Задачи по акушерству 21-30

Оглавление
Задачи по акушерству 1-10
Задачи по акушерству 11 — 20
Задачи по акушерству 21 — 30
Задачи по акушерству 31 — 40

Задачи по акушерству 21

Повторнобеременная 28 лет (в анамнезе 1 искусивенный аборт и 2 самопроизвольных аборта) поступила в роддом в сроке 32 недели с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Шейка матки резко укорочена, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца за внутренний зев. По данным КТГ при поступлении: базальный ритм 130 в минуту, вариабельный, нестрессовый тест реактивный, стрессовый — отрицательный. На токограмме — большие маточные сокращения через 10-15 минут.

1. Клинический диагноз?
2. Дополнительные методы обследования?
3. Тактика ведения?

Дополнительные методы обследования к задаче по акушерству 21

УЗИ. Плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития. Сердцебиение плода — (+), движения — 3 эпизода, дыхательные движения <30 сек. Фетометрия: БПР — 8,3 см (32 нед.) ДБ — 6,1 см (32 нед.) ОЖ — 27 см (32 нед.) Предполагаемая масса плода — 1900 г. Эхоструктура лёгких -незрелые. Плацента спереди 3 степени зрелости. Количество околоплодных вод -норма. Шейка матки укорочена — 19 мм, цервикальный канал расширен до 8 мм.

Заключение: удовлетворительное развитие плода. Угроза преждевременных родов.

КТГ в динамике: базальный ритм 135 в минуту, вариабельный, нестрессовый тест реактивный, стрессовый — отрицательный. На токограмме — большие маточные сокращения через 20 — 25 минут.

Эталон ответа к задаче по акушерству 21

Диагноз: Беременность третья 32 недели. Начинающиеся преждевременные роды. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Дополнительные методы обследования: УЗИ, КТГ в динамике.

Тактика ведения:

Уложить беременную на левый бок, наблюдать в течение 2-3 часов. При отсутствии эффекта (продолжающиеся схваткообразные боли внизу живота, прогрессирующие сглаживание и раскрытие шейки матки), начать токолитическую терапию в/в капельно партусистеном с 1 мкг/мин – 2 мкг/мин — 3 мкг/мин, увеличивая дозу каждые 30 минут до достижения эффективной. При отсутствии эффекта — дозу вводимых медикаментов снизить.

Параллельно, с учётом незрелых лёгких плода, провести профилактику синдрома дыхательных расстройств глюкокортикоидами (кортизол): по 12 мг в/м через 12 часов № 3.

Задачи по акушерству 22

Повторнобеременная 29 лет (Б-6, Р-2, А-4,) доставлена в акушерское отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 36 недель. Дважды в 33 и 35 недель находилась в стационаре по поводу кровянистых выделений. Оба раза самовольно покидала стационар.

Объективно: слизистые бледные, температура нормальная, пульс — 80 в мин, АД 110/60 мм рт ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. ОЖ-92 см. Размеры таза нормальные. Головка плода определяется в правой подвздошной области. КТГ: БЧСО132-134 уд/мин, нестрессовый тест нереактивный. Выделения из половых путей умеренные кровянистые. При осмотре в зеркалах: наружний зев щелевидный, закрыт, во влагалище сгустки крови.

Задание к задаче по акушерству

1. Диагноз?
2. Дополнительные методы обследования?
3. Тактика ведения?

Дополнительные методы обследования к задаче по акушерству 22

УЗИ. Плод один в косом положении, головка справа внизу без видимых анолмалий развития. Сердцебиение плода — (+), движения — 3 эпизода, дыхательные движения — больше 30 сек. Фетометрия: БПР- 8,8 см(36 нед.) ДБ — 7,0 (36 нед.) ОЖ — 30,4 см (35 нед.) Предполагаемая масса плода — 2550 г. Эхоструктура лёгких — зрелые. Плацента спереди , III степени зрелости, нижний край плаценты перекрывает внутренний зев на 4,5 см. Количество околоплодных вод — норма. Цервикальный канал закрыт. Заключение: Удовлетворительное развитие плода. Косое положение плода. Предлежание плаценты.

