Схема написания истории болезни по факультетской терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного(ой)__________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание__________________________________
Сопутствующие________________________________________
Осложнения(основного и сопутствующих заболеваний)______
Начало курации “___”___г.
Конец курации “___”___г.
Паспортная часть
Фамилия_______________________________
Имя____________________________________
Отчество_______________________________
Возраст________________________________
Домашний адрес______________________
Образование__________________________
Место работы_________________________
Профессия___________________________
Дата поступления в клинику___________
Дата выписки__________________________
Жалобы при поступлении
В первую очередь собираются так называемые активные жалобы, которые предъявляет больной на вопрос: “Что Вас беспокоит”. Жалобы излагаются подробно, с полной характеристикой каждой из них. Например боль характеризуется локализацией, продолжительностью, условиями возникновения, интенсивностью и иррадиацией и т.д. Аналогичным образом необходимо получить детальную характеристику каждой жалобы, После оценки “активных” жалоб часто уже можно предположить о заболевании той или иной системы (сердечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.). После этого необходимо задать вопрос больному относительно тех жалоб, которые встречаются при заболевании данной системы, но о которых больной не упомянул (“пассивные жалобы”).
История настоящего заболевания
Анамнез начинается с указания когда, где и при каких обстоятельствах появились первые признаки заболевания (с их характеристикой). Выясняют возможные причины, вызвавшие заболевание. Подробно. в хронологической последовательности, описывается развитие каждого из этих симптомов, присоединение новых и дальнейшее их развитие. Указывается проводившееся ранее лечение. Его эффективность. Отмечается переносимость лекарственных препаратов. Отражаются рецидивы, причины их возникновения, частота, длительность ремиссии. Подробно описывается последнее ухудшение, указываются мотивы настоящей госпитализации в клинику (ухудшение состояния, уточнение диагноза, плановое обследование). Отмечается трудоспособность за период заболевания. Излагается динамика заболевания и эффективность лечения от момента госпитализации до начала курации.
История жизни больного
Анамнез включает:
— общебиографические данные;
— развитие в детские и школьные годы;
— условия труда, профвредности;
— профессиональный маршрут, служба в рядах вооруженных сил;
— перенесенные заболевания;
— привычные интоксикации;
— семейно-половой анамнез; у женщин — время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность; количество беременностей и их исход; климакс, время его появления и признаки;
— наследственность;
— материально-бытовые условия; жилье, зарплата, состав семьи, питание, отдых.
Настоящее состояние больного
Описываются: общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); сознание (ясное, спутанное, кома); положение (активное, пассивное, вынужденное); телосложение; выраженность лица (возбужденное, безразличное, маскообразное, “лицо Гиппократа” и т.д.).
Кожа (цвет, эластичность, влажность, сыпи, “сосудистые звездочки”, “бабочка”, кровоизлияния);волосы; ногти (цвет, форма, исчерченность); слизистые оболочки; подкожная клетчатка, наличие отеков (их локализация, подвижность, плотность); лимфатические узлы (форма, консистенция, болезненность, подвижность); мышцы (тургор, болезненность, тонус, контрактуры); кости (искривление, болезненность); суставы (подвижность, дефигурация, деформация, болезненность при пальпации или движении, функция суставов).
Система органов дыхания
Осмотр (при наличии одышки — ее характер, тип дыхания, число дыханий в 1 минуту), форма грудной клетки, западение или выпячивание над- и подключичных ямок);
— пальпация (резистентность, болезненность грудной клетки, голосовое дрожжание);
— перкуссия (топографическая и сравнительная, подвижность нижних легочных краев). Характер перкуторного звука (ясный легочный звук, укорочение, притупление, тупость, коробочный);
— аускультация (характер дыхания, бронхофония, хрипы, сухие и влажные — крупно- и средне- и мелкопузырчатые, звучные , незвучные, крепитация, шум трения плевры).
Сердечно-сосудистая система
Осмотр (видимая пульсация сосудов, “пляска каротид”, сердечный горб, верхушечный и сердечный толчек);
— пальпация (верхушечный и сердечный толчек, его локализация, его локализация, систолическое и диастолическое дрожание);
— пульс на лучевых артериях (частота, ритм, наполнение, напряжение, дефицит), венный, капиллярный, пульс на артерии тыла стопы;
— перкуссия (границы сердца — относительная и абсолютная тупость, конфигурация сердца, ширина сосудистого пучка в см);
— аускультация (тоны сердца — ясные, глухие; шумы, их характеристика, шум трения перикарда);
— артериальное давление (при артериальной гипертензии — АД на нижних конечностях).
Система органов пищеварения
Осмотр: полость рта, слизистые, язык, его обложенность, состояние сосочков, трещины, язвы, десны, зубы;
— живот (форма, участие в акте дыхания, расширение подкожных вен);
— пальпация — поверхностная (напряжение брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, болезненность, ее локализация, расхождение прямых мышц живота); глубокая (кишечника, желудка, поджелудочной железы).
Стул, регулярность и его характер.
Печень и селезенка — поверхность, край, размеры по Курлову.
Мочевыделительная система
Осмотр поясничной области;
— пальпация почек (величина, форма, консистенция, положение). Симптом Пастернацкого. Мочеиспускание (свободное, болезненное и т.д.).
