Должны присутствовать 3-и основных симптома:
- Боль в нижних отделах живота или болезненность при пальпации с наличием перитонеальных симптомов или без них.
- Болезненность при движении за шейку матки.
- Болезненность при пальпации области придатков матки, возможно с одной стороны.
Присутствует один из дополнительных симптомов:
- Температура тела 38 С и более.
- Лейкоцитоз 10 500 кл/мм3 и более.
- Полученная при кульдоцентезе перитонеальная жидкость содержит лейкоциты и бактерии.
- Объёмные образования в малом тазу, выявляемые при бимануальном исследовании или УЗИ.
- скорость оседания эритроцитов более 15 мм/час или увеличившийся уровень С-реактивного белка.
- Доказательства гонорейной или хламидийной инфекции шейки матки: наличие в мазке, окрашенном по Граму, внутриклеточных диплококков или более десяти лейкоцитов при иммерсионной микроскопии, наличие слизисто-гнойного цервицита, присутствие микроорганизма или его антигена.
Ультразвуковые признаки воспалительное заболевание органов малого таза: утолщенные, содержащие жидкость маточные трубы, с нахождением свободной жидкости в малом тазу или без неё. При использовании влагалищного зонда чувствительность метода составляет 85%, а специфичность 100%.
Редкие формы заболевания
Около 1-10% больных гонококковым сальпингитом развивается перигепатит, сопровождаемый острой болью в правом верхнем квадранте живота и чувствительностью при пальпации (синдром Фитц-Хью-Куртиса). Сейчася считается, что этот синдром может быть следствием и хламидийной инфекции.
Лечение
- При назначении лечения антибиотиками необходимо принимать во внимание полимикробную природу острого сальпингита.
- Наиболее вероятными возбудителями заболевания являются: C. trachomatis, N.gonorrhoeae, Prevotella (Bacteroides), Peptostreptococcus и аэробные бактерии (G.vaginalis, E. coli).
- Необходимо обеспечить воздействие на все три основные группы микроорганизмов, вызывающих заболевание: гонококки, хламидии и анаэробно-аэробные бактерии.
Рекомендуемые схемы лечения для амбулаторных больных
1. Офлоксацин 400 мг 2 раза в день per os в течение 2-х недель. Дополнительно назначается клиндамицин 450 мг четырежды в день per os или метронидазол 500мг 2 раза в день per os в течение 2-х недель.
Внимание: при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение трёх дней следует пересмотреть диагноз и перевести пациента на парентеральное введение препаратов.
2. Цефокситин 2,0 в/м одновременно с пробеницидом 1,0 per os, однократно или Цефтриаксон (роцефин) 250 мг в/м (или другой цефалоспорин 3-го поколения, вводимый парентерально: Цефтизоксим, Цефотаксим).
Дополнительно назначается доксициклин 100 мг 2 раза в день per os в течение 2-х недель.
Рекомендуемые схемы лечения в условиях стационара
- Цефокситин 2,0 в/в через шесть часов или Цефотетан 2,0 в/в через двенадцать часов.
Дополнительно: доксициклин 100 мг через двенадцать часов per os или в/в (биодоступность препарата не зависит от способа его введения). Лечение проводится до клинического улучшения и ещё не менее 2-х дней. Далее лечение продолжается доксициклином 100 мг дважды в день per os до общей длительности курса, составляющей 2-е недели (возможно в амбулаторных условиях). Допустимо применение других цефалоспоринов в соответствующих дозах: цефтизоксим, цефотаксим, цефтриаксон. - Клиндамицин 900 мг в/в через восемь часов. Дополнительно назначается гентамицин: начиная с нагрузочной дозы 2 мг/кг в/в или в/м, с постепенным введением поддерживающей дозы 1,5 мг/кг через восемь часов. Лечение проводится до клинического улучшения и ещё не менее 2-х дней. Далее лечение продолжается (возможно амбулаторно) доксициклином 100 мг 2 раза в день или клиндамицином 450 мг пять раз в день per os с общей продолжительности курса, составляющей 2-е недели.
Альтернативные схемы лечения
- Офлоксацин 400 мг в/в через двенадцать часов и метронидазол 500 мг в/в через восемь часов.
- Ампициллин/сульбактам 3,0 в/в через шесть часов и доксициклин 100 мг per os через двенадцать часов.
- Ципрофлоксацин 200 мг в/в через двенадцать часов вместе с доксициклином 100 мг per os через двенадцать часов и метронидазолом 500 мг в/в через восемь часов.
