Схема написания истории болезни по неврологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О._________________________
Год рождения (возраст)___________
Клинический диагноз:____________
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Паспортная часть.
Место работы________________________________________
Должность___________________________________________
Дата поступления в клинику__________________________
I. Жалобы (в день начала курации).
Изложить как жалобы, предъявленные больными, так и не отмеченные последним, но выявленные в процессе курации. Жалобы детализировать и систематизировать: наиболее типичные или патогномоничные указать в начале, менее типичные потом. Указать факторы, усиливающие или уменьшающие расстройства.
II. История настоящего заболевания.
Составляется врачом на основании рассказа больного о своем заболевании и изучения медицинской документации (направление лечащего врача стационара, выписки из амбулаторной карты или из лечебных учреждений, куда обращался больной до поступления в стационар).
В истории заболевания должны быть указаны начало заболевания (острое, постепенное, подострое), признаки заболевания, время их проявления, возраст больного в этот период и факторы, предшествовавшие проявлению болезни. Далее в хронологической последовательности (указываются даты, по возможности изложить этапы развития каждого симптома, указанного в жалобах больного). Описать течение заболевания (хроническое, ремитирующее, прогрессирующее, регрессирующее). Желательно иллюстрировать изложение собственными высказываниями больного.
В анамнезе заболевания должно быть отражено время пребывания Больного в стационаре, проводимое раннее лечение и его эффективность, данные врачебных заключений.
III. История жизни.
Родился ли в срок. Возраст родителей к моменту рождения больного. Указать течение беременности и родов у матери, развитие, в раннем детстве.
Заболевание детского возраста, их течение. Занятие в школе. Образование.
Половое созревание и половая жизнь. Менструации, их периодичность. Беременность, роды, их течение, аборты, выкидыши, послеродовые заболевания.
Перенесенные заболевания в юношеском возрасте и у взрослого, их течение. Профессиональные заболевания. Туберкулез, сифилис и другие инфекции, болезни обмена, опухолевые, нервные и душевные заболевания.
Травмы (при наличии травм головы указать была ли потеря сознания, рвота и т.д., где и сколько времени лечился). Тяжелые психотравмы.
Интоксикации (частота и дозы употребляемых спиртных напитков, количество выкуриваемых папирос, сигарет, другие интоксикации).
Условия труда и быта (жилищные условия, питание, отдых, отношение к труду и коллективу, профессиональные вредности). Наследственность отобразить в генеалогической карте.
IV. Данные объективного исследования.
1. Общий статус.
1. Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
2. Положение больного в постели.
3. Конституция. Конфигурация черепа и лицевого скелета, окружность головы, перкуссия черепа. Позвоночник. Кости и суставы конечностей.
4. Вес.
5. Кожа, слизистые оболочки, подкожно-жировой слой.
6. Лимфатическая система.
7. Щитовидная железа.
8. Внутренние органы:
• Органы кровообращения (пульс, кровяное давление на обеих плечевых артериях, сердце, данные пальпации сонных артерий):
• Органы дыхания:
• Органы пищеварения:
• Мочеполовая система.
9. Температура кривая (патологическая).
2.Неврологический статус.
а) общемозговые и менингеальные симптомы
б) черепные нервы
I пара. Обонятельные нервы. Сохранность обоняния с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации.
II пара. Зрительные нервы. Острота зрения на оба глаза. Поля зрения (схема). Глазное дно по данным окулиста. Зрительные галлюцинации.
III, IV, VI пара. Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Зрачки, форма, величина, равномерность, реакция на свет (прямая и содружественная). Реакция на конвергенцию и аккомодацию. Ширина глазных щелей, экзофтальм, энофтальм. косоглазие. Диплопия. Объем движений глазных яблок. Нистагм. Парезы взора.
V пара. Тройничный нерв. Осмотр и пальпация жевательных мышц, движения нижней челюсти, нижний челюстной рефлекс. Пальпация точек Вале. Чувствительность на лице. Роговичные рефлексы.
VII пара. Лицевой нерв. Состояние лицевой мускулатуры в покое; мимика, асимметрия лица, судороги в мимических мышцах. Симметрия при наморшивании лба, оскале зубов, надувании щек; лагофтальм, симптом Белла. Гиперакузия. Состояние слезоотделения. Исследование вкусоощущения на передних 2/3 языка.
VIII пара. Слуховой нерв. Острота слуха. Слуховые галлюцинации; вестибулярный синдром.
