3 мес
Метотрексат
Миелосупрессия, печеночный фиброз, легочные инфильтраты или фиброз
Общий анализ крови, рентге-
носкопия грудной клетки, маркеры гепатита В и С (группы с высоким риском), АСТ, АЛТ, альбумин, ЩФ, креатинин
Признаки миелосу прессии, одышка, тошнота/рвота, увеличение лимфатических узлов
Общий анализ крови, тромбоциты, АСТ, альбумин, креатинин (каждые 4–8 нед)
Препараты золота
Миелосупрессия, протеинурия
Общий анализ крови и мочи, тромбоциты, креатинин
Признаки миелосу прессии, отеки, сыпь, язвы в ротовой полости, диарея
Общий анализ крови и мочи, тромбоциты каждые 1–2 нед в течение первых 20 нед, затем во время каждой инъекции
Азатиоприн
Миелосупрессия, гепатотоксичность, лимфопро лиферация
Общий анализ крови, тром-
боциты, креатинин, АСТ, АЛТ
Признаки миелосу прессии
Общий анализ крови и количества тромбоцитов каждые 1–2 нед,
при изменении дозы и каждые
1–3 мес в дальнейшем
Циклофос- фамид
Миелосупрессия, миелопро лиферация, другие злокачественные новообразования, геморрагический цистит
Общий анализ крови и мочи, тромбоциты, креатинин,
АСТ, АЛТ
Симптомы миелосу прессии, гематурия
Общий анализ крови каждые 1–2 нед, при изменении дозы и каждые 1–2 мес в дальнейшем; ана-лиз мочи каждые
6–12 мес
Хлорбутин
Миелосупрессия, миелопролиферация, злокачественные новообразования
Общий анализ крови, мочи,
креатинин,
АСТ, АЛТ
Признаки миелосу прессии
Общий анализ крови и мочи каждые 1–2 нед, при изменении дозы, затем каждые 1–3 мес
Пеницилламин
Миелосупрессия,
протеинурия, аутоиммунные синдромы
Общий анализ крови, мочи
Признаки миелосу прессии, отеки, сыпь
Общий анализ крови и мочи каждые 2 нед в первые 6 мес, затем каждый месяц
Циклоспорин
Поражение почек,
АГ
Обший анализ крови, мочи, билирубин, печеночные ферменты, калий, мочевая кислота, креатинин и мочевина
Увеличение креатинина, мочевины, АГ
АД и креатинин каждые 2 нед первые 3 мес, затем каждый месяц
Колхицин
Миелосупрессия,
нейромышечные нарушения, острая почечная и печеночная недостаточность,
ДВС-синдром
Общий анализ крови, мочи, печеночные ферменты, билирубин
Лейкопения, анемия
Общий анализ крови, печеночные ферменты 1 раз/мес
Аллопуринол
Гиперчувствитель- ность
Общий анализ крови, мочи, печеночные ферменты
Сыпь, эозинофилия
Общий анализ крови, печеночные ферменты 1 раз/мес
Примечание: АСТ – аспартатаминотрансфераза, АЛТ – аланинаминотрансфераза, ЩФ – щелочная фосфатаза.
Таблица 3. Рекомендуемые дозы НПВС
Препарат
Доза, мг/сут
Количество приемов в сутки
Ибупрофен
1200–3200
3–4
Кетопрофен
100–400
3–4
Флурбипрофен
100–300
3–4
Напроксен
500–1500
2–3
Диклофенак
75–150
2–3
Индометацин
50–200
2–4
Пироксикам
20–40
1
Лорноксикам
8–16
2
Мелоксикам
7,5–15
1
Набуметон
1000–2000
1–2
Нимесулид
100–200
1–2
Целекоксиб
100–400
1–2