ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ — 2
Задача по педиатрии
Участковый врач пришел на I патронаж к мальчику 18 дней.
Ребенок от I беременности, срочных родов. Во время беременности мать дважды переболела ОРВИ (на 8 и 32 неделях). В 38 недель заболела пневмонией. Роды на фоне остаточных явлений пневмонии. Ребенок закричал сразу. Масса тела при рождении 3200 г, длина — 50 см. Оценка по шкале Апгар — 7/9 баллов. К груди приложен через 2 дня, сосал вяло. В роддоме обращали на себя внимание: вялость, бледность кожных покровов с сероватым оттенком. К концу первых суток в шейных и паховых складках появились элементы пиодермии. Получал антибактериальную терапию (ампициллин в/м), на 3-й день переведен из роддома в больницу в связи с генерализацией пиодермии и появлением симптомов токсикоза. Лечился цефамизином (в/м 10 дней). Выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии. В связи с гипогалактией у матери ребенок переведен на искусственное вскармливание смесью «Туттели». Высасывает 80-90 мл 7 раз в сутки.
При осмотре: обращает внимание вялость, мышечная гипотония, гипорефлексия. Кожные покровы чистые, розовые, в паховых складках гиперемия. Пупочная ранка эпителизировалась. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС — 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3, селезенка у края реберной дуги. Стул разжиженный, 3-5 раз в сутки, без патологических примесей.
Задание к задаче по педиатрии
1. Оцените состояние здоровья ребенка.
2. Определите группу здоровья, направленность и степень риска.
3. Выделите факторы, способствовавшие возникновению данного состояния.
4. Чем отличается кожа новорожденного от взрослого?
5. Каковы принципы диспансерного наблюдения в первые месяцы жизни?
6. Какова наиболее вероятная этиология пиодермии? Ее лечение.
7. Перечислите наиболее ранние и частые симптомы развития септического процесса у новорожденных.
8. Какие рекомендации по уходу за ребенком следует дать матери?
9. Как ухаживать за здоровой кожей новорожденного?
10. Оцените характер вскармливания ребенка на момент осмотра.
11. Можно ли проводить ребенку иммунизацию и в какие сроки?
12. Нуждается ли ребенок в дополнительном обследовании?
Ответ к задаче по педиатрии
1,2,3.Сост,гр.зд,риск,ф-ры:П-д н/р-ти. Перинат.постгипок.энц/пат(?!). Легк.форм.Синдр.пониж.нерв-рефл. возб-ти,мыш.гипотон. Гр.зд.IIб. Гр.риска по разв-ю гной-сеп.заб.Риск высокий.Это 2гр-н/р с риском в/утр.инфецир+гн-септ.заб=ОРВИ и бакт.заб-я в кон.бер. +М.б.красн,tox, ЦМВ на протяж.всей берем.+ пат.роды.
4.АФО кожи н/р:сниж.защитн.f-ция (тонк.рог.слой+вся кожа, щелоч. или нейтр.рН(способств.разв-ю грибк.пор-я), близко сос (быстрое г/г распростр.инфекц), незрел.местн.имм-т), незрел.сист.терморегул. (быстро перегрев, охлажд), повыш.резорбт.св-ва, прозрачн. кожа (быстро ожоги), легко отслаив. эпидерм=>часто пузырьковая сыпь.интенсивн.потоотд.на шее, затылке=>купать каждый день, окруж. t д.б. 20-24, влажность около 60%).
5.Пр-пы дисп.набл.в 1е мес. обязат.консульт.зав.отд+ежедн.патрон. м/с+осмотр реб.врачом-пед5р за 1й мес.
6.Этиол.пиодермии,леч-е:
7.Ранн.и част.симпт.сепсиса н/р:
8,9.Рекоменд.по уходу,уход за кожей н/р:
10.Х-р вскармл:
11.М.ли провод.иммуниз,сроки-Да.Обычные.
12.Нужно ли дополн.обслед:да.Неврологич,м.б.НСГ.
Задача по педиатрии
Первый патронаж к мальчику 13 дней. Ребенок от 2-й беременности (предыдущая закончилась рождением здорового ребенка). В 1 триместре настоящей беременности молодая и здоровая мать перенесла острый бронхит, лечилась сульфадиметоксином, тавегилом. Ребенок родился с массой тела 2960 г, длиной — 51 см. На 3-й день жизни, в связи с обнаружением грубого систолического шума, он был переведен в специализированное отделение, обследован, диагноз: ВПС, дефект межжелудочковой перегородки, НК. Выписан на педиатрический участок на 12-е сутки с рекомендациями кардиолога.
