Ситуационная задача по акушерству 1
Роженица Н., 29 лет, переведена в клинику из районного родильного дома по поводу затянувшихся (до 23 ч) срочных родов. Воды излились 2 ч назад при почти полном раскрытии маточного зева, после чего сразу начались слабые, непродолжительные, малопродуктивные потуги. Продвижение головы замедлилось, потуги стали еще слабее. Данные анамнеза: в детстве перенесла корь и скарлатину, будучи взрослой ничем не болела. Условия труда и быта удовлетворительные. Менструация с 13 лет, умеренная, безболезненная, продолжительностью 3-4 дня через 28 дней. Замужем с 23 лет, муж здоров.
Беременность четвертая. Первая на втором году замужества закончилась срочными родами живого плода массой 3500 г, вторая — медицинским абортом без осложнений, третья — 3 года назад срочными родами, продолжающимися, со слов роженицы, более суток, во время которых родился живой мальчик массой 3900 г. Начиная с 12 недель настоящей беременности находилась под наблюдением в женской консультации. Беременность протекала без осложнений. Прошла физио-, психопрофилактическую подготовку к родам.
Объективно: состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Температура тела — 36,6 °С. Рост-162 см, масса тела — 79 кг. Телосложение правильное. Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски. Отеков нет. Пульс-78 в 1 мин, правильный, АД -120/80- 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Окружность живота-114 см, высота стояния дна матки над лобком- 36 см.
Матка овоидной формы. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Положение плода продольное, спина — слева, мелкие части плода- справа. Предлежащая часть — голова, большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мин, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Ориентировочная масса плода- 4100 г. Потуги короткие, слабые, не эффективные. Роженица утомлена, беспокойна, мочится самостоятельно. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета. Индекс Соловьева — 15 см; лобковый угол — 100°; размеры выхода таза: поперечный — 11,5 см, прямой — 10,5 см; крестцовый ромб имеет правильную форму, продольный размер — 11 см, поперечный- 10 см: прямой размер головы — 12 см; длина полуовала плода, измеренная тазомером, равна 26 см (ориентировочная длина плода — 52-54 см); размер Цангемейстера — 21 см; признак Генкеля — Вастена сомнительный.
Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Голова плода большим сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере входа. Стреловидный шов слегка отклонен к мысу крестца, немного ниже опущена правая теменная кость, на которой определяется небольшая родовая опухоль. Емкость таза хорошая. Экзостозов нет. Показатели крови и мочи без патологических отклонений.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Диагноз.
- Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
- Значение размера Цангемейстера и признака Генкеля-Вастена. Какие нужны условия для их определения? Значение этих симптомов для прогноза родов Н.
- Клинически и анатомически узкий таз,
- План дальнейшего ведения этих родов.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
1. Беременность 4, 3 срочные роды. Крупный плод. Асинклитическое вставление головы (передний асинклитизм). Клинически (функционально) узкий таз. Вторичная слабость родовой деятельности.
2. Диагноз асинклитического вставления головы плода установлен на основании влагалищного исследования, при котором обнаружено внеостевое стояние стреловидного шва. Стреловидный шов отклонен ближе к мысу крестца (в норме стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от мыса и симфиза, т. е. лежит по ости таза — синклитически). Диагноз передний асинклитизм (Негиле) поставлен из-за стояния стреловидного шва ближе к мысу и более низкого опущения передней теменной кости.
Клинически узкий таз предполагается в связи с наличием крупного плода (масса -4100 г, длина — 52-54 см, прямой размер головы- 12 см), затяжные (до 23 ч) роды у повторнородящей женщины, неправильное (асинклитическое) вставление головы плода, отсутствие продвижения головы при полном раскрытии маточного зева и своевременном излитии околоплодных вод, сомнительный признак Вастена и Цангеймейстера. Вторичная слабость родовой деятельности подтверждается затяжным течением родов с преимущественным ослаблением родовых сил во втором периоде родов.
3. Для выявления клинического несоответствия между головой плода и тазом роженицы пользуются признаком Генкеля — Вастена, размером Цангемейстера и ультразвуковым исследованием. Условием для их определения является фиксированная голова плода во входе в малый таз, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, хорошая родовая деятельность.
