Задача по хирургии с ответами 20
Мужчина 45 лет поступил в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, отрыжку тухлым, рвоту пищей съеденной накануне.
В анамнезе в течение 20 лет страдает язвенной болезнью ДПК, по поводу чего неоднократно лечился в условиях стационара. Четыре года назад перенес операцию (ушивание прободной язвы лцковицы ДПК), после чего в течении последних 2 лет стали нарастать указанные жалобы. Похудел на 7 кг, аппетит хороший, но в последнее время принимать пищу боится из-за рвоты.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожный покров сухой, тургор снижен. Пульс 82 в минуту, ритмичный, АД 130/80 мм.рт.ст. В легких хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Определяется «шум плеска», аускультативно увеличение желудка. Склонность к запорам.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз.
2. О каком осложнении заболевания вы думаете?
3. Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо выполнить больному для подтверждения диагноза и выбора последующей тактики?
4. Лечебно — диагностическая тактика.
5. Особенности предоперационной подготовки?
6. Принципы оперативных вмешательств.
7. Ранние и поздние осложнения после операций.
8. Особенности послеоперационного ведения больного.
9. Рекомендации при выписке, трудоспособность.
Ответ к задаче по хирургии
1. Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом пилоробульбарной зоны.
2. Необходимо думать о стенозе пилоробульбарной зоны.
3. Из дополнительных методов исследования показаны рентгеноскопия желудка и ФГДС. Степень выраженности клинических, биохимических, рентгенологических, эндоскопических изменений зависит от стадии стеноза.
4. Лечебная тактика зависит от степени стеноза.
5. Предоперационная подготовка должна заключаться в коррекции электролитных и белковых нарушений, водного баланса, нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, промывании желудка в течение 3-5 дней изотоническим раствором хлорида натрия.
6. Выбор метода операции зависит от степени компенсации стеноза. При декомпенсированном стенозе больному показана резекция желудка в плановом порядке.
7. В послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения связанные с кровотечением, несостоятельностью гастроэнтероанастомоза. В поздние сроки могут проявиться болезни резецированного желудка.
8. Инфузионная терапия с адекватным парентеральным питанием. Пристальное внимание уделяется восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Коррекция обменных нарушений должна продолжаться под контролем биохимических показателей крови.
9. При выписке из стационара рекомендуется лечение в профилактории или санатории гастроэнтерологического профиля.
Задача по хирургии с ответами 21
Мужчина 45 лет поступил в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, отрыжку тухлым, рвоту пищей съеденной накануне.
В анамнезе в течение 20 лет страдает язвенной болезнью ДПК, по поводу чего неоднократно лечился в условиях стационара. Четыре года назад перенес операцию (ушивание прободной язвы лцковицы ДПК), после чего в течении последних 2 лет стали нарастать указанные жалобы. Похудел на 7 кг, аппетит хороший, но в последнее время принимать пищу боится из-за рвоты.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожный покров сухой, тургор снижен. Пульс 82 в минуту, ритмичный, АД 130/80 мм.рт.ст. В легких хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Определяется «шум плеска», аускультативно увеличение желудка. Склонность к запорам.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие дополнительные диагностические мероприятия следует выполнить, очередность их применения?
3. Способы оперативного лечения.
4. Особенности ведения послеоперационного периода.
5. Рекомендации при выписке. Экспертиза трудоспособности.
Ответ к задаче по хирургии
1. У больного клиника прободной язвы двенадцатиперстной кишки.
2. Последовательность диагностических мероприятий при сомнительной клинической картине: обзорная рентгенография брюшной полости, ФГДС, повторная обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия.
3. При подтверждении диагноза – экстренная операция. Способы оперативного лечения: ушивание прободной язвы, резекция желудка.
4. После операции проводится противошоковая, детоксикационная терапия, адекватное парентеральное питание, противоязвенное лечение.
5. При выписке из стационара рекомендуется лечение в профилактории или санатории гастроэнтерологического профиля.