При осмотре: состояние ребенка удовлетворительное, грудь сосет активно. Кожа и слизистые оболочки чистые, цианоза нет. Дыхание пуэрильное. Область сердца без видимых изменений, границы абсолютной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум, занимающий большую часть систолы, с p.max. в IV межреберье слева от грудины. Шум проводится по всей грудной клетке. Акцент и расщепление II тона над легочной артерией. ЧСС — 126 ударов в мин, при нагрузке — до 140 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см, селезенка не пальпируется. Стул 3 раза в день, кашицеобразный. Рефлексы новорожденного живые.
Задание к задаче по педиатрии
1. По какой группе здоровья должен наблюдаться ребенок?
2. Динамическое наблюдение педиатром на участке.
3. Совместно с каким специалистом должен наблюдаться ребенок?
4. Какая лечебная тактика может быть применена к данному пациенту?
5. Особенности проведения профилактических мероприятий в данном случае.
6. Оцените массово-ростовой коэффициент при рождении.
7. Укажите нормальные границы абсолютной сердечной тупости и локализацию сердечного толчка у новорожденного.
8. Чем обусловлено наличие акцента и расщепления II тона на легочной артерии при данной патологии?
9. Объясните происхождение III и IV тонов сердца.
10. Перечислите фармакологические свойства сердечных гликозидов.
11. Укажите допустимую частоту сердечных сокращений при приеме сердечных гликозидов у новорожденных.
12. Какие варианты исходов могут быть при данной патологии?
Ответ к задаче по педиатрии
1,2,3.Гр.зд,динам.наб.педиат+спец:IIIгр,пед-5р за 1й мес+кардиолог
4.Лечеб.такт:
5.Особ-ти провед.профил.мер-й:
6.Массо-рост.коэфф:2960/51=58,Iст.гипотроф.
7.N гран.отн.серд.туп+вер.толч.у н/р:пр.парастерн-1-2см кнар.от лев. ср-кл в 4м/р(тут и верх.толч),2м/р по лев.парастерн.
8.ПЗ акц.и расщ.IIтона на ЛА:из-за пов.давл.в МКК, лег.гипертенз
9.Происх-е III и IVтонов:3-колеб.миок.при быстр.наполнен.желуд- легочн.клапан.4-тон сокращ.п/с(при увелич.давления в п/с)
10.Фарм.св-ва серд.глик:
11.Допустим.ЧСС при приеме СГ у н/р:
12.Вар-ты исходов:
Задача по педиатрии
К участковому педиатру на плановый профилактический прием пришла мать с девочкой б месяцев.
Матери 24 года, страдает хроническим пиелонефритом, ожирением, курит. Ребенок от II беременности, протекавшей на фоне ОРВИ в последнем триместре. Роды в срок, на дому, преждевременное излитие околоплодных вод. Масса тела при рождении 4100 г, длина — 53 см. Искусственное вскармливание с 2 месяцев. В настоящее время кормление 5 раз вдень (смесь ацидофилина «Малютка», 220 мл на прием, каша 180-200 г, фруктовое пюре, соки, яичный желток). В возрасте 3, 4 и 5 месяцев проведена вакцинация АКДС + полиомиелит. В 1,5 месяца переболела ОРВИ с обструктивным синдромом.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Масса тела 8700 г, длина — 67 см, окружность грудной клетки — 44 см. Хорошо держит голову, переворачивается, пытается ползать, самостоятельно не сидит, гулит. Кожа и слизистые оболочки чистые. Питание повышено. Большой родничок 1×1 см, не напряжен. Зубов нет. Со стороны опорно-двигательного аппарата без видимой патологии. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 2-3 раза в день, кашицеобразный, без патологических примесей.
Задание к задаче по педиатрии
1. Оцените состояние здоровья ребенка.
2. Определите группу здоровья ребенка, дайте обоснование.
3. Какие отклонения в развитии ребенка обнаружены?
4. Соответствует ли физическое и психомоторное развитие возрасту?
5. Вычислите индекс Эрисмана.
6. К какой группе риска следует отнести данного ребенка?
7. Реализовались ли данные факторы риска?
8. Причины развития данной патологии у детей.
9. План наблюдения за ребенком на первом году. Рекомендации?
10. Нужно ли проводить профилактику рахита витамином Д?
11. Когда планируется следующая вакцинация?
12. Особенности функциональной активности нейроэндокринной системы у детей с данной патологией.