Размер Цангемейстера измеряется тазомером в положении роженицы стоя или лежа на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату и запоминают ее размер, затем, не сдвигая пуговку задней бранши тазомера, пуговку передней передвигают с лобкового симфиза на наиболее выдающуюся точку предлежащей головы плода. Это и будет размер Цангемейстера. Если он меньше наружной конъюгаты на 3 см, прогноз родов хороший, если больше -прогноз плохой, если цифры одинаковые — прогноз родов сомнительный, свидетельствует о наличии незначительного несоответствия. Признак Генкеля — Вастена определяется в положении роженицы лежа на спине. Ладонь руки исследующий располагает на поверхности лобкового симфиза и скользит нею кверху по направлению к предлежащей голове. Если передняя поверхность головы находится выше плоскости симфиза, признак Генкеля — Вастена положительный, размеры головы плода не соответствуют размерам таза, прогноз родов неблагоприятный, роды самостоятельно закончиться не могут. Если передняя поверхность головы находится на одном уровне с симфизом, признак Генкеля — Вастена «вровень», исход родов сомнительный. Если передняя поверхность головы находится ниже плоскости симфиза, признак отрицательный, прогноз родов хороший, роды обычно заканчиваются самостоятельно.
У роженицы Н. размер Цангемейстера равен 21 см, наружная конъюгата -20,5 см, т. е.- прогноз родов сомнительный. Признак Генкеля — Вастена у Н. сомнительный, т. е. роды могут закончиться самостоятельно при хорошей родовой деятельности, хорошей способности головки к конфигурации.
4. Анатомически узким тазом считается такой таз, в котором по сравнению с нормальным уменьшены все размеры, или некоторые размеры, или только один из главных размеров таза на 2 см или более.
Функционально, или клинически, узким тазом называют такой таз, который представляет затруднение и препятствие для рождения плода т.е. несоответствие размеров головки плода размерам таза. Функционально узкий таз может быть при анатомическом его сужении, при нормальных размерах таза и крупном плоде и при неправильном вставлении головы (разгибательное, асинклитическое и пр.). У роженицы Н. таз анатомически является нормальным, а клинически — узким (крупный плод, асинклитическое вставление головы).
Незначительно выраженный асинклитизм, наблюдающийся у Н., в большинстве случаев не препятствует, а способствует конфигурации головы и приспособлению ее к прохождению по родовому каналу. Под действием силы схваток и потуг голова, по-видимому, сможет в достаточной степени изменить свою форму и станет продвигаться. По мере опускания в полость малого таза асинклитизм, как правило, ликвидируется.
Лечение надо начать с усиления родовой деятельности, при этом следует усилить наблюдение за состоянием нижнего сегмента матки, мочеиспусканием и сердцебиением плода.
5. На данном этапе родов есть основания предполагать, что при наличии достаточной родовой деятельности возможно самостоятельное родоразрешение. Это предположение основывается на наличии признаков, указывающих на отсутствие явного клинического несоответствия между размерами головы и входа в малый таз: установление головы большим сегментом во вход в малый таз, сомнительный признак Генкеля — Вастена, размер Цангемейстера на 0,5 см меньше размера наружной конъюгаты. Если в течение 2-3 ч не разовьется хорошая родовая деятельность и не последует продвижение головы, следует ставить вопрос об оперативном родоразрешении: кесарево сечение. От врача и акушерки, ведущих роды с клинически узким тазом, требуются разумное терпение и внимательное наблюдение за роженицей для своевременного распознавания и лечения осложнений, возможных при родах с узким тазом (разрыв матки, образование пузырно-влагалищных свищей, внутриутробная гипоксия плода и т.д).
Ситуационная задача по акушерству 2
Больная 7 лет поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения из половой щели в течение последних 4 дней. Общее состояние удовлетворительное, питание пониженное. Физическое развитие соответствует 10-летнему возрасту. Половая формула — Ma2Ax0PiMei. Co стороны сердца и легких изменений нет. Пульс 82 уд/мин. АД — 90/70 мм рт. ст. Живот выпячен в нижнем отделе, в брюшной полости определяется свободная жидкость. Наружные половые органы развиты правильно. Выделения из влагалища кровянистые, скудные. При ректальном исследовании — матка не увеличена, безболезненная. Справа от матки определяется образование размером 12x10x8 см, бугристое, ограниченно подвижное, малоболезненное. Слева придатки без особенностей.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Предварительный диагноз.
