Задача по хирургии 1
Больной, 32 лет, обратился к врачу с жалобами на «тупые» боли в эпигастральной области и за грудиной, обычно возникающие после еды, а также при работе нагнувшись. На высоте болевого приступа иногда возникает рвота, чувство нехватки воздуха. Симптомы заболевания появились 1/2 года назад, имеют тенденцию к прогрессированию.
При осмотре: Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, значительно ослаблено в нижних отделах левого легкого. Там же нечетко выслушиваются кишечные шумы. ЧДД — 18 в 1 минуту. Пульс — 76 в 1 минуту, ритмичный. АД — 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На передней брюшной стенке рубец от срединной лапаротомии, выполненной, со слов больного, год назад по поводу проникающего в брюшную полость ножевого ранения. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Вопросы к задаче по хирургии
1 О каком заболевании можно думать?
2 Классификация данного заболевания?
3 Вариабельность клинической картины в зависимости от различии в этиопатогенезе?
4 Какие методы исследования подтвердят Ваш диагноз?
5 Какие могут развиться осложнения?
6 Методы лечения данного заболевания?
Ответ к задаче по хирургии
1. Травматическая диафрагмальная грыжа
2. Классификация диафрагмальных грыж (К.Д.Тоскин, 1990)
— Грыжи собственно диафрагмы:
а) врожденные : реберно-позвоночные, грудинно-реберные, грыжи купола диафрагмы, аплазия диафрагмы
б) травматические
в) релаксация диафрагмы (невропатические грыжи)
— Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
а) короткий пищевод (врожденный, приобретенный)
б) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
в) параэзофагеальные грыжи
3. Для грыж собственно диафрагмы характерны кардиореспираторные (одышка, цианоз, тахикардия) и гастроинтестинальные симптомы (боли в эпигастрии, рвота, задержка стула и газов)
Для грыж естественных отверстий диафрагмы характерны симптомы рефлюкс-эзофагита (чувство жжения за грудиной, изжога, усиливающиеся при работе нагнувшись)
4. Обзорная и контрастная рентгенография, ФГДС и УЗИ.
5. Ущемление
6. Оперативное лечение – пластика диафрагмы собственными тканями или аллопластическим материалом.
Задача по хирургии 2
Мужчина 37 лет поступил через 16 часов от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие сильные схваткообразные боли в верхних отделах живота, повторные рвоты съеденной пищей, вздутие живота. Из анамнеза известно, что два года назад оперирован по поводу проникающего ранения брюшной полости с повреждением печени и поперечноободочной кишки. В течение послеоперационного периода несколько раз наблюдались подобные приступы, которые эффективно купировались применением спазмолитиков. На этот раз приступ протекает более тяжело, привычные консервативные мероприятия не эффективны.
Объективно : состояние средней степени тяжести, больной беспокоен, меняет положение. Пульс 90 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Язык несколько суховат, обложен. Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный больше в верхних отделах, перистальтика выслушивается, перитонеальные симптомы не определяются. На передней брюшной стенке гипертрофический рубец после срединной лапаротомии. Сутки назад был нормальный стул. При ректальном исследовании — следы кала обычной окраски.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш предварительный диагноз?
2. План дополнительного обследования больного?
3. Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных.
4. Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии.
5. Каков объем консервативных лечебных мероприятий необходимых для данного больного?
6. Показания к операции, варианты оперативных вмешательств?
7. Мероприятия, направленные на предупреждение рецидива заболевания
Ответы к задаче по хирургии
1. Острая кишечная непроходимость, вызванная спайкообразованием или ущемленной посттравматической диафрагмальной грыжей.
2. В комплексе первичного обследования обязательны обзорная рентгенография брюшной полости с контролем пассажа бария, ультразвуковое исследование.