Задача по хирургии с ответами 22
Больная М., 64 лет поступила в приемный покой хирургического отделения с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный стул, повышение Т тела до 39 градусов, сопровождающееся ознобами.
Больна в течение трех недель. Заболевание началось остро с резких болей в правом подреберье и эпигастрии. На следующий день болевой синдром стал меньше, отметила потемнение цвета мочи, «как пиво», обесцвеченный кал. Вскоре появились желтушность склер и кожи. За медицинской помощью не обращалась. За последние 4 суток состояние ухудшилось, появилась Т тела до 39, сопровождающаяся ознобами.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Желтушность кожных покровов и склер. Пульс 98 в минуту, удовлетворительных качеств. Язык сухой, обложен. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, симптом Щеткина – Блюмберга слабоположительный.
Вопросы к задаче по хирургии
1. О какой патологии у больной можно думать?
2. Лечебно-диагностическая тактика.
3. Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно?
4. Имеются ли показания к оперативному лечению? Если «да», то какие? Сроки операции?
5. Особенности ведения послеоперационного лечения.
6. Ваши рекомендации больной после окончания лечения.
Ответ к задаче по хирургии
1. ЖКБ: Острый калькулезный холецистит, осложненный холедохолитиазом, гнойным холангитом и механической желтухой
2. После подтверждения диагноза на УЗИ выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, промывание холедоха и литэкстракция под вв наркозом
3. УЗИ, ЭФГДС с осмотром БДС, Холедохоскопия, Холангиография
4. При неэффективности консервативной инфузионной спазмолитической терапии и эндоскопических малоинвазивных методов удаления камней из желчных протоков показано оперативное лечение по срочным показаниям в виду прогрессирования желтухи и интоксикации. Показана: лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха и брюшной полости
5. Начиная с 5-х суток периодически все с большим интервалом перекрывается дренаж холедоха с целью формирования нормального тока желчи в 12п.кишку. Дренаж удаляется на 8 – 10 сутки.
6. Соблюдение диеты №5 и ограничение физической нагрузки в течение 2-х месяцев после выписки из стационара. Прием спазмолитиков при болях в правом подреберье. Контроль УЗИ желчевыводящих протоков через 2 недели и через 2 месяца после выписки.
Задача по хирургии с ответами 23
Мужчина 68 лет, страдающий ИБС: НРС по типу мерцательной аритмии, не получающий терапии назначенной кардиологом в течение последнего месяца. Доставлен в приемное отделение хирургического стационара бригадой СМП. У больного внезапно появились резкие боли в животе разлитого характера. Вскоре появилась рвота (дважды), не приносящая облегчения. Через 2 часа от начала заболевания пациент доставлен в лечебное учреждение. При осмотре: поведение пациента беспокойное из-за сильных болей в животе. Выраженная мраморность кожных покровов. Пульс 97 в минуту, аритмичный, АД 110/60 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной и мезогастральной областях. Кишечные шумы вялые. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании – на перчатке кал обычного цвета с примесью крови. Общий анализ крови: лейкоцитоз до 23,0 х 109/л. ЭКГ – НРС по типу мерцательной аритмии.
Вопросык задаче по хирургии
1. Ваш диагноз.
2. Клиническая классификация этого заболевания.
3. Этиология и патогенез данной патологии.
4. План обследования пациента.
5. Лечебная тактика?
6. Принципы лечения?
Ответ к задаче по хирургии
1. Диагноз – острая мезентериальная ишемия.
2. Классификация: 1.Окклюзионная ОМИ – эмболия мезентериальной артерии, тромбоз этой артерии и распространенный тромбоз воротной вены; расслаивающая аневризма аорты; сдавленье опухолью; случайная перевязка во время операции.
2. Неокклюзионная ОМИ: спазм, парез мезентериальных сосудов; снижение перфузионного давления; гиповолемия; замедление кровотока; комбинация этих факторов. Выделяют стадии ишемии кишки, инфаркта кишки, перитонита.
По течению заболевания выделяют: а) компенсацию нарушенного кровообращения, б) субкомпенсацию, в) декомпенсацию мезентериального кровообращения.
