Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Этому, с одной стороны, способствует чрезвычайная вариабельность расположения червеобразного-отростка, а с другой — нередкое отсутствие специфической семиотики заболевания.
В начальной стадии заболевания, когда боль еще не имеет четкой локализации в правой подвздошной области, а локализуется преимущественно в эпигастральной или мезогастральной области, чаще всего приходится дифференцировать острый аппендицит с острым гастроэнтеритом, острым панкреатитом и гораздо реже — с прободением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удается выявить провоцирующий фактор в виде изменения диеты, например приема большого количества жирных и острых продуктов, алкоголя и др.
Почти одновременно со схваткообразными болями возникает неоднократная рвота вначале съеденной пищей, а затем и желчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка может наблюдаться рвота с примесью свежей крови. Спустя несколько часов от начала заболевания нередко на фоне схваткообразных болей появляется частый жидкий стул.
При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита, — Ровзинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивается усиленная перистальтика. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Незначительно выражен лейкоцитоз.
Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей, чаще опоясывающего характера в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в поясницу и сопровождаются многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения.
В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем, по мере нарастания интоксикации, они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может наблюдаться коллапс. Пульс значительно учащен, в то время как температура, по крайней мере в течение первых суток заболевания, остается нормальной.
При объективном исследовании живота обращает на себя внимание некоторое несоответствие между тяжестью общего состояния и слабо выраженной болезненностью в эпигастральной области, а в правой подвздошной области болезненность отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону латерального канала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит.
Однако и в этом случае анамнез заболевания и наличие одновременной болезненности в эпигастральной области будут способствовать установлению правильного диагноза.
В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем является оценка диастазурии. Если содержание диастазы в моче превышает 128 единиц (по Волыемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее об остром панкреатите.
Клиника прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что практически трудно спутать это осложнение язвенной болезни с острым аппендицитом. Наличие классической триады (желудочный анамнез, кинжальная боль в эпигастральной области, распространенное мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы никогда не бывает рвоты и нередко выявляется исчезновение печеночной тупости (рентгенологически — газ под диафрагмой) — симптом, патогномоничный для прободения полого органа.
Диагностические сомнения возникают лишь в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка постепенно спускается в правую подвздошную ямку, где и задерживается. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после прикрытия прободения и, напротив, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в нее желудочного содержимого.
Этот ложный симптом Кохера — Волковича может навести на неверную мысль об остром аппендиците и повлечь за собой досадную ошибку в хирургической тактике. Эта ошибка тем более возможна, что при описанной ситуации в правой подвздошной области отчетливо определяются мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щеткина — Блюмберга, Воскресенского и др. Поэтому в данном случае чрезвычайно важное значение приобретает оценка ближайшего и отдаленного анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые указания на предшествующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с резчайших болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости.
Тем не менее, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего острый аппендицит, не удается избежать диагностической ошибки и истинный диагноз становится возможным только на операционном столе.
При необычной локализации червеобразного отростка (под печенью, вблизи мочевыводящих путей, в малом тазу) возникает необходимость в дифференциальном диагнозе между острым холециститом, урологическими и гинекологическими заболеваниями.
Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Эта начальная стадия острого холецистита, известная под названием печеночной колики, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью.
При расспросе больного, как правило, удается установить, что подобные приступы болей бывали неоднократно в прошлом и появление их было связано с изменением обычной диеты: приемом большого количества жирной пищи, копченостей, алкоголя и др. Иногда в анамнезе удается установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Все эти анамнестические указания свидетельствуют об остром холецистите.
При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляются более медиально. При остром холецистите нередко удается также прощупать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.
Температура при остром холецистите значительно выше, чем при остром аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктурный процесс при остром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике лейкоцитоза при указанных заболеваниях выявить не удается.
Из урологических заболеваний наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит с правосторонней почечной коликой и правосторонним пиелитом (пиелонефритом).
Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, мошонку, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут наблюдаться и при остром аппендиците, если воспаленный червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырем. Таким образом, в данном случае при дифференциальном диагнозе чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных, приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные болевые ощущения, во время физикального исследования не удается выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.
Сомнения могут быть разрешены после исследования мочи и по возможности — срочной хромоцистоскопии или экскреторной урографии. В первом случае иногда даже макроскопически удается отметить интенсивно-красный цвет мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Нарушение же выделительной функции одного из мочеточников, установленное путем инструментального исследования (хромоцистоскопия, урография), при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики.
Поэтому если у больного при болях в животе имеются дизурические явления и отсутствуют симптомы раздражения брюшины, то ему необходимо срочно сделать анализ мочи, хромоцистоскопию, а при остающихся сомнениях — и экстренную урографию.
Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциального диагноза с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро, с тупых, несколько распирающих болей, в пояснично-подвздошной области или мезогастральной области; рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1—2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура. Разумеется, и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего является следствием нарушенного мочеотделения в результате аденомы простаты, мочекаменной болезни, беременности и др.
Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удается выявить резкой болезненности и симптомов раздражения брюшины. Необходимо, однако, отметить, что при пиелите нередко определяется болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный псоас — симптом Образцова.
Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальном диагнозе пиелита и острого аппендицита играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Хромоцистоскопия и урография при пиелите имеют меньшее значение, однако эти исследования так же, как и анализ мочи, являются обязательными, если только у больного с дизурией нет признаков развивающегося перитонита.
Из гинекологических заболеваний наиболее часто приходится дифференцировать острый аппендицит с острым сальпингоофоритом (аднекситом), как правило, правосторонним. Необходимость в дифференциальном диагнозе с другой гинекологической патологией, в частности с нарушенной внематочной беременностью, возникает редко ввиду специфических проявлений этого заболевания. Так же как и в описанных выше случаях, в дифференциальном диагнозе острого аппендицита и острого аднексита важная роль принадлежит анамнезу. В частности, важно установить, не было ли ранее у заболевшей женщины воспалительных заболеваний гениталий, искусственного аборта, выкидыша, нормален ли менструальный цикл, нет ли в данный момент выделений из влагалища.
Болевой синдром при остром аднексите также имеет свои отличия: боли начинаются сразу внизу живота и иррадиируют в поясницу, влагалище, промежность, область заднего прохода. Нередко боли сопровождаются обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища (так называемые бели) и ознобом. Рвота бывает редко.
При исследовании живота в отличие от острого аппендицита максимальная болезненность определяется не в правой подвздошной области, а над пупартовой связкой и над лобком. Здесь же максимально выражены и симптомы раздражения брюшины. В связи с этим возникает необходимость дифференцирования главным образом тазового аппендицита и острого аднексита.
Бесспорно, в этом отношении наиболее важная роль принадлежит вагинальному исследованию, при котором становится возможной непосредственная пальпация придатков матки. Следует также помнить, что при тазовой локализации аппендицита почти всегда наблюдаются учащенные позывы на стул, в то время как при воспалительных процессах в гениталиях этого не бывает.
Температура при остром аднексите, как правило, выше 38 °С, но количество лейкоцитов повышено лишь умеренно. Исключение составляют случаи гонорейного сальпингоофорита, при которых всегда наблюдается значительный гиперлейкоцитоз. Помочь правильному диагнозу в данном случае может наличие обильных гнойных выделений из влагалища и сопутствующий уретрит.
В случае выраженных симптомов пельвиоперитонита диагностические сомнения в отношении его происхождения становятся особенно явными, тем более что для их разрешения приходится полагаться только на анамнез, так как вследствие резкой болезненности физикальное исследование не может быть детальным. Ввиду возможности тазового прободного аппендицита в подобной ситуации приходится прибегать к экстренной лапаротомии нижнесрединным доступом и избирать план вмешательства в зависимости от операционной находки.
В дифференцировании патологи гениталий и острого аппендицита особый интерес представляет апоплексия яичника. Этим термином принято обозначать состояние, возникающее при избыточном кровоизлиянии в брюшную полость в момент овуляции.
Апоплексия яичника в подавляющем большинстве случаев наблюдается у девиц или у молодых нерожавших женщин. Клинически она проявляется возникновением резкой боли внизу живота, быстро распространяющейся на правую или левую подвздошную область. Нередко боли иррадиируют во влагалище, промежность, прямую кишку и сопровождаются кратковременным обмороком.
Излившаяся в брюшную полость кровь может способствовать умеренному повышению температуры и лейкоцитоза, а также появлению симптома Щеткина — Блюмберга при объективном исследовании живота. Если произошла апоплексия правого яичника, то этот симптом будет наблюдаться в правой подвздошной области.
Описанная выше картина дает ряд оснований для ошибочного диагноза острого аппендицита. Тем не менее правильный диагноз возможен. Прежде всего нужно учитывать анамнез (возникновение боли именно на 10—14-й день после очередной менструации), молодой возраст женщины, нехарактерную для аппендицита иррадиацию болей, обморок и отсутствие напряжения мышц брюшной стенки при положительном симптоме Щеткина — Блюмберга. Наконец, важную роль играет влагалищное или (у девиц) ректальное исследование, при котором выявляется болезненность в области заднего свода и соответствующего придатка матки.
Клиника других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной острой стадии, воспаление дивертикула Меккеля и др., имеет настолько незначительные отличия от клиники острого аппендицита, что правильный диагноз становится возможным только на операционном столе.