3. Основной этиологический фактор в данном случае – механическое препятствие, вызвавшее илеус, следствием которого является частичная или полная остановка кишечного пассажа и, выраженное в той или иной степени, нарушение кровоснабжения вовлеченной в процесс кишечной петли. В патогенетическом плане среди многообразных нарушений гомеостаза наибольшее клиническое значение имеют развивающиеся водно-электролитные нарушения, изменение проницаемости кишечной стенки, некроз стенки кишки, кишечная недостаточность, эндотоксикоз, вторичный перитонит.
4. Комплекс мероприятий, включающий: голод, дренирование желудка, обезболивание, мощную инфузионную терапию, спазмолитики, новокаиновые блокады, ГБО, очистительные клизмы, коррекцию развивающихся полиорганных нарушений.
5. Показанием к операции является отсутствие отчетливой положительной динамики (клинически и по рентгенологическим данным) от консервативного лечения в течение 6 часов, явления перитонита, ущемленная диафрагмальная грыжа. В данном случае возможными вариантами оперативного пособия будут: ликвидация непроходимости, френогерниопластика или рассечение спаек, резекция (при некрозе) участка пострадавшего органа, трансназальная интубация тонкой кишки (по показаниям).
6. Тщательное соблюдение принципов оперативной техники, бережное отношение к тканям, интубация тонкой кишки, надежная герниопластика, наложение гидроперитонеума, раннее восстановление перистальтики, назначение в послеоперационном периоде ГБО, гидрокортизона, антигистаминных препаратов, физиотерапии и др.
Задача по хирургии 3
Больная, 68 лет, поступила в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами: на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и неотхождение газов; на наличие в правой паховой области болезненного, опухолевидного выпячивания; на подъем t тела до 38о С.
Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного выпячивания. В последующем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала.
Объективно: состояние больной тяжелое. Кожный покров бледно-розовый. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД — 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен у корня коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с «металлическим» оттенком. Определяется «шум плеска». Стула не было 2 дня, газы не отходят.
В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна, повышена кожная t о. При пальпации образование резко болезненное, плотно-элластической консистенции, с размягчением в центре.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Какой диагноз следует поставить в данном случае?
2. Этиопатогенез данной патологии?
3. Классификация заболевания?
4. Объем обследования больной в данном случае?
5. Тактика лечения данного заболевания?
6. Объем медицинской помощи и особенности оперативного пособия в конкретном случае?
7. Послеоперационное ведение больной?
Ответ к задаче по хирургии
1. Ущемленная паховая грыжа. Флегмона грыжевого мешка
2. При небольших грыжевых воротах как правило развивается эластическое ущемление в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов.
3. Виды ущемления: эластичное, каловое и смешанное
Формы ущемления: типичное, ретроградное (грыжа Майдля) и пристеночное (грыжа Рихтера)
4. Классическая картина ущемленной грыжи как правило не требует дополнительного обследования. Для диагностики явлений кишечной непроходимости (как в данном случае) выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости
5. Экстренная операция: выделение грыжевого мешка, вскрытие грыжевого мешка и фиксация его содержимого, рассечение ущемляющего кольца, определение жизнеспособности ущемленных органов, резекция нежизнеспособных органов, пластика грыжевых ворот.
6. Экстренная операция. Сначала выполняется срединная лапаротомия, резекция кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы ущемленной кишки лигируют и перитонизируют. Вторым этапом вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют.
7. Основное внимание в послеоперационном периоде уделяют лечению запущенной (в данном случае) кишечной непроходимости. Рану в паху ведут как гнойную.
Задача по хирургии 4
Мужчина 60 лет поступил на 2-й день от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли средней интенсивности внизу живота, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что подобные состояния были несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы.
Общее состояние больного относительно удовлетворительное, температура нормальная, пульс 90 в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» за счет вздутия правой его половины, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу левого бокового канала. Справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции, перистальтика над ним не выслушивается. Определяется «шум плеска», при перкуссии – высокий тимпанит. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, при попытке сделать сифонную клизму удается ввести не более 400 мл жидкости.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Какой клинический синдром имеет место у данного больного?