3. Этиология эмболии мезентериальной артерии, как и любой эмболии – это
осложнение кардиопатии в виде отрыва фрагмента пристеночного внутрисердечного тромба и занос его током крови в мезентериальную артерию, что вызывает острую ишемию кишок. В результате острого кислородного голодания нарушаются все виды обмена веществ в ишемизированных петлях кишок.
4. План обследования: 1. Общепринятое обследование (кровь, моча, ЭКГ, обзорная
рентгенография органов брюшной полости), 2. Лапароскопия; 3. Доплеровское исследование сосудов.
5, 6. Лечебная тактика – экстренная лапаротомия; восстановление нарушенного кровотока в брыжеечных сосудах; резекция мертвых петель кишки; санация и дренирование брюшной полости.
Задача по хирургии с ответами 24
У больной 35 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, через 2 часа после погрешности в диете появились опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократная рвота съеденной пищей с примесью желчи. При осмотре состояние больной тяжелое. Кожные покровы несколько бледные. Склеры субиктеричны. Пульс 120 в минуту. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот вздут, резко болезненный в эпигастрии и подребериях, где определяется ригидность мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина-Блюмберга в подвздошных областях отрицательный. Перистальтика кишечника ослаблена. Стула не было.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз.
2. Классификация заболевания.
3. Дифференциально-диагностические мероприятия.
4. Ваша тактика:
- основные направления консервативной терапии.
- Показания к оперативному лечению, методы оперативных вмешательств.
5. Прогноз.
Ответ к задаче по хирургии
1. Острый билиартный панкреатит. Период гемодинамических нарушений.
2. Классификация по В.С.Савельеву (1983 г.), Атланта (1992 г.).
3. Биохимия крови, ЭКГ, рентгенография легких, ФГДС, УЗИ.
4. Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови и нейровегетативных функций,
воздействие на местный патологический очаг,
уменьшение эндоинтоксикации,
коррекция тромбогеморрагического синдрома,
иммунокоррекция,
нутритивная поддержка,
энерготропная терапия,
5. Показания к оперативному лечению (малоинвазивная, традиционная):
— неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей купировать гемодинмические нарушения и ПОН;
— инфицированный ПН или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит.
6. Выздоровление, переход в хроническую форму, смерть.
Задача по хирургии с ответами 25
Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опухолевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличилось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке.
Общее состояние больного без особенностей.
Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12 х 8 х 6 см. Образование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно — тимпанит. Наружное кольцо пахового канала слева — не расширено, справа — четко не определяется. Семенной канатик не пальпируется.
Вопросы к задаче по хирургии
1. О каком заболевании можно думать?
2. Классификация заболевания?
3. Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания?
4. Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данного заболевания?
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
6. Что нужно сделать для уточнения диагноза?
7. Тактика лечения?
8. С какими осложнениями можно встретиться на операции и в послеоперационном периоде?
Ответ к задаче по хирургии
1. Невправимая пахово-мошоночная грыжа
2. Паховая грыжа: косая, прямая; вправимая, невправимая, ущемленная; врожденная, приобретенная; неполная, полная, скользящая.
3. Наличие пахового канала
4. Предрасполагающие факторы: наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки.
Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.
5. Водянка, опухоль, воспаление яичка, киста семенного канатика
6. Перкуссия, аускультация, УЗИ
7. Оперативное лечение в плановом порядке (учитывая трудоспособный возраст)
8. Интраоперационные осложнения: кровотечение, вскрытие /прошивание/ полого органа (кишки, мочевого пузыря), повреждение элементов семенного канатика. Послеоперационные осложнения: острая задержка мочеиспускания, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи, орхит.
Задача по хирургии с ответами 26
На вечернем обходе Ваше внимание привлекла больная, которой утром была сделана субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Больная предъявляет жалобы на боли в голове, сердцебиение, общую слабость. При осмотре: кожный покров бледный, глаза закрыты полотенцем, ввиду непереносимости яркого цвета. Пульс 105 — 110 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. АД 160/100 мм. рт.ст. Температура – 380С. Повязка промокла незначительно геморрагическим содержимым. Гемоглобин — 135 г/л. Лейкоциты — 10,5 х 109 .