Ответ к задаче по педиатрии
1,2,6.Сост.зд.Гр.здор:IIб гр.з.Паратрофия.Гр.риска разв-я обмен.нар-й (4я), частой респират.заб-ти.(=по в/у инф=2я)Нервн-псих.разв-по возр.Обосн.риска:ОРВИ у мат.во вр.бер,гипокс.плода(кур),m>4кг, в 1,5мес-ОРВИ с обстр.синдр,ПиелН и ожир.у матери.
3.Отклон.в разв.реб:пов.пит-е(долж.m=4,1+4,8=8,9!!!!-тут СРЕДН!!)
4.Физ.и п/м.раз:ср,гарм=m,l(53+9+7,5=69,5-1возр. инт-л),окр.гр-сред
5.Индекс Эрисмана=окр.груд-длина/2=44-67/2=10,5(до1г-N=9-13,5)
7.Реализ. ли данн.ф-ры риска-да. ОРВИ с обстр.синдр+паратрофия
8.Прич.разв-я данн.патолог.у детей:Паратрофия-хр.расстр-во пит-я у детей,х-зующ.N или избыт.m тела,преимущ.за счет пов.гидрофиль- ности тканей. Этиол:избыт.потреб.УВ и Ж,недост.сод-е в диете мик- роэл-тов и вит.Чаще набл-ся при искусств.вскарм.К разв-ю паратроф. предрасп.лимфатико-гипопласт.и экссуд-катар.типы диатеза,рахит, анемия,насл.обусл.особ-ти обм.в-в.
9.План набл. на 1м г.ж+рекоменд:1рвмес-на прием.Рек:ум.в рац.сод-е УВ и Ж(лучше не кашу,а ов.и фр.пюре)+ув.Б,м/эл,вит.за счет пюре, кисл-мол.см,соков,мяса,твор(тв-с 7мес)по возр.+Гимнастика,массаж, закаливание.Адаптогены(элеутер,лимонн,жень-шень),вит.А,В,Е
10.Профил.рахита-в весен.п-ж-по 400-500МЕ
11.Сл.вакцинац-необх.пр-в геп.В(м.в 6,7,12мес)+в12-15м-корь,красн, паротит, в 18мес-ОПВ,АКДС,24м-ОПВ
12.Особ-ти f-ной акт-ти нейроэндокр.сист. у дет.с данн.патол:наруш. регулирующ.деят-ти гипоталамуса,дисf-ция гипофиза,коры н/поч, щит.жел.В орг-ме пов.сод-е СТГ,инсул,минералокортик,горм.щит. жел,что ведет к ускорению всас.в орг-ме УВ и Ж,задержке ж-ти в тк, усил.анаболич.процессов.
Задача по педиатрии
Первый патронаж к новорожденной девочке 9 дней.
Матери 26 лет, страдает хроническим аднекситом. Ребенок от 3-й беременности, первых родов (1-я и 2-я беременности — медицинские аборты). Настоящая беременность протекала с токсикозом на протяжении всей беременности и угрозой выкидыша в 28 недель.
В 32 недели беременности мать переболела острой пневмонией (лечилась антибиотиками, травами). Роды на 39-й неделе. Девочка родилась с массой 3100 г, длиной тела — 50 см, закричала после отсасывания слизи, оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов.
В роддоме обращали на себя внимание: некоторая вялость, адинамия, бледность кожных покровов с мраморным рисунком. Со стороны внутренних органов патологии не было выявлено. Выписана домой на 8-й день жизни с массой тела 3000 г.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Грудь сосет активно, интервалы между кормлением выдерживает. Физиологические рефлексы живые; умеренное повышение сухожильных рефлексов, мышечная дистония, тремор подбородка. Кожные покровы с мраморным рисунком; пупочная ранка сухая, чистая. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС -120 ударов в мин. Периодически срыгивает в течение суток. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул — склонность к запорам.
Задание к задаче по педиатрии
1. Оцените состояние здоровья ребенка.
2. Определите группу здоровья, направленность риска.
3. Какие факторы риска реализовались?
4. Какие лечебно-профилактические мероприятия необходимо провести, чтобы предотвратить развитие патологических состояний?
5. Какими специалистами ребенок должен быть осмотрен?
6. Какие дополнительные обследования необходимо провести данному ребенку?
7. Можно ли проводить профилактические прививки в установленные сроки?
8. На каких моментах вы должны сконцентрировать внимание матери, чтобы добиться быстрой реабилитации ребенка?
9. Какие соматические симптомы наблюдаются при перинатальном поражении ЦНС?