2. Вероятная причина развития этого синдрома у пациента?
3. Классификация данной патологии ?
4. Применение каких дополнительных методов оправдано для уточнения предварительного диагноза?
5. Тактика хирурга при подтверждении вашего предварительного диагноза?
6. Варианты оперативного пособия в зависимости от стадии заболевания?
7. Особенности ведения послеоперационного периода. Что такое проба Цеге –фон — Мантейфеля?
Ответ к задаче по хирургии
1. Острая кишечная непроходимость
2. Обтурирующая опухоль толстой кишки, прдположительно — сигмовидной
3. Классификация TNM
4. Обзорная рентгенография, проба Шварца, колоноскопия с биопсией
5. Срочная операция
6. При локализации опухоли в сигмовидной кишке – резекция сигмовидной кишки по Гартману, при локализации в нисходящей кишке – левосторонняя гемиколэктомия с выведением одноствольной трансверзостомы, при локализации в поперечноободочной кишке – резекция кишки типа Гартмана, при локализации в области правого фланга – правосторонняя гемиколэктомия. При неоперабельности опухоли – наложение двуствольного ануса.
7. Послеоперационное ведение по общим принципам, особое внимание требует уход за колостомой.
8. При постановке очистительной клизмы не удается ввести более 300мл жидкости. Проба указывает на обтурацию на уровне сигмовидной кишки.
Задача по хирургии 5
У больной 50 лет 6 месяцев назад появились жалобы на боли за грудиной в проекции нижней её трети, возникающие во время приема пищи и почти постоянное чувство жжения в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии.
Объективно: шея правильной формы, безболезненная при пальпации. Грудина без особенностей. Эпигастральная область обычной формы, безболезненная. При эзофагоскопии было установлено выпячивание левой стенки пищевода на уровне 32 см от резцов размерами 3 х 4 см с неизмененной слизистой и входом в него до 2 см. Больная ранее не лечилась, впервые обратилась к врачу.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз?
2. Классификация этой патологии.
3. Какие механизмы возникновения данной патологии Вы знаете?
4. Какие дополнительные методы исследования следует выполнить?
5. Какую тактику лечения следует избрать?
6. В чем заключается курс консервативных мероприятий при данной патологии?
7. Каковы возможные осложнения данного заболевания?
8. Что является показанием к операции и какие виды оперативного лечения применяются при данной патологии?
Ответы к задаче по хирургии
1. Эпифренальный пульсионный дивертикул пищевода.
2. По механизму возникновения выделяют пульсионные и тракционные дивертикулы, релаксационные и спаечные, по локализации – глоточно-пищеводные (дивертикулы Ценкера), дивертикулы средней трети (бифуркационные) и наддиафрагмальные.
3. В данном случае ведущим механизмом возникновения дивертикула, по-видимому, является затруднение прохождения пищи в нижележащих отделах пищевода.
4. Обязательный метод обследования – рентгеноскопия пищевода. Для углубленной диагностики причин возникновения дивертикула – гастроскопия, рентгенография легких, спиральная компьютерная томография средостения.
5. Лечебная тактика зависит от причины дивертикула и тяжести его проявлений. В наиболее тяжелых случаях, при развитии осложнений или большом (более 10 см) размере дивертикула – резекция пищевода, дивертикулэктомия, инвагинация дивертикула (доступ – чаще левосторонняя заднебоковая торакотомия).
6. Курс консервативного лечения включает диету (исключение горячей или очень холодной, грубой, острой и кислой пищи), прием растительного или облепихового масла, атропин, антациды, сон в определенном положении тела (для дренирования содержимого дивертикула).
7. Воспаление (дивертикулит), изъязвление, кровотечение, перфорация с развитием медиастинита, сегментарный эзофагит.