Вопросы к задаче по хирургии
1 Ваш диагноз?
2 Причины данного осложнения?
3 Возможные механизмы развития?
4 Основные направления лечебных мероприятий?
5 Какие существуют методы профилактики?
6 Оценка трудоспособности?
Ответ к задаче по хирургии
1. Тиреотоксический криз
2. Недостаточная предоперационная подготовка – больная не была переведена в стадию медикаментозной компенсации тиреотоксикоза
3. Во время операции при пальпации, рассечении, прошивании щитовидной железы в рану выделяется большое количество тиреоидных гормонов. Они всасываются в кровь. Учитывая исходный повышенный уровень тиреоидных гормонов может развиться тиреотоксический криз
4. В случае возникновения криза или токсической реакции различной степени тяжести применяются гидрокортизон (до 600 мг) и преднизолон (до 300 мг), бета-адреноблокаторы, препараты йода, антигистаминные, сердечные средства. Проводится коррекция гипоксии, детоксикационная терапия, плазмаферез.
5. Тщательная предоперационная подготовка, малотравматичная техника операции, промывание раны в конце операции
6. Если операция выполнялась по поводу токсического зоба, в послеоперационном периоде эти больные должны находиться на больничном листке по временной нетрудоспособности до 4 месяцев. Больным, у которых в послеоперационном периоде длительное время сохраняются остаточные явления тиреотоксикоза, противопоказан тяжелый физический труд и работа в условиях повышенной температуры. Если в течение шести месяцев остаточные явления тиреотоксикоза не проходят и у больных не восстанавливается трудоспособность, то их направляют на МСЭК для решения вопроса о нетрудоспособности
Задача по хирургии с ответами 27
Больной, 42 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. 3 часа назад появилась кровавая рвота. В течение последних 2-х лет кровавая рвота возникает 3-й раз. В анамнезе болезнь Боткина.
При осмотре: кожный покров бледный. Пульс 110 — 115 в 1 минуту, слабого наполнения. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот несколько вздут, определяется венозная сеть на передней брюшной стенке. Пальпируется селезенка и плотный край печени у реберной дуги. Показатели красной крови : Гемоглобин — 80 г/л, Эритроциты — 3 х 1012.
Вопросы к задаче по хирургии
1. Ваш диагноз?
2. Этиопатогенез данного заболевания?
3. Классификация заболевания?
4. Объем обследования пациента при данной патологии?
5. Степень кровопотери в данном случае?
6. Основные направления консервативной терапии?
7. Показания к операции и варианты хирургического пособия?
8. Прогноз данного заболевания?
Ответ к задаче по хирургии
1. Предварительный диагноз: Цирроз печени, портальная гипертензия. Кровотечение из варикозных вен пищевода.
2. Портальная гипертензия характеризует комплекс изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе. Повышение давления в портальной системе ведет к возникновению варикозного расширения гастроэзофагеальных венозных сплетений.
3. Может быть использована классификация (Д.М.Дроздов, М.Д.Пациора, 1962). Выделяют 2 степени портальной гипертензии. Варикозные вены пищевода могут быть классифицированы по 4 степеням.
4. Дополнительные методы исследования: Экстренная ФГДС после промывания желудка. По показаниям УЗИ.
5. По гемодинамическим и гемическим показателям кровопотерю следует оценить как средней степени тяжести.
6. Необходима инфузионная и гемостатическая терапия, снижение внутрипортального давления, снижение объема желудочное секреции. Показана постановка зонда Сенгстакена-Блекмора. Может быть использовано эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных вен.
7. При неэффективности – показано оперативное лечение – прошивание вен пищевода (операция М.Д.Пациоры), пищеводно-желудочная резекция, операция Таннера.
8. Прогноз заболевания неблагоприятный.