10. Какие неврологические синдромы восстановительного периода при перинатальном поражении ЦНС наблюдаются у детей первого года жизни?
11. Какие отдаленные последствия перинатальных поражений ЦНС у детей?
12. Определите тактику лечения данной группы больных при интеркуррентных заболеваниях.
Ответ к задаче по педиатрии
1,2.Сост+гр.зд+риск:П-д н/р-ти. Перинат.постгипок.энц/патия.Легк. форма.О.п-д.Синдр.пов.нерв-рефл.возб-ти,мыш.дистонии.Гр.зд.IIб. Гр.риска по патол.ЦНС,гной-сеп.заб.Риск высокий.1гр-риск разв. патол.ЦНС.Ф-ры:мать>30л,вред.прив,экстраген.патол.мамы(СД,ГБ, ВПС),патол.бер.и родов-перенош,угр.прерыв,тяж.токсик.2 пол.бер-ти, многовод, пр/вр.излит.околоп.вод,род.травм,tox-оз.Угрожаемы по: возн-ю тяж.метаб. нар-й, фебр.судорог, наруш-ю п-да адапт,тяж.теч-ю и летальн.исх.vir-bact инф,синдр.внезапн.смерти. 2гр-н/р с риском в/утр.инфецир+гн-септ.заб=хрон.генит+экстраген.патол.мат(п/нефр, бронхит, хц,колит), перенесш.ОРВ и бакт.заб-я в кон.бер,+красн,tox, ЦМВ на протяж.всей берем.+ пат.роды.
3.Реализ.ф-ры риска=по пор-ю ЦНС
4.Леч-проф.мер.для предотвр.пат.сост+спец:тщат.сбор анамн,выявл-е особ-тей теч.ранн.н/нат п-да,налич.гнойничк.эл-тов кожи,отделяем. из пуп. ранки,оцен.повед. реб(беспок,отказ от еды,жид.стул,срыг, пов.t), позднее отпад.остат.пупов.(после 6д),поздн.эпителиз.пуп. ран. (после 14д),длит.не отпад.геморр.корочка в центре пуп+оценка сост, назнач.оптим.режима, беседа с родителями о возм-ти возник-я сепс, пневмон.и необход-ти выполн.врач.рекоменд;при пок-ях–госпит+ обязат.консульт.зав.отд+ежедн.патрон.м/с+осмотр реб.врачом-пед5р за 1й мес.+учащ.посещ.вр.и м/с+разъяс.правиль-ти ест.вск+ иссл-е невролог.статуса н/р, мыш.тонуса для выявл.нар-й, измер.окружн. головы,r швов+ родн.Набл-е за этими пок-лями в динам, опр-е гр. здор.на п-д н/р-сти+консульт.невропатолога.Ортопед-в 1мес.+См.п.8+микст.с цитралью,биопреп, укропн.вода,ромаш,массаж жив.
Ноотропы, вит.гр.В,физиотер,массаж,ЛФК.
6.Доп.иссл-я:анализ кр,мочи,нейросонография.
7.М.ли проф.прив.в установл.срок-да,при улучшен.неврол. статуса.
8.Акцентир.вним.матери:ест.вскармл,строг.собл-е реж,своб.вскармл, дробн.кормл +вертик.пол.при срыг,гигиена,хорош.климат в семье, профил.переохл, выполн.рекоменд.врача.
9.Сомат.симпт.при перинат.пор.ЦНС:ваготон-гипергидр,акроциан, холодн.кон-ти,мраморн,часто алл.р-ции,отеки под глаз,избыт.приб mт,л/ад/пат.Симпатотон-бледн,сух.кожа,холодн.стопы,кисти,экзема-у старш,плохо приб.в весе,пов.апп-т.ОД-учащ.дых.при min физ.нагр. ЖКТ-наруш.апп,упорн.срыг,метиоризм,зап.или пон,боли в жив.ССС-колеб.ЧСС от 45 до 200,AVблокIст,единичн.экстрасист, арт.гипотон.
10.Неврол.симпт.на 1г.ж:синд.мыш.дис-,гипер-,гипотон, гидроцеф. синдр,вегето-висцер.син (см.п.9+беспок,нар.сна,эмоц.лаб),синдр.задер. психомот.разв,астеноневр.синдр.