- Дополнительные методы исследования.
- Тактика ведения.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
- Гормонопродуцирующая опухоль яичника справа. Преждевременное половое созревание.
- Уточнение диагноза с помощью УЗИ. Полное клиническое обследование для оперативного лечения.
- Оперативное лечение: удаление придатков матки справа, с экстренным гистологическим исследованием.
Ситуационная задача по акушерству 3
Больная 5 лет обратилась к детскому гинекологу с жалобами на сильный зуд и жжение в половых органах, густые белые выделения. Из анамнеза: выделения и зуд появились через неделю после окончания курса лечения антибиотиками.
Физическое и половое развитие соответствуют возрасту.
При осмотре наружных половых органов — наружные половые органы развиты правильно, отмечается выраженный отек и гиперемия вульвы, творожистые выделения. Ректально не осмотрена.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Предварительный диагноз.
- Необходимое обследование.
- План лечения.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
1. Вульвовагинит (кандидозный?).
2.
- Бактериоскопия выделений из влагалища: прямая микроскопия препарата после добавления 10% КОН
- Бактериологическое исследование
- анализы крови и мочи, кал на я/г, обследование на дисбактериоз кишечника.
3. Общая (флуконазол — 150 мг, однократно) или местная (2% крем миконазола) антимикотическая терапия. Факторы риска: лечение антибиотиками, стероидами, иммуносупресантами, сахарный диабет и глюкозурия, ожирение, ношение плотного облегающего белья.
Ситуационная задача по акушерству 4
Больная 15,5 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, слабость, головокружение.
Из анамнеза состоит на учете по поводу хроническог тонзилита. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, нерегулярные, умеренные, безболезненные. Заболела 8 дней назад, когда после 2 месячного перерыва появились умеренные кровянистые выделения. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость и головокружение.
Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс — 100 в мин., АД — 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Половая формула — Ма2. 3Ax2P2Mei.
Специальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу, девственная плева не нарушена. Ректальное исследование — тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются.
Анализ крови — Нв -55 г/л, Эр. — 2,7 х 1012.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Поставьте диагноз.
- С какими заболеваниями надо дифференцировать?
- Тактика ведения.
- Рекомендации по дальнейшему ведению.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
- Дисфункциональное маточное (ювенильное) кровотечение.
- Нарушения в системе гемостаза, гормонопродуцирующие опухоли яичников, беременность, органические поражения ЦНС.
- Остановка кровотечения — гормональный гемостаз (эстрогены, эстроген-гестагенные контрацептивы). Противоанемическое лечение.
А. Оценить возможные причины ановуляции: низкая масса тела, стресс (физический, психологический), опухоль гипофиза, функция щитовидной железы, с их последующим устранением.
В. Рассмотреть необходимость гормональной регуляции менструального цикла: гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, препараты заместительной гормональной терапии.
Ситуационная задача по акушерству 5
Беременная 23 лет, срок беременности 32 недели доставлена в акушерский стационар с жалобами на боли в пояснице больше слева, озноб повышение температуры до 39 ° . Матка при осмотре тонизируется, положение плода продольное, предлежит головка сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Отеков нет. А/Д 120/80. Влагалищное исследование: вход во влагалище нерожавшей женщины, ёмкое, шейка матки сформирована, отклонена кзади, длиной 3 см. предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается, экзостозов нет, выделения слизистые, светлые.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Диагноз
- Дополнительное обследование, тактика ведения больной, лечение?
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
Диагноз: беременность 32 недели, головное предлежание, острый пиелонефрит.
Дополнительное обследование: посев мочи на флору и чувствительность антибактериальным препаратам Лечение: антибактериальная терапия
- Парэнтерально до нормализации температуры тела, но не менее 5 суток: цефтриаксон, ципроофлоксацин, гентамицин с ампициллином.
- Перорально до завершения полного курса в 14 дней: фторхинолоиы, цефалоспорины, амоксиклав.
- На 3 день лечения — повторный посев мочи на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам
- Контрольное культуральное исследование мочи через 2 недели после завершения лечения, и поддерживающая терапия до окончания беременности.