Эталон ответа к задаче по акушерству 22

Диагноз: Беременность 36 недель. Косое положение плода. Предлежание плаценты. Отслойка плаценты. Дистресс плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Дополнительные методы обследования: УЗИ Тактика ведения:

1. В случае подтверждения на УЗИ предлежания плаценты и прекращения кровянистых выделений, удовлетворительном состоянии беременной и плода, возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности в условиях стационара.
2. В случае продолжающихся выделений, нарастании анемизации беременной, ухудшении состояния плода — показано экстренное родоразрешение путём операции кесарево сечение.

Задачи по акушерству 23

В ОПБ поступила по направлению ЖК первобеременная 18 лет сроке гестации 28-29 нед. Жалоб при поступлении не предявляет. Из Д-книжки — в анализах мочи — Л-10-12-14 в п/зр., Эр — 0 в п/з, бактерии-++++. Со слов беременной, заболеваний почек в анамнезе нет.

Задание к задаче по акушерству

1. Предварительный диагноз.
2. Необходимые методы обследования и их цель.
3. Дальнейшая тактика ведения беременной.
4. Влияние на плод и оценка внутриутробного состояния плода.
5. Возможные осложнения беременности.

Дополнительные методы к задаче по акушерству 23

КТГ: базальный ритм ЧСП -145 уд/мин амплитуда асцилляций -6-9 уд/мин частота осцилляции — более 6 в мин акцелераций — 3 децелерации — нет НСТ — реактивный

Заключение: удовлетворительное состояние плода.

УЗИ: Плод один в головном предлежании без видимых аномалий развитая, размеры соответствуют 28 — 29 неделям беременности, С/б (+), Дв (+) > 3, ДД (+) < 30", ПМП — 1250 гр. Легкие плода "переходные". Плацента сзади I степени зрелости. Вод норма.

Биофизический профиль плода 8 баллов.

УЗИ почек: Почки расположены в типичном месте с четкими ровными контурами. Правая почка: 105×49 мм, паренхима — 18 мм, однородная, лоханка — 17 мм. Левая почка: 100×47 мм, паренхима — 17 мм, однородная, ЧЛК не расширен.

Общий анализ мочи: Уд. вес — 1012, цвет — соломенно — желтый, Л — 18 — 24 в п/зр., Эр — 5 — 7 в п/зр., бактерии — ++++, белок — нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: Л — 19,0 х 10 , Эр — 4,0 х 10 . Анализ мочи на активные лейкоциты — 46%. Посев мочи: Escherichia coli.

Эталон ответа к задаче по акушерству 23

1. Предварительный диагноз. Беременность I 28 — 29 недель. Бактериурия. Гестационный пиелонефрит?
2. Необходимые методы обследования и их цель: Общий анализ мочи в двух последовательных пробах или однократно катетером. При исследовании мочи, собранной без катетеризации — предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. Анализ мочи по Нечипоренко позволяет провести количественный анализ осадка мочи и выявить лейкоцитурию и определить наличие бактериурии. Культуральное исследование мочи позволяет определить бактериурию превышающую 100 или более тысяч микроорганизмов в 1 мл мочи, идентифицировать возбудителя и определить чувствительность микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря применяется широко у беременных с инфекцией мочевыводящих путей, при этом возможно выявление структурных изменений почек, расширение ЧЛК (преимущественно справа), аномалии строения почек, наличие взвеси в мочевом пузыре. Таким образом, основная цель различных методов исследования — определение источника и возбудителя инфекционного процесса мочевыводящих путей, установление тяжести течения и основного клинического диагноза, что позволяет выбрать правильную тактику лечения, дальнейшего наблюдения за течением беременности.
3. Дальнейшая тактика ведения беременной: Рекомендуется назначать лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При отсутствии результатов бак. посева — короткий курс лечения амоксициллином по 250 — 500 мг через 8 часов 3 суток, цефалоспоринами (цефтибутен 400 мг через 24 часа, цефалексин 250 -500 мг через 6 часов 3 суток) или нитрофуранами (нитрофурантоин по 100 мг через 6 часов 3 суток), растительные уросептики. Контроль анализов мочи.
4. Влияние на плод и оценка внутриутробного состояния плода. Развитие и состояние плода оценивают по данным УЗИ (фетометрия, биофизический профиль плода), КТГ. Бессимптомная бактериурия и «немой» пиелонефрит не оказывают прямого влияния на развитие и состояние плода при условии их своевременного выявления и лечения.
5. Возможные осложнения беременности: При отсутствие лечения возможно развитие острого пиелонефрита. Беременные имеют повышенную частоту абортов и мертворождений. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза.