11.Отдал.посл-я:ВСД,паракс.тахикар,экстрасист,ПролапсМитКлап, м.формир.синдр.пораж.мозжечка,ДЦП(при гипо-,гипертон).Задерж. пс/мот.и физ.раз (гидроцефал). М.б.эмоц.лабильн,наруш.ритма сна- бодрств +судор.синдр. Наруш.терморегул-зябкость,длительн.субфибр. Экзема,увел.миндалин в ранн.воз(из-за вег-висц.синд).Приступы удуш.при умер.физ.нагр.и эмоц.стрессе утром,при засып,ночью. ДЖВП, гастродуад,эпизод.рвота.
12.Тактика леч-я при интеркур.заб:больше показаний для стацион. леч-я,антипиретиков.ОРВИ-синдр.обструкц.чаще=>следить.
Задача по педиатрии
Мальчик 10 лет при купании в озере стал тонуть. Был поднят спасателем со дна водоема через 3 минуты в состоянии клинической смерти. После успешной первичной реанимации возобновлено дыхание и сердечная деятельность. В сознание не приходил.
К моменту прибытия реанимационной бригады службы «Скорой помощи» дыхание у ребенка стало клокочущим, с частотой 48 в мин.
При осмотре: ребенок без сознания. Периодически наблюдаются судороги с преобладанием клонического компонента. Зрачки несколько расширены, реакция на свет определяется. Корнеальный, глоточный и болевой рефлексы сохранены. Кожа и слизистые оболочки бледные.
При аускультации над легкими масса влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС — 100 ударов в мин, АД — 80/40 мм рт.ст.
Задание к задаче по педиатрии
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия.
3. Дальнейшая тактика.
4. Условия транспортировки.
5. Механизм развития отека легких в данном случае.
6. Какие морфологические изменения ЦНС типичны при данном состоянии?
7. Дайте характеристику состояния сердечно-сосудистой системы в данном случае.
8. Нарушение функции какой системы имеет ведущее значение в изменении состояния ребенка?
9. Вероятный прогноз?
10. Отличие в характере развертывания поражения органов и систем детского организма в зависимости от варианта утопления (в пресной или морской воде).
11. При каком уровне артериального давления введение лазикса не будет иметь эффекта?
12. Нуждается ли ребенок в помощи психолога после данного несчастного случая?
Ответ к задаче по педиатрии
1.Дз:утопление в пресной воде.Состояние после первичной реанимации.Отек легких.Кома Iст.Отек мозга.Судорожн.синдром
2,3,4.Неотл.мер-я,тактика,транс-ка:
1)Нет утраты сознан, витальные f-ции сохранены.Необходимо снять с ребенка мокрую одежду, растереть его спиртом, дать горячее питье, переодеть в теплую одежду, при возбуждении ввести в/м седуксен и пипольфен.
2)Есть утрата сознания без признаков неадекватности или остановки дыхания: Необходимо удалить воду, перегнув пострадавшего через бедро согнут.ноги лицом вниз и ударяя ладонями между лопатками. Затем, уложить на спину, повернув его голову на бок, и приподнять на 15-20° ноги.Очист.рот.полость и глот.от песка и грунта. Ввести в мыщцы дна полости рта возрастную дозу атропина. Ввести зонд в желуд.и начать ингаляцию 40-60% кислорода. Далее, растереть спиртом и укутать пострадавшего.
3)Есть утрата созн.и признаки неадекват-ти или остан.дыхания без признаков остановки кр/обр.Необход.удалить из ДП воду, очистив ротовую пол.и глотку. Начать искусст.дыхание. Затем, ввести зонд в желудок через нос после предв.инъекции атропина. Увлажн. 80-100%О2 через маску. В случае судорог — седуксен 0,3-0,5 мг/кг в/м.
4)Появление признаков отека легких у ребенка после успешной 1вичн.серд-лег.реаним.Необходимо интубировать трахею после инъекции в мышцы полости рта седуксена и атропина. Далее, инстиллировать в эндотрах.трубку 3-4 капли 33% р-ра спирта и проводить ингаляцию 100%О2. Обеспечить доступ к вене и вввести преднизолон, лазикс. При abs гипотензии можно ввести пентамин. О2-терапия по методу “+”давления на выдохе. Госпитализация в отделение реанимации(боковое стабильн.полож-е).IVриск транс-ки.
5,7.ПЗ разв-я ОЛ+изме-я ССС:отмыв.сурфакт.=>микроателектазы =>наруш.соотн.вентел. и кр/тока=>гипоксия=>пов.фильтр.давл-я =>пропот.ж-ти=>ОЛ.Далее-пульмонит.+Быстр. всас.из альвеол в сос. русло гипотоничн.воды(отмыт сурф)=>гиперосмолярн.плазмы=> гемолиз эр=>гиперКемия=>фибрилляция.Почки-ОПН.