Задача по хирургии 6
У больной 25 лет среди полного здоровья появилась дисфагия, возникли боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непереваренных кусков пищи. Пища лучше проходит после запивания её теплой водой, молоком или чаем. При резком откидывании головы и наклоне туловища назад больная иногда чувствовала, как пища « проваливалась» в желудок. Объективно: полость рта, шея, грудина, эпигастральная область без особенностей.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
3. Какова этиология и патогенез данного заболевания?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
5. Опишите рентгенологическую семиотику заболевания.
6. Какие стадии заболевания по Б. В. Петровскому следует различать?
7. Какие виды лечения применяются при данном заболевании?
8. Каковы показания к оперативному лечению, варианты операций?
Ответы к задаче по хирургии
1. Ахалазия пищевода
2. Рентгеноконтрастное исследование, фиброэзофагоскопия, эзофагоманометрия.
3. В основе заболевания лежит поражение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ауэрбахово сплетение), волокон блуждающего нерва (Уоллеровская дегенерация) и гиперчувствительная реакция к холинэргической стимуляции и гастрину. В результате последовательных нарушений изменяется рефлекс раскрытия кардии, появляется нескоординированная непропульсивная моторика пищевода. Большое значение в развитии заболевание придается общим психоневротическим факторам.
4. Дифференцировать данную патологию необходимо с диффузным эзофагоспазмом, другими заболеваниями пищевода, проявляющимися дисфагией (дивертикулы, рак, рубцовый стеноз).
5. Основные рентгенологические признаки – расширение пищевода и наличие узкого сегмента в области физиологической кардии (симптом «клюва»), отсутствие газового пузыря желудка.
6. По классификации Б.В. Петровского различают 4 стадии ахалазии.
7. Нитраты, антихолинергические препараты, β-адреномиметические средства, блокаторы кальциевых каналов, баллонная пневмодилятация.
Оперативное лечение показано при отсутствии стойкого эффекта после кардиодилятации, невозможности провести кардиодилятацию при IV стадии заболевания. Операцией выбора является эзофагокардиомиотомия с пластикой дефекта мышечного слоя лоскутом диафрагмы на ножке по Б.В. Петровскому или передней стенкой желудка по Т.А. Суворовой.
Задача по хирургии 7
Больной П., 58 лет оперирован в экстренном порядке через 36 часов от начала заболевания по поводу прободной язвы желудка, осложненной разлитым гнойно — фибринозным перитонитом. Выполнено ушивание язвы, дренирование брюшной полости. Течение послеоперационного периода тяжелое. Несмотря на проводимую интенсивную терапию на четвертые сутки после операции у больного сохраняются боли в животе без четкой локализации, тошнота, температура 37,9 оС.
Объективно: язык сухой, живот вздут, пальпаторно определяется разлитая болезненность. Перитонеальные симптомы слабо положительны. Сохраняется парез желудочно — кишечного тракта, за сутки из желудка эвакуируется 600 — 1000 мл застойного содержимого, не отходят газы и стул. По дренажам из брюшной полости умеренное количество серозно — гнойного отделяемого. Пульс 110 в минуту, лейкоцитоз 13,0 тысяч. Лейкоцитарный индекс интоксикации 6,9.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз?
2. Причины данного состояния?
3. Какие исследования необходимо выполнить для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения?
4. На что должно быть направлено консервативное лечение?
5. Каковы показания к операции?
6. Объем хирургической помощи?
7. Принципы ведения послеоперационного периода при данной патологии?
Ответ к задаче по хирургии
1. Прогрессирующий перитонит, состояние после ушивания прободной язвы.
2. Позднее обращение больного, ошибки оперативной техники, недостаточная санация брюшной полости
3. УЗИ, обзорная рентгенография.
4. Основные направления консервативного лечения: дезинтоксикация, антибиотикотерапия, стимуляция кишечника
5. Прогрессирование перитонита, неэффективность ранее проводимого лечения.
6. Ревизия брюшной полости, ликвидация источника перитонита, трансназальная интубация тонкого кишечника, санация и дренирование брюшной полости.
