При вирусных процессах острая фаза протекает с преобладанием неврологических нарушений, что и определяется как нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия). Причина его кроется в тропности вируса к гипотатямическим отделам ЦНС. Кроме того, повреждение мелких сосудов мозга ведет к его гипоксии, метаболическому ацидозу, которые являются причиной отека-набухания мозга (т.е. внутриклеточного отека), что и лежит в основе клинической картины нейротоксикоза.
У детей раннего возраста в клинике выделяются:
* Начальная фаза. Ребенок апатичен, перестает улыбаться, не тянется за игрушками, отказывается от еды, беспокоен, с "синевой" под глазами. У него нарушается сон, появляется или учащается срыгивание вплоть до "беспричинной" рвоты. При осмотре выявляется тахикардия (не соответствующая температуре), мышечная дистония, подёргивание мускулатуры лица и языка, непостоянный горизонтальный нистагм.
* Фаза ирритации. Появляется ночное беспокойство, болезненный крик; температура тела быстро повышается до 39-40 град; усиливаются тахипноэ и тахикардия, повышается артериальное давление. Усиливается неврологическая симптоматика: возникает тремор рук, длительные или повторные судороги: характерны симптомы менингизма.
* Фаза гипотонии. Возбуждение сменяется адинамией, сопором, артериальное давление снижено, пульс мягкий, тоны сердца приглушены. Характерна гипертермия, возможны признаки депрессии дыхания, преобладает тонический компонент судорог, часто с апноэ.
* Фаза глубокой комы (2-3 степени). Ребенок слабо реагирует или совсем не реагирует на болевые раздражения, температура тела снижается. Отмечаются периодическое дыхание, гаспинг, брадикардия. На серовато-цианотичной коже местами виден сосудистый рисунок (венулы), иногда пегехиальная и сливная геморрагическая сыпь, кровоточивость (ДВС-синдром). Без реанимационных мероприятий возможен летальный исход от остановки дыхания.
Характерные для токсикоза изменения (отек, стазы, геморрагии, острая дистрофия, альтерация) более выражены в тех органах и системах, функция которых ранее была изменена. В качестве доминирующего синдрома могут выступать энцефалический, менингеальный, судорожный, гипертермический, кардиальный, синдром Рея (печеночная энцефалопатия), геморрагический (ДВС), ГУС, почечный (острая почечная недостаточность), легочный (респриаторный дистресс синдром), синдром Уотерхауса-Фридириксена (надпочечниковая недостаточность), шок и т.д., при которых и развиваются угрожающие состояния.
Неотложные мероприятия при токсикозе/нейротоксикозе включают применение средств, уменьшающих активность биохимических систем первой фазы воспаления, прежде всего катехоламинов, обуславливающих симпатикотонию. Основной компонент базисной терапии в начальной фазе токсикоза.
— нейровегетативная защита препаратами, входящими в состав литической смеси (см. ниже). В тяжелых случаях вводят дроперидол, обладающий альфа-адренолитическим, нейролептическим, анализирующим, противосудорожным и противорвотным эффектами, и дофамин (допамин), обладающий противоположным адреналину действием (расширяет сосуды, бронхи, усиливает работу сердца без тахикардии).
При проведении нейровегетативной блокады рекомендуется придерживаться следующих правил:
* литическую смесь немедленно вводят в период ирритации при гипертермическом синдроме;
* если имеются признаки нарушения гемодинамики, гипотонии, шока, то адренолитики применяют в уменьшенной (в 2 раза) дозе на фоне инфузионной терапии;
** а при выраженной артериальной гипотонии препараты используют лишь после стабилизации гемодинамики на нормальных показателях.
* учитывают эффект каждой разовой дозы отдельного препарата или литической смеси; интервал между введениями зависят от динамики состояния ребенка;
* длительность нейровегетативной блокады должна быть минимально короткой. Препараты, применяемые при (нейро-)токсикозе:
* литическая смесь — 0,1-0,2 мл/кг в/в. в/м (аминазин 2,5% — 1.0, пипольфек 2.5% — 1.0, лозокаин 0,5% — 40 — 8,0)
* дроперидол: разовая доза — 0,1 мг/кг (0,3-0,5 мл 0,25% раствора) или (0,25-0,1 мг/кг);
* дофамин (допамин): только в/в, оптимальная доза 3-5 мг/кг в 1 мин.
При начальных признаках или при токсикозе 1 степени развитие угрожающего состояния пытаемся/пытались предупредить сосудорасширяющими средствами (дибазол 0,5% — 0,1 мл до 1 мес., 0,2 — в год, 0,2-0,4 в 1-3 года; папаверин 2% — 0,2 мл до 1 мес., 0,5 мл в 6 мес., 0,6 мл в 1-3 года; ношпа 2% — 0,3 мл-0,5 — до 6 мес., 0,6- 0,8 — в 1 год, 0,8-1,0 в 1-3 года; эуфиллин — 5-6 мг/кг — указаны разовые дозы). Спазмолитики назначают в комплексе с никотиновой кислотой и пипольфеном (2,5% — 0,05-0,1 мл/кг — разовая доза)
Терапия проводится на фоне обязательной оксигенотерапии с использованием положительное давления на выдохе.
При токсикозе 2 степени лечебные мероприятия начинают с обеспечения доступа к вене.
Наряду с нейровегетативной защитой проводят посиндромную интенсивную терапию противосудорожную, антипиретическую (см. ниже), ДВС-синдрома отека мозга и др.
Для восстановления ОЦК назначают коллоидные кровезаменители и кристаллоидные растворы (5-10% растворы глюкозы с инсулином и солевые растворы). При этом водную нагрузку больному ограничивают до 2/3 возрастных потребностей на фоне назначения лазикса (1-2 мг/кг) с тем, чтобы батане жидкости был нулевой или отрицательный.
При признаках надпочечниковой недостаточности (которая обычно развивается у детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников, после отмены термальной терапии, реже — при инфицировании новым вирусом в течение 2-3 недель после предшествующей ОРИ — в периоде депрессии надпочечниковой функции) назначают глюкокортикостероиды парентерально (ограничиваясь 1-2 иньекциями для улучшения состояния) в дозе, эквивалентной 10 мг/кг/сутки преднизолона.
Токсикозы 3 степени требуют реанимационных мероприятий (по системе ABC).
В зависимости от этиологических (в большей степени) и индивидуальных особенности клинически токсикоз может протекать с различными, как уже говорилось, вариантами, что дифференцирует и варианты лечения.