6,8.Морф.изм-я ЦНС+система,ведущ.в клинике(ОНА!):жид-ть скапл. в лимф.прост-вах,соед.с субарахн.Ч/з вентили в субдур.пр-во и венозн.синусы.Ж-ть скапл.внутри борозд,приподн.паут.обол.На разрезе в-во мозга блестит,выступающ.из сосудов кр.сразу растек. по влажн.пов-ти мозга.Клетки-отек,набухание,гибель.
9.Прогноз:в постреан.п-де тяжесть опр-ся-постгипокс.отеком мозга, пор-ем легк.с прогрессир.шунто-диффузн.ДН.Внутрисос.гемолиз- м.б.анем.и ОПочН.Эл/лит.нар-я=>сос.нед-ть,расстр-ва серд.ритма
Завис.прогноз от степ.повр-я мозга+дых.нар-й
10.Отличие морск.и пресн:пресн-см.5,7.Морск-ведущ-поступ. в альв. гипертон.ж-ти=>повр-е альв.эпит=>пропот.воды=>ОЛ.Если пережил этот п-д=>потеря жидк.части кр=>гипоплазмия=> гемоконцентр=> наруш.реалогии кр=>2рич.нед.к/о.Всас.из мор. воды Са и Mg=> гиперСа,гиперMgемия=>на фоне гипокс-м.способств. остан.сердца.
11.При каком ур-не АД введ-е лазикса не эфф-но:взр-70мм.рт.ст.
12.Нужд.ли ребенок в пом.психолога после данн.случ:ДА!
Задача по педиатрии
Вызов бригады «Скорой помощи» в детский сад. У девочки 4 лет среди полного здоровья во время обеда внезапно появился сухой, навязчивый кашель и одышка.
Из анамнеза известно, что ребенок никакими бронхолегочными заболеваниями не страдает.
На момент осмотра: ребенок в сознании, беспокойный, вдох резко затруднен. Над легкими перкуторный звук не изменен. Дыхание поверхностное, равномерно проводится с обеих сторон. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС — 100 ударов в мин, АД — 95/55 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
Во время осмотра состояние девочки резко ухудшилось, вдох стал прерывистым, судорожным, быстро нарастает цианоз. Инородное тело в ротоглотке не видно.
Задание к задаче по педиатрии
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия.
3. Дальнейшая тактика.
4. Условия транспортировки.
5. Может ли данное состояние угрожать жизни ребенка?
6. Возможные осложнения.
7. Где расположена крикотиреоидная связка и каково ее значение?
8. Противопоказания для проведения трахеостомии.
9. На основании чего можно сделать выбор между экстренной эндотрахеальной интубацией и трахеостомией при наступлении полной асфиксии у пациента?
10. Тип острой дыхательной недостаточности в данном случае.
11. Ориентировочный диаметр эндотрахеальной трубки в данном возрасте.
12. Фармакологическое действие атропина.
Ответ к задаче по педиатрии
1.Дз:Инородн.тело ВДП.
2,3,4,9.Неотл.мер-я,тактика,трансп-ка(строго сидя!):1вич мер-я-осмотр рот.пол.и ротогл,лучше-прям.лар/скоп.Сразу-мех.выбив. инр.тела( до1г-животом вниз,лицо на предпл.врача-указ+ср.пальцем фиксир. голову+шею,опуст.п/плеч.вниз на 60град.Ребром ладони пр.руки-4 коротк.удара м.лопат;>1г-прием Хеймлиха=сажать на колени,обнять сзади,либо улож.на бок.Руки скрестить,полож.на жив.пац.м.талией и гр.клет.По получивш.платформе-корот.удары кулаком под уг.45град в стор.диафр.5-8раз).Затем-повторн. осмотр пол.рта.Если инор.т.не обнар=>вопрос трахеотом.или интуб (иск. дых-не эфф=еще раз выбив-иск.дых=не эф=>т/том,эфф=>интуб). Далее-ABC-реан,т.к.у детей при асфикс.м.б.фибрилл.В реан в больн. с ЛОР-отд-ем!III риск трансп-ки
5,6.М.ли угрож.жизни,осл-я?Да.М.б.фибрилляция и асфиксия,отек мозга.Др.осл-я: пневмония,остат.явл-я пор-я коры
7.Крикотиреоидн.связка=м.дугой перстн.хряща и краем щитовидн. Идет по ср.линии,эластическ.волокна.Крепкая.Тут крикотиреотомия
8.Ппок.для трахеостомии:инор.тело распол.ниже.