Задача по хирургии с ответами 28
У больной, 72 лет, тучной женщины, в течение 15 лет страдающей периодическими болями в правом подреберье, 8 часов назад появились вновь резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, рвота, t до 38о С. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность и умеренное мышечное напряжение в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные. Пульс — 96 в 1 минуту. Лейкоцитоз — 12 х 109.
Вопросы к задаче по хирургии
1 Ваш диагноз?
2 Этиология и патогенез данного заболевания?
3 Классификация заболевания?
4 С какой патологией следует проводить дифференциальную диагностику?
5 Возможные осложнения данного заболевания?
6 Объем обследования пациентки?
7 Варианты тактики лечения при данной патологии?
8 Направления консервативной терапии?
9 Характер и объем оперативного вмешательства при данной патологии?
10 Осложнения послеоперационного периода?
Ответ к задаче по хирургии
1. ЖКБ, Обострение хронического калькулезного холецистита
2. Изменение химического состава желчи, камнеобразование, вклинение камня в область шейки желчноко пузыря, спазм шейки (болевой синдром), обтурация его просвета в этом месте, инфицирование пузырной желчи с переходом инфекции на стенку желчного пузыря (интоксикационный синдром), дальнейшее распространение воспаления, развитие осложнений
3. Классификация по стадиям развития: физико-химическая, латентное бессимптомное камненосительство, клиническая. Острый и хронический холецистит. Неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный) и осложненный (эмпиема, водянка, инфильтрат, абсцесс, холедохолитиах, холангит, механическая желтуха, панкреатит, свищи и др.)
4. Дифференциальный диагноз: язвенная болезнь желудка и 12п.кишки, гепатит, дуоденит, аппендицит с подпеченочным расположением червеобразного отростка и аппендицит у беременных на поздних сроках, заболевание печеночного угла ободочной кишки, самостоятельный панкреатит, пилефлебит
5. Перивезикулярный инфильтрат, паравезикулярный абссцес, перфорация желчного пузыря, водянка и эмпиема желчного пузыря, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, стриктуры холедоха, панкреатит, билиодигестивные свищи, желчный перитонит
6. Лабораторные общеклинические методы, УЗИ, биохимический анализ крови на билирубин и соотношение прямого и непрямого, ЭФГДС с осмотром зоны БДС.
7. Госпитализация, консервативная терапия с последующей холецистэктомией вне острого периода заболевания, либо операция по срочным показаниям в виду неэффективности консервативного лечения и развития осложнений
8. Консервативная терапия: Диета, инфузионная спазмолитическая терапия, обезболивающая, противовоспалительная и антибактериальная терапия
9. При данной патологии показана холецистэктомия. Экстренное и срочное оперативное лечение показано при деструктивной стадии воспаления желчного пузыря, при развитии осложнений ЖКБ и неэффективности консервативной терапии. Благоприятные сроки выполнения плановой холецистэктомии – после стихания воспаления (через 1 месяц после выписки из стационара)
10. Кровотечение, холерея, перитонит, спаечная болезнь, ПХЭС
Задача по хирургии с ответами 29
Женщина 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышечной области, которое в период менструального цикла становится плотнее, слегка болезненным. Образование округлой формы, диаметром 4 см, мягко-эластической консистенции, имеет дольчатое строение.
Вопросык задаче по хирургии
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы обследования позволяют верифицировать диагноз?
3. Какую опасность представляет данное заболевание?
4. Тактика при данной патологии?
5. С каким заболеванием следует дифференцировать данную патологию?
Ответ к задаче по хирургии
1. Диффузная форма мастопатии.
2. ОАК, ОАМ, СРБ, маммография, УЗИ, пункционная биопсия.
3. Данное заболевание является факультативным предраком.
4. Коррекция гормонального фона- используются андрогены, а так же мастодинол, маммолептин, йодомарин, рекомендуются роды. Оперативное лечение- подкожная или простая мастэктомия, секторальная резекция, в завмсимости от характера патологического процесса.
5. Следует дифференцировать с раком, туберкулезом, другими доброкачественными опухолями.