Ситуационная задача по акушерству 6
В женскую консультацию обратилась беременная 25 лет спок. беременности 26 недель, с жалобами на желтушность кожных покровов легкий кожный зуд, слабость, сонливость, плохой аппетит, утомляемость! Моча — темная пенистая, кал — светлый. Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад лечилась у стоматолога: экстракция зуба под местной анестезией. При осмотре — желтушность кожных покровов, склер глаз, твердого неба. Матка в нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. Влагалищное исследование: вход во влагалище нерожавшей женщины, ёмкое, шейка матки сформирована, отклонена кзади, длиной 3 см. предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается, экзостозов нет, выделения слизистые, светлые.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Диагноз?
- Дополнительное обследование, тактика ведения больной, лечение.
Дополнительные методы исследования к ситуационной задаче по акушерству
ОАМ: уд вес – 1012, белок 0,03 г/л, лейкоциты 1-3 в п/зр, эритроциты 3-5 в п/зр, желчные пигменты (+)
Общий анализ крови: эритроциты — 3,1 * 10 12/л, НЬ 114 г/л, лейкоциты -4,4 * 10 V эозйнофилы — 6%, палочкоядерные — 10% сегментоядерные — 34% лимфоциты — 42% моноциты -8% СОЭ — 28 мм/час
Биохимические анализы: ACT — 90 МЕ/л, АЛТ — 120 МЕ/л, билирубин общий — 128,8 мг/л прямой — 2,6 мг/л непрямой (связанный) -126,2 мг/л, ПТИ – 80%, общий белок — 63 г/л, австралийский антиген — положительный.
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
Диагноз: Беременность 26 недель. Головное предлежание. Острый вирусный гепатит "В".
Тактика ведения больной: изолировать пациентку в отдельную палату, выделить индивидуальную посуду и инструменты, вызвать врача — инфекциониста, обследовать: общий анализ крови, общий анализ мочи с определением желчных пигментов, кровь на австралийский антиген, анализ крови на ACT, АЛТ, билирубин, общий белок, ПТИ. При подтверждении диагноза перевести на лечение и обследование в инфекционную больницу. Лечение: диета, инфузионная терапия, при тяжёлом течении — глюкокортикоидные гормоны
Возможна вертикальная передача вируса. После рождения — обследование новорожденного на наличие HbsAg. При его отсутствии — вакцинация.
Ситуационная задача по акушерству 7
Беременная Н, 29 лет, поступила в ОПБ в 34-35 недель гестации по направлению ЖК. Данная беременность первая. Состоит на учете с 10 недель беременности. С 29 недель отмечает повышение АД до 130/90 — 140/90 мм рт ст. Из сопутствующей патологии — хронический пиелонефрит c ремиссией в течение 5 лет. При поступлении активных жалоб не предъявляет. А/Д 150/100 мм рт.ст. на обеих руках. Матка в нормальном тонусе, В ДМ 34 см выше лона, ОЖ 94 см. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, слева от пупка. Отеки голеней, бедер. Белок мочи — 0,9 г/л.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Диагноз?
- Какие дополнительные диагностические процедуры потребуются для подтверждения диагноза?
- Акушерская тактика?
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
Диагноз: Беременность I, 34 — 35 недель. Положение плода продольное
Предлежание головное. Позиция I. Передний вид.
Осложнения: Умеренная преэклампсия.
Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в ст. ремиссии.
Необходимое дополнительное обследование: анализ крови клинический свертываемость, тромбоциты; анализ крови биохимический — общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, ACT, AJIT; анализ мочи общий, анализ мочи на суточный белок; КТГ, УЗИ плода, ЭКГ, консультация окулиста.
Тактика: режим стационара; отдых в положении лежа на левом боку; ежедневно определяется протеинурия, диурез; измерение А/Д 4 раза в день. Обычный пищевой режим с увеличением потреблением белков. Если состояние пациентки стабильное (беременная остается в родильном доме до родоразрешения) — консервативное родоразрешение после 36 недель беременности. При ухудшении состояния — немедленное родоразрешение.
Ситуационная задача по акушерству 8
В акушерскую клинику доставлена первородящая женщина 34 лет с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание "мушек»» перед глазами, отеки ног, кистей.