10.Вид ДН-обструктивная остр.ДН
11.Ориент.dэндотрах.трубки=(возр/4)+4,5=5,5 мм(3шт+-0,5мм).
12.Фармакол.д-е атропина:блокатор М-х/р.Эфф-т противопол.воз-ю парасимп.нервов: ум.секрец.слюнн,желуд,бронх,потов,панкр.желез, учащ.серд.сокр(ум.торм.д-я вагуса),пониж.тонуса гл-мыш.органов, мидриаз,паралич аккомод.Проник.ч/з ГЭБ. Паркинсонизм=>уменьш. дрожание,мыш.напряж.Больш.дозы-стимул.корыГМ-двиг+псих.возб. При реаним-0,01мг/кг(0,1%-1мг/мл)
Задача по педиатрии
Вызов реанимационной бригады «Скорой помощи» в школу к девочке 14 лет, которая во время контрольного урока по математике внезапно побледнела и потеряла сознание. Отмечались клонические судороги. Через 2-3 минуты сознание восстановилось, и девочка самостоятельно приняла неизвестную таблетку.
Со слов педагога, девочка страдает каким-то заболеванием сердца, состоит на диспансерном учете. Среди вещей в школьной сумке найдена упаковка таблеток изадрина.
К моменту прибытия «Скорой помощи» — повторная потеря сознания.
При осмотре: кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Слизистые оболочки чистые, бледные. Частота дыхания 30 в минуту. При аускультации — дыхание везикулярное, равномерное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД — 70/40 мм рт.ст. Пульс ритмичный с частотой 40 в минуту.
Врачом реанимационной бригады снята одноканальная ЭКГ: зубец Р определяется, интервал Р-Р постоянный, интервал P-R постоянно меняется, комплекс QRS несколько деформирован, ЧСС — 40 ударов в минуту.
Задание к задаче по педиатрии
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия бригады скорой помощи.
3. Дальнейшая тактика.
4. Условия транспортировки.
5. Какие рекомендации необходимо дать ребенку во внеприступный период?
6. Почему у девочки в школьной сумке находился изадрин? Каков механизм действия данного препарата?
7. Что такое проводящая система сердца? Основные структурные компоненты, их функция.
8. Дайте характеристику состояния сердечно-сосудистой системы у пациентки в данном случае.
9. Механизм действия атропина.
10. При достижении какой частоты сердечных сокращений возможно восстановление сознания пациентки?
11. Перечислите возможные методы купирования данного состояния в случае задержки госпитализации пациентки при наличии подготовленного медицинского персонала и необходимой аппаратуры?
12. Вероятный прогноз?
Ответ к задаче по педиатрии
1.Дз:AV-блок.IIIст.Синдр.Адамса-Морганьи-Стокса(полн.поп.блок).
2,3,4.Неотл.мер-я,тактика,трансп-ка:реан.мер-я,как при любой остан. к/о(ИВЛ,непр.массаж,адрен в/в стр,изадрин-кап).Чаще серд.деят-ть восст-ся после непр.массажа,при гемодин. Неэфф-ных тахиаритм. необход.экстр.электро-импульсн.тер.Синдр. А-М-С у больн.с AV-блок=>показан.к эл-стимул.сердца.М.начать догоспит.М.ч/з пищ-д. Медикам:атропин-0,01мг/кг(0,1%-1мг/мл)в/в или п/к.Также примен. изадрин 0,02% вв кап-.Под контр.ЭКГ.
5.Рекоменд.во внеприступн.п-д:имплант.водит.ритма!!!
6.Изадрин-примен.при наруш.AV-пров-ти+предупр.приступовАСМ. b-ам.Улучш.провод-ть(влияет на симп.инн.сердца),пов.возб-ть+сокр-ть.Не повыш.АД,<чем адреналин,эфедрин выз.фибрилляц+бр/расш.
7.Пров.сист.сер=мыш.волок.мало миофибрилл.и много саркоплазмы. Есть узлы(САУ-м.VCS и пр.ушком,АВУ-ок.3хств. клап(40-50в’)-от него-п/с-жел.пучок(Гиса),в межжел.перег-дел.на 2ножки-пр.и лев->вол.Пурк от субэндок.до эпик)+есть пучки Бахмана,Венкебаха.
8.Х-ка сост-я ССС-прекращ.или резк.урежен.эфф-ной сократ.деят-ти сердца.Чаще у больн.с AV-блок.2-3ст.М.б.при слаб.синус.узла,мерц. тахиаритм,паракс.тахикард.Мех-м=асистолия желуд.при сохр-нии акт-ти п/с у бол.с AV-блок.Часто во вр.прист-трепет/фибрилл.жел.