Нервно-эндокринная система
Настроение больного, сон, память, зрачковые рефлексы, наличие глазных симптомов, осмотр и пальпация щитовидной железы, симптом Ромберга, характер дермографизма. Зрение. Слух.
Предварительный диагноз и его обоснование
Предварительный диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и объективных данных, непосредственно подтверждающих наличие данного заболевания (используются лишь те признаки, которые характерны для болезни), учитывается и эффективность проводимой терапии. По возможности в диагнозе отражаются и обосновываются форма, фаза, стадия, течение заболевания и т.д. Обоснование основного, сопутствующих (терапевтических) заболеваний и осложнений проводятся раздельно.
Исходя из предварительного диагноза студент намечает индивидуальный план наблюдения за больным и его обследования, консультации других специалистов.
Дополнительные методы исследования должны быть нацелены на решение вопросов диагностики, функционального состояния органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, степени активности, заболевания, его локализации, обширности, глубины.
Обязательными для всех больных являются следующие методы: общие анализы крови и мочи, кровь на реакцию Вассермана, кал на яйца глистов, рентгеноскопия органов грудной клетки
Результаты дополнительного обследования больного
В этом разделе приводятся результаты лабораторного, рентгенологического, инструментального и прочих методов исследования, консультации других специалистов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится путем сравнения наиболее важных симптомов основного заболевания курируемого больного со сходными признаками при других заболеваниях.
Этот раздел начинается с обоснования выбора заболевания, с которым будет проводится дифференциация. В начале описываются общие проявления болезни курируемого больного со сходным заболеванием. Далее проводится сравнение каждого симптома у данного больного с подобным симптомом при другом заболевании с отражением особенностей (различий) проявления их.
Необходимо учитывать отсутствие тех симптомов у курируемого больного, которые характерны для другого заболевания, и наоборот, наличие тех симптомов, которые не характерны для другого заболевания.
Дифференциальная диагностика проводится в том же порядке, в каком проводилось обследование больного: в начале сравниваются жалобы, затем данные анамнеза заболевания и жизни, результаты объективного обследования и, наконец, дополнительных методов исследования, которые подтверждают данное заболевание
Примечание: используют только те симптомы и результаты дополнительных методов исследования, которые имеются у данного больного.
Клинический диагноз и его обоснование
При обосновании клинического диагноза приводится ссылка на предварительный диагноз и дифференциальную диагностику; далее используются данные дополнительных методов исследования, которые подтверждают данное заболевание.
Необходимо раздельно проводить обоснование основного, сопутствующих заболеваний и осложнений, обосновывая каждое положение диагноза.
Примеры формулировки клинического диагноза:
1. Ревматизм. Активность II степени. Возвратный ревмокардит, подострое течение. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Полиартрит.
Осложнение — недостаточность кровообращения.
2. Хроническая пневмония II ст. В фазе обострения. Хронический бронхит. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких.
Осложнение — легочная недостаточность II ст., сердечно-сосудистая недостаточность II-A ст.
3. Гипертоническая болезнь с медленно прогрессирующим течением. II стадия, фаза Б. Церебрально-кардинальная форма.
Осложнение — стенокардия напряжения. Недостаточность кровообращения I ст.
Этиология и патогенез
В этом разделе дается описание современных представлений об этиологии и патогенезе основного заболевания, причинах и механизмах развития его у данного больного.
Лечение
Излагают современные принципы лечения основного заболевания.
Режим, диета.
Медикаментозная терапия: выделить этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение. Выписать рецепты.
Указать механизм действия препаратов, показания, побочное действие, ориентировочные сроки лечения.
Далее излагаются физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение, показания и противопоказания к ним.
Профилактика основного заболевания и его обострений.
Дневник
Дневник ведется по форме:
Дата Состояние больного Назначения
В разделе “Состояние больного” дается оценка общего состояния больного, описываются жалобы, объективные данные с акцентом на патологические изменения в органах; в последующие дни отражается динамика течения болезни.
В разделе “Назначения” указываются режим, диета, проводимое лечение, необходимые дополнительные исследования.
Эпикриз
(краткое изложение истории болезни)
В эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, дата поступления, жалобы, кратко излагаются основные данные анамнеза заболевания, патологические изменения по органам, особенности течения заболевания у данного больного. Выписываются результаты дополнительных методов исследований (только отклонения от нормы). После этого следует развернутый клинический диагноз. Излагается проводимое лечение и его результаты. Заканчивается эпикриз рекомендациями больному при выписке.
Прогноз и экспертиза трудоспособности
(у курируемого больного)
Прогноз описывается в отношении заболевания, жизни и трудоспособности. Прогноз может быть благоприятным, сомнительным и неблагоприятным.
Прогноз в отношении заболевания считается благоприятным, если имеется уверенность, что у курируемого больного наступит выздоровление; сомнительный — если нет уверенности в полном выздоровлении и неблагоприятным — если заболевание неизлечимо и имеет хроническое прогрессирующее течение.
Прогноз в отношении жизни может быть благоприятным в том случае, если больному не угрожают осложнения, опасные для жизни; сомнительным — если при определенных ситуациях у больного (с учетом возраста его, течения заболевания, прогрессирования, осложнений, эффективности лечения и т. д.) может наступить летальный исход и неблагоприятный — если у больного летальный исход неизбежен.
Прогноз в отношении трудоспособности решается в плане временной или стойкой ее утраты (группы инвалидности) с учетом степени функциональных нарушений и профессии больного.