Митральный стеноз
Патогенез:
Сужение МО препятствует наполнению ЛЖ, при этом возрастает давление в ЛП. В результате оно гипертрофируется, происходит застой крови в легких. В итоге гипертрофируется и ПЖ. Поэтому сначала возникает левожелудочковая, а затем и правожелудочковая недостаточность.
Симптомы:
1). Левожелудочковая (ЛЖ) недостаточность — одышка, ортопноэ, сердечная астма, отек легких, кровохарканье.
2). Правожелудочковая недостаточность — отеки, увеличение печени, асцит.
3). Системные тромбоэмболии — из-за образования тромбов в ЛП (т.к. там застой крови).
4). Охриплость голоса — т.к. увеличенное ЛП сдавливает нервы гортани.
5). Боли в грудной клетке — из-за легочной гипертензии или ишемии миокарда.
6). Митральный румянец на щеках.
7). Акроцианоз, особенно носогубного треугольника.
8). В детском возрасте — уменьшение левой половины грудной клетки (признак Боткина), «митральный нанизм».
Физикальные признаки:
1). Мерцательная аритмия.
2). Дефицит пульса.
3). Каротидный пульс — слабого наполнения (т.к. снижен УО).
4). Хрипы в легких — т.к. застой в МКК.
5). Аускультативно определяется хлопающий Т1, тон открытия митрального клапана (ТОМК), акцент Т2 или раздвоение его над ЛА (ритм перепела — * **).
6). Диастолический шум на верхушке — грубый, выслушивается после ТОМК.
7). Выраженный сердечный толчок.
8). Иногда над ЛА — мягкий функциональный шум Грэхема Стилла (из-за повышения АД в МКК)
9). Симптом Савельева-Попова — на левой руке наполнение пульса меньше (т.к. подключичную артерию сдавливает ЛП).
10). Диастолическое дрожание на верхушке («кошачье мурлыканье»).
11). При перкуссии — расширение относительной тупости вверх и вправо; увеличение границ абсолютной тупости.
Дополнительные методы исследования:
1). Электрографические признаки — ГЛП (Р-mitrale), ГПЖ, МА, отклонение ЭОС вправо.
2). Рентген: сглажена талия сердца, усиление легочного рисунка, уменьшено ретростернальное пространство.
3). УЗИ: увеличение ЛП, утолщение створок митрального клапана.
Митральная недостаточность
Патогенез:
Часть УО из ЛЖ идет не в Ао, а в ЛП, в результате в нем повышается давление, а выброс крови в Ао — снижается. При следующем сокращении в ЛЖ поступает больший объем крови, поэтому гипертрофируются и ЛП, и ЛЖ. Возникает левожелудочковая недостаточность, что сопровождается повышением АД и застоем в МКК.
Симптомы:
1). Левожелудочковая недостаточность — одышка, ортопноэ, сердечная астма.
2). Тромбоэмболии.
3). В тяжелых случаях может развиться и правожелудочковая недостаточность.
4). Сердцебиения, аритмии.
5). Митральный румянец, акроцианоз.
Физикальные признаки:
1). Верхушечный толчок усилен и смещен вверх и влево.
2). Пульсация сонных артерий снижена (т.к. снижен УО).
3). Систолический шум на верхушке (проводится в подмышечную область).
4). Систолическое дрожание на верхушке.
5). При аускультации часто выслушивается Т3 (т.к. в ЛЖ поступает большой объем крови), акцент Т2 над ЛА, Т1 ослаблен (вплоть до полного исчезновения).
Дополнительные методы исследования:
1). Признаки ГЛП (P-mitrale) и ГЛЖ (увеличение зубцов R в V4 — V6). Смещение ЭОС влево.
2). Рентген: Застойные явления в легких, митральная конфигурация сердца.
3). УЗИ: заметны дефекты клапанов, на допплере — регургитация крови в ЛП.
Аортальный стеноз
Патогенез:
Стеноз аортального отверстия вызывает гипертрофию ЛЖ, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде, т.е. ишемии.
Симптомы:
1). Стенокардия напряжения — т.к. снижен коронарный кровоток (из-за гипертрофии ЛЖ).
2). Обмороки при физической нагрузке — т.к. снижен кровоток в головном мозге.
3). Сердечная недостаточность — особенно левожелудочковая (одышка).
4). Бледность кожи.
Физикальные признаки:
1). Задержка пульсации сонных артерий, причем пульс малый, медленный, редкий.
2). Приглушение второго тона — из-за ограничения подвижности створок аортального клапана.
3). Часто выслушивается Т4 из-за уменьшения расслабления ЛЖ (т.к. он гипертрофирован).
4). Усиленный куполообразный верхушечный толчок, часто смещен влево и вниз.
5). Грубый систолический шум над аортой и в точке Боткина, проводится по ходу сонных артерий.
6). Систолическое давление снижено, а диастолическое — повышено.
Дополнительные методы исследования:
1). ЭКГ — выявляется ГЛЖ, смещение ЭОС влево, зубец Т иногда отрицательный, часто — блок левой ножки Гиса
2). Флюороскопия — позволяет выявить кальцификацию аортальных клапанов.
3). УЗИ — может дать информацию только допплерография.
4). Катетеризация сердца — позволяет измерить давление в ЛЖ.
Аортальная недостаточность
Патогенез:
В диастолу часть ударного объема возвращается в ЛЖ, что уменьшает сердечный выброс. ЛЖ постепенно гипертрофируется, что ведет к увеличению ударного объема. Постепенно возникает ЛЖ-недостаточность.
Симптомы:
1). Сердцебиения, особенно в положении лежа.
2). Левожелудочковая недостаточность — одышка, ортопноэ, сердечная астма.
3). Обмороки — вследствие снижения церебрального кровотока.
4). Приступы стенокардии — но они реже, чем при аортальном стенозе.
Физикальные признаки:
1). Верхушечный толчок разлитой, куполообразный и смещен вниз и влево. Смещение левой границы сердечной тупости влево.
2). Диастолический шум — мягкий, лучше выслушивается в положении сидя с наклоном вперед.
3). Шум Флинта
4). Ударный объем и пульсовое давление увеличены.
5). Быстрый, скачущий пульс.
6). Капиллярный пульс Квинке.
7). Двойной тон Траубе — при аускультации бедренных артерий.
8). Двойной шум Виноградова-Дюрозье — при надавливании стетоскопом на бедренную артерию.
9). Симптом Мюссе — ритмичные покачивания головой.
10). Симптом «пляски каротид».
Дополнительные методы исследования:
1). ЭКГ — выявляется ГЛЖ, семщение ЭОС влево.
2). Рентген — увеличение сердца, расширение проксимального участка аорты.
3). УЗИ — при допплерографии выявляется обратный кровоток в ЛЖ.
4). Аортография — чтобы выявить регургитацию и определить объем забрасываемой крови.