9.Мех-м д-я атропина: блокатор М-х/р.Эфф-т п/пол.воз-ю парасимп. нервов:ум.секрец.слюнн,желуд,бронх,потов,панкр.желез,ув.ЧСС (ум. торм.д-я vagus),сниж.тонус гл-мыш.органов,мидриаз,паралич акком. Проник.ч/з ГЭБ.Паркинсонизм=>уменьш. дрожание,мыш.напряж. Больш.дозы-стим.корыГМ-двиг+псих.возб.При реан-0,01мг/кг(0,1%)
10.При достиж.какой ЧСС м.б.восст-е созн-я:
12.Прогноз:неблагопр.Нетрудоспос.больные
Задача по педиатрии
Вызов бригады «Скорой помощи» к подростку 14 лет на дискотеку. Жалобы на острые боли за грудиной, в животе, головную боль.
Установлено, что друзья мальчика употребляют амфетамины, а ему впервые перед дискотекой предложили таблетку «Адама».
При осмотре: мальчик возбужден, ориентация нарушена, зрачки расширены. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Слизистые оболочки сухие. Дыхание до 44 в минуту, проводится равномерно, хрипы не выслушиваются. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс более 180 ударов в мин. АД — 190/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Задание к задаче по педиатрии
1. Диагноз?
2. Неотложные мероприятия бригады скорой помощи.
3. Дальнейшая тактика.
4. Условия транспортировки.
5. Что такое амфетамины? Их основные характеристики.
6. Почему повышено артериальное давление? Каков механизм его повышения?
7. Ведущий патологический синдром.
8. Каковы вероятные поражения органов и систем у данного пациента в связи с развивающейся симптоматикой?
9. Какие адреноблокаторы не рекомендуется вводить в данном случае?
10. Какие реабилитационные мероприятия необходимы в дальнейшем?
11. Существует ли психологическая и физиологическая зависимость при приеме данной группы препаратов?
12. В наблюдении каких врачей-специалистов нуждается ребенок?
Ответ к задаче по педиатрии
1.Дз:передоз.амфетаминами.Синдр.арт.гипертенз.О.Корон.нед(?)
2,3,4.неотл.мер-я,такт,усл-я трансп:удал.невсос.яд,примен.антидоты,
удален.всосавш.яда,симптом.леч-е.При отравл.таблетками м. вызв. рвоту у детей шк.возр.после приема гипертон.р-раNaCl или горч(3-4ч.лож.на 1стак.тепл/воды.Промыв.жел.ч/з зонд (в экстр.случ.лучше ч/з рот) проводится, в т.ч. у пац.со рвотой, до общего Vввод.ж-ти 1 литр/год.1цикл промывания желудка из расчета 15-20мл/кг 3кратно. Vввод= Vвыв+не д.б.>500 мл у детей ст.шк.возр,ВОДОЙ! После промыв.жел.ввод.адсорбент (акт.уголь1,0-1,5 г/кг) и солев.слабит (Na2SO4до250 мг/кг).+ очистит. клизму (Vж-ти=Vввод.в жел, для сифонн.клизмы-в10р>).Симпт-2-4 мл 0,5 % и дезинтоксик.ср-ва (вв-0,9%NaCl, глю и др.).Нейролептики-осторожно. При выраженн. экстрасистолии (несколько экстрасистол в 1мин)-новокаинамид(5 мл 10 % р-ра в/м) Трансп-ка-лежа,IIIст.риска
5,6.Амфетамин+ПЗ пов.АД:сем-во фенилэтиламинов.Увел. выдел-е и блокируют обратное всас.катехолам.в рецепторах=>стимул.и α-,и β-ар.Больш.дозы-м.вызывать выдел. серотонина и наруш.f-цию серотонин.рецепторов.+ингибировать МАО.
7.Ведущ.пат.синдр:Арт.гипертония+психомоторн.возб-е
8.Пор-я орг:аритм,инфаркт,инсульт,рабдомиолиз=>ОПН,в/чер.к/изл
9.Адр-блок,кот.не нужно ввод:α,т.к. они усугубл.серд.нед-ть
10.Реаб.мер-я далее:психолог,разъясн.работа
11.Завис-ть:псих.есть,физ.нет(есть-др.ист-ки).Запойн.х-р употребл.
12.Спец-ты:нарколог,терапевт,психиатр