IX, X пары. Языкоглоточный и блуждающий нервы. Нарушение глотания (попадание пищи в нос, поперхивание, затруднение при проглатывании твердой пищи). Нарушение звучности голоса (носовой оттенок, осиплость, шепотная речь); высота стояния мягкою неба, симметрия положения дужек и язычка в покое и при фонации; глоточный рефлекс; вкусоощущение на задней трети языка.
XI пара. Добавочный нерв. Осмотр и пальпация трапециевидных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц; повороты головы: поднимание, рук выше горизонтали. Пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику (объем движений, сила).
XII пара. Подъязычный нерв. Подвижность языка, уклонение в сторону при высовывании изо рта; наличие атрофии, фибриллярных подергиваний, расстройства артикуляции.
в) Двигательная сфера
Осмотр мышц, атрофия. гипертрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Объем активных движений в суставах рук и ног (ограничение выразить в градусах): сила мышц с оценкой по пятибалльной системе: динамометрия кистей: симптомы Давиденкова и Вендеровича. Объем пассивных движений — контрактуры, состояние тонуса мышц — гипотония, гипертония отдельных мышечных групп симптом «складного ножа», симптом «зубчатого колеса»). Гиперкинезы, их характеристика: амплитуды, темп, ритм движений, влияние на них произвольных движений, эмоций и сна. Походка больного: спастическая, гемипаретическая (поза Вернике-Манна), атактическая, петушиная, утиная, скованная (мелкими шагами без синкинезий).
г) Координация движений и статика
Симптом Ромберга (неподвижное держание вытянутых рук при закрытых глазах в положении стоя со сдвинутыми носками и пятками). Симптом отсутствия обратного толчка, вестибулярно-мозжечковая установка кистей, интенционное дрожание при пальце-носовой пробе, атаксия при коленно-пяточной пробе, симптом гиперпронации.
д) Рефлекторная сфера
Состояние рефлексов на руках (с двуглавой, трехглавой мышц, карпорадиального), на ногах (коленных, ахилловых) — амплитуда, симметричность. Клонусы коленных чашек и стоп; брюшные и подошвенные рефлексы; патологические рефлексы разгибательной группы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Чаддока) и сгибательной группы (Жуковского, Россолимо, Бехтерева), в том числе их аналоги на кистях, симптом Гофмана, Маринеско-Радовичи, хоботковый рефлекс: защитные рефлексы, хватательные рефлексы.
е) Чувствительная сфера
Симптомы раздражения (парестезии, боли, их локализация, характер, интенсивность); болезненность нервных стволов при пальпации. Симптомы натяжения (Лассега. Бехтерева, Мацкевича, Вассермана, Нери, Дежерина). Симптомы выпадения: состояние болевой, температурной, тактильной, глубокой чувствительности, стереогноз.
ж) Вегетативная нервная система
Трофика кожи и ее придатков, костей и суставов; местный и рефлекторный дермографизм. Пото-, слюно-, слюноотделение. Изменение аппетита, жажда, функции тазовых органов.
з) Высшие корковые функции
Речь (моторная, сенсорная, амнестическая афазия), акалькулия, алексия, аграфия, проверка целенаправленных действий (апракеия), агнозия – слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая). Нарушение схемы тела (аутотопагнозия, анозогнозия. псевдомелия). Интеллект, память, внимание, критика к своему состоянию.
3. Данные дополнительных методов исследования
Лабораторные исследования (кровь, моча, кал, ликвор. показатели биохимического исследования).
Рентгеновское исследование (грудная клетка, череп, позвоночник. ПЭГ, вентрикулография. ангиография, миелография).
Данные исследования электровозбудимости мышц, ЭЭГ , РЭГ, ЭМГ, ЭХО-энцефалография.
Данные обследования врачами других специальностей (окулист, отоларинголог и др.).
4. Топический диагноз
Выделяются ведущие синдромы, имеющиеся у больного (тип и вариант чувствительных расстройств, вид паралича, вид атаксии), затем пишется и доказывается локализация патологического процесса.
5. Предварительный диагноз
6. Дифференциальным диагноз
При обосновании диагноза необходимо указать, какие симптомы заболевания у курируемого больного говорят "за" и "против" заболевания с которым проводится дифференциальный диагноз.
7. Клинический диагноз
Содержит три раздела:
Основное заболевание
Осложнения основного заболевания
Сопутствующие заболевания
8. Этиология и патогенез
9. Лечение заболевания вообще и у курируемого больного в частности (с написанием рецептов). Профилактика.
10. Прогноз при данном заболевании вообще и у курируемого больного в частности, экспертиза трудоспособности.
11. Дневник курации.
12. Эпикриз (сжатое резюме истории болезни).
13. Список используемой литературы.
Подпись куратора.