После клинического улучшения пациент переводится на пероральный приём препаратов, и лечение продолжается в течение 2-х недель, считая от его начала.
Следует запомнить:
- Лечение больных воспалительным заболеванием органов малого таза одним препаратом является недостаточным.
- Эффективность лечения больных в амбулаторных условиях или условиях стационара достоверно не различается.
- Лечение больных с воспалительным заболеванием органов малого таза кортикостероидами не приводит к существенным изменениям лапароскопической картины органов малого таза и не изменяет частоты бесплодия.
- При отсутствии эффекта от адекватной антибиотикотерапии необходимо предположить наличие септического тазового тромбофлебита и добавить к проводимой терапии гепарин, введение которого продолжается до десяти дней. Если диагноз оказался верным, через 24-36 часов происходит нормализация температуры тела.
Показаниями для лечения в условиях стационара являются:
- Признаки тяжёлого течения заболевания: тошнота, рвота, температура тела более 38С.
- Предполагаемый или явный тубо-овариальный абсцесс (ТОА).
- Беременность.
- Случаи с неясным диагнозом: симптомы раздражения брюшины распространяются на верхние отделы живота.
- Отсутствие эффекта от лечения антибиотиками per os в течение 2-х дней.
- Подростки (чаще 1-й эпизод заболевания, либо уклонение от лечения).
- Состояние иммунодефицита пациента: ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия.
Необходимо отметить:
- Правильное ведение больных с воспалительным заболеванием органов малого таза требует обследования и лечения их половых партнёров, половой контакт с которыми состоялся в течение 2-х месяцев, предшествующих заболеванию пациента.
- Половые партнёры женщин с воспалительным заболеванием органов малого таза часто не имеют симптомов заболевания.
- Отсутствие лечения полового партнёра приводит к реинфекции и повторным эпизодам заболевания.
- Лечение проводится в соответствие с одним из рекомендуемых режимов, направленных против гонококковой и хламидийной инфекции: цефтриаксон 250мг в/м 1 раз и доксициклин 100 мг 2 раза в день в течении недели.
- Лечение проводится эмпирически и вне зависимости от флоры, выделяемой из половых путей пациента.
Тубо-овариальный абсцесс
Эпидемиология:
- Частота составляет 7-16%.
- Анамнез воспалительного заболевания органов малого таза имеется лишь у 30-50% больных.
- 25-50% больных составляют нерожавшие и небеременевшие женщины.
Микрофлора представлена анаэробно-аэробными ассоциациями: E. coli, B. fragilis, Prevotella bivius, P. disiens, аэробными стрептококками, пептококками, пептострептококками. Анаэробы встречаются в 68-100% всех посевов, гонококки — редко (3-4%), хламидии — никогда.
Лечение
1. При отсутствии признаков разрыва тубо-овариальный абсцесс, следует начинать лечение с госпитализации и интенсивной антибиотикотерапии, эффективной в отношении B. fragilis, гонококка, анаэробных грам-положительных кокков (пептострептококки) и грам-отрицательных факультативных микроорганизмов (кишечная палочка):
- смотреть рекомендуемые схемы лечения в условиях стационара.
- альтернативная схема: метронидазол в/в 15 мг/кг в течение одного часа (нагрузочная доза) и далее — через шести часов в дозе 7,5 мг/кг. Дополнительно вводится гентамицин в/в 2 мг/кг (нагрузочная доза) и далее — через восемь часов в дозе 1,5 мг/кг.
2. Консервативное лечение эффективно в 33-71% случаев, и не менее 10-14% женщин (до 50%) впоследствии могут забеременеть.
3. При назначении антибиотиков, действующих на анаэробы, понижение размеров или исчезновение тубо-овариальный абсцесс наблюдается в 68,3% случаев при выписке и у 86% через 2-4 недели после выписки из стационара.
4. Риск неэффективности консервативного лечения увеличивается при двусторонних образованиях или при размерах тубо-овариальный абсцесс более восьми сантиметров
5. При разрыве тубо-овариальный абсцесс, частота которого составляет 3-15%, необходимо немедленное хирургическое вмешательство: экстирпация матки с придатками приводит к излечению в 95% случаев.
Помните: если состояние больной не улучшается через 48-72 часа консервативного лечения, следует прибегнуть к оперативному вмешательству, максимально сохраняя репродуктивную функцию.
Варианты:
- Пункционный чрезкожный дренаж под контролем УЗИ или кольпотомия.
- Лапароскопия с дренированием и промыванием полости тубо-овариальный абсцесс.
- Лапаротомия с экстирпацией матки с придатками или удаление придатков с одной стороны.