7. Лечение в отделении ОИТ, адекватное обезболивание, массивная антибиотикотерапия, инфузионная терапия, применение методов экстракорпоральной детоксикации, борьба с парезом кишечника
Задача по хирургии 8
Больная 41 года обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в области заднего прохода, повышение температуры до 380С. До этого несколько дней находилась на больничном листе, выданным терапевтом по поводу субфебрилитета, общего недомогания. Из анамнеза выяснилось, что 5 лет назад было кратковременное воспаление в области ануса с незначительным выделением гноя. Объективно: В области ануса на 5 – 8 часах имеется болезненный воспалительный инфильтрат 2 х 3 см. с деформацией наружного анального отверстия и его зиянием. С трудом удерживает газы, из прямой кишки выделяется слизь.
Вопросы к задаче по хирургии:
1. О каком заболевании идет речь?
2. Клиническая классификация этого заболевания?
3. Характерен ли для данной патологии продормальный период?
4. Какие методы дополнительного обследования необходимо выполнить, в чем заключается подготовка к ним и почему это должно выполняться в дневное время?
5. Назначьте лечение при данном заболевании?
6. Перечислите клинико-патогенетические формы хронического и острого вариантов течения данной патологии?
7. В чем заключается профилактика данного заболевания?
Ответ к задаче по хирургии
1. Острый парапроктит
2. Подслизистый, подкожный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты.
3. Да, характерен
4. При наличии свищевого хода необходимо выполнить фистулографию
5. Вскрытие парапроктита, с иссечением пораженной анальной крипты, антибиотикотерапия, перевязки с мазевыми тампонами
6. Острый парапроктит: подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный. Хронический парапроктит: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный свищ прямой кишки (полный или неполный)
7. Соблюдение правил личной гигиены
Задача по хирургии 9
Больной 42 лет, грузчик, обратился с жалобами на боли в заднем проходе, выделение крови после акта дефекации. Подобные симптомы стали беспокоить около года назад, но в последние 3 дня кровотечение усилилось, появился шум в голове, головокружение, что затрудняет выполнение тяжелой физической работы.
Объективно: Пациент бледен. Пульс 96 в минуту удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм.рт.ст. В области анального жома на 3, 7, 11 часах имеются геморроидальные узлы диаметром до 1,5 см с сиреневым оттенком, на одном из них видна кровянистая корочка, кровоточащая при контакте.
Вопросы к задаче по хирургии
Каков Ваш диагноз?
1. Клиническая классификация этого заболевания?
2. Этиопатогенез данного заболевания?
3. Какие методы обследования необходимо проводить при этом заболевании?
4. Тактика амбулаторного хирурга в данной ситуации?
5. Методы и объем неотложной помощи при этой патологии? Методы лечения данного заболевания?
Ответ к задаче по хирургии
1. Диагноз: Тромбоз наружных геморроидальных узлов. Кровопотеря средней степени тяжести.
2. Классификация:
I. По этиологии: — врожденный
— приобретенный
— первичный
— вторичный
II. По локализации: — внутренний (подслизистый)
— наружный (подкожный)
— межуточный (под переходной складкой)
III. По течению: — острый
— хронический
3. Этиопатогенез: возможно появление связано с конституционально-обусловленной слабостью соединительной ткани. Важное значение имеют дисфункция сосудов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и снижение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов. Другими факторами являются: повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя и сидя, тяжелого физического труда, беременности, злоупотребление алкоголем и острой пищей.
4. Наружный осмотр, пальцевое исследование, аноскопия, ректоскопия, ректороманоскопия.
5. Тампонада анального жома, свечи с адреналином.
6,7.При продолжающимся кровотечении показана геморроидэктомия, клипирование геморроидальных узлов, склерозирующая терапия, лигирование латексными кольцами, инфракрасная фотокоагуляция, электрокоагуляция.