При осмотре: общее состояние тяжелое, заторможена. Артериальное давление 170/110 мм Hg на левой руке и 165/100 мм Hg на правой. Матка соответствует 36-37 неделям беременности, что согласуется с предполагаемым сроком, сердцебиение плода ясное ритмичное, выслушивается слева ниже пупка. Отечность стоп, голеней, кистей, передней брюшной стенки. Влагалищное исследование: влагалищная часть шейки матки укорочена до 1,5см, размягчена; цервикальный канал пропускает палец за внутренний зев, ткани в области внутреннего зева уплотнены. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Таз емкий, крестцовый мыс не достигается.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Диагноз?
- Акушерская тактика?
Дополнительное обследование к ситуационной задаче по акушерству
КТГ: БЧСС 160 в мин., амплитуда осциляций > 10 уд/мин, частота мгновенных осциляций >6 в мин, акцелераций 2, децелераций нет. Движения плода болееЗ , СТ нет, НСТ реактивный.
УЗИ: Беременность 36 нед. З дня (по менструации). Плод один в головном предлежании. С/Б — да, движения — 3, дыхательные движения > 30 сек. Размеры плода соответствуют 35 — 36 нед. беременности. Эхоструктура легких — зрелые. Плацента сзади II степени зрелости. Количество вод -норма. Аномалий развития плода нет.
Общий анализ мочи — белок 2,1 г/л Суточная протеинурия — 6,5 г/л
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
Диагноз: Беременность I 35 — 36 недель. Положение плода продольное, Предлежание головное. Позиция I . Передний вид. Зрелость шейки матки 9 баллов.
Осложнения: Тяжелая преэклампсия.
Тактика: Противосудорожная терапия
Профилактика судорог показана перед родоразрешением, во время родов и, как минимум, в течение 24 часов после родоразрешения.
В/в введение сульфата магния: нагрузочная доза — 16 — 24 мл. 25% раствора в течение 20 мин, поддерживающая доза — 80 мл. 25% р-ра в 500 мл. 0,9% р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы со скоростью введения 50мл/ч (16 капель в мин).
Гипотензивная терапия присоединяется к магнезиальной если диастолическое АД >110 мм, рт.ст. Нифедипин 10 мг. разжевать и проглотить, затем 10 мг. под язык.
Клофелин 0,3 мг. под язык
Специфическим методом лечения тяжелой преэклампсии является родоразрешение. Учитывая зрелость шейки матки, показаны индуцированные роды. Схема родовозбуждения — амниотомия, маммарная стимуляция; при отсутствии родовой деятельности в течение 2-3 часов назначаются токолитические препараты. Индуцирование родовой деятельности проводится в/в капельным введением окситоцина иди препаратами простагланов, например, мизопростолом по 50 мкг, энтеральмо или интравагинально. Ведение влагалищных родов: мониторинг А/Д матери, оценка и регистрация рефлексов каждый час, введение катетера для измерения почасового диуреза.
Ситуационная задача по акушерству 9
Повторнородящая 30 лет (в анамнезе Б-5, Р-1, А-3) 39 недель, поступила в акушерский стационар с жалобами на регулярные схватки, продолжающиеся 5 часов. Размеры таза 23-25-28-18 см. Матка вытянута в поперечном направлении. Головка плода слева, тазовый конец-справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное-120 уд/мин, выслушивается справа на уровне пупка.
— При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 7 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс достигается, диагональная коньюгата-Псм. Экзостозов нет.
Задание к ситуационной задаче по акушерству
- Диагноз
- Тактика врача
Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству
- Беременность пятая 39 недель. Поперечное положение плода. I позиция. Общеравномерносуженный таз. I степень сужения. I период родов. Отягощенный акушерский анамнез.
- Учитывая форму матки (вытянута в поперечном направлении), отсутствие предлежащей части, расположение головки слева, диагностировано поперечное положение плода, I позиция. Уменьшение всех наружных размеров таза на 2 см, характерно для общеравномерносуженного таза. Степень сужения определили, исходя из данных диагональной коньюгаты. В норме этот размер равен 12,5 — 13 см, вычитая 2 см, получаем размер истинной коньюгаты, по которой судим о степени сужения таза. В данном случае 11-2=9 см, что соответствует 1-Й степени сужения таза.
Учитывая высокий риск в родах для матери и плода при наличии поперечного положения, показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.