Задачи по акушерству 24

У первобеременной 26 лет диагностирован вирусный гепатит В.

Задание к задаче по акушерству

1. Как и где вести беременность и роды.
2. Источник заражения.
3. Лечение.

Эталон ответа к задаче по акушерству 24

1. Как и где вести беременность и роды: При выявлении острого гепатита В -госпитализация и лечение в инфекционном отделении. При бессимптомном течении хронического гепатита с наличием HBsAg госпитализации не требуется. Роды вести через естественные родовые пути, желательно в индивидуальном родзале или во II акушерском отделении.
2. Все жидкие ткани тела больных вирусным гепатитом В следует рассматривать как источник заражения. Инфицирование гепатитом В происходит почти исключительно при контакте с жидкими тканями больного: кровь, сперма, шеечно-влагалищный секрет, когда вирус проникает через дефекты в эпителиальных покровах. В развитых странах наиболее важным путем передачи вируса являются половые контакты, парентерально во время трансфузий. Для персонала, участвующих в приеме родов, рекомендуется ношение масок, перчаток, очков. Передача плоду может осуществляется: трансплацентарно, в родах (основной путь передачи), после родов, через грудное молоко или молозиво. Изоляция новорожденных от матерей, носителей HBsAg не требуется, разрешается кормление грудью, но при трещинах сосков грудное вскармливание целесообразно прекратить.
3. Лечение: Специфического лечения не существует. Рекомендуется постельный режим, обогащенная белком диета, избегать медикаментов с гепатотоксическим действием. Всем новорожденным этих женщин должен быть введен иммуноглобулин (Гепатект в дозе 20МЕ (0,4 мл) в/м на 1кг массы, но не менее 2,0 мл), с последующей вакцинацией (Engerix В, Recombivax HB). Вакцинация проводится в 4 этапа. 1 вакцинация в период 12-24 часов жизни. Вторая вакцинация в 1 месяц. Третья — в 2 месяца. Четвертая вакцинация в 12 месяцев жизни одновременно с противокоревой вакциной. (Приказ МЗ РФ № 226/79 от 03.06.96.).

Задачи по акушерству 25

Первобеременная 38 лет, курит. Масса до беременности 48 кг, рост 165 см. поступила в ОПБ с жалобами на уменьшение двигательной активности плода в последние три дня. Срок беременности на момент поступления 32 -33 недели. ВС ДМ на два поперечных пальца выше пупка. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в "малый таз. С/б плода глухое 128 — 130 ударов в минуту.

Задание к задаче по акушерству

1. Перечислите методы диагностики внутриутробного состояния плода и определите цели каждого метода.
2. Тактика ведения беременной.

Дополнительные методы обследования к задаче по акушерству 25

УЗИ плода: плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития, С/б (+), Дв (+), ДД (+), БПР — 71 мм — 28 нед., ОЖ – 239 мм — 28 нед, ДБ-62 мм — 32 нед. РМП — 1450 гр. Плацента спереди в теле матки I степени зрелости, вод — норма, шейка матки 31 мм, канал закрыт.

Допплерометрия: Маточные артерии: PI — 1,53 — правая + дикротическая выемка

PI- 1,53 -левая + дикротическая выемка

Артерия пуповины – нулевой диастолический кровоток.

Заключение: Ассиметричная форма ЗВРП. Нарушение ФПК.

КТГ: Базальный ритм 145 уд/мин, вариабельность снижена — 3 — 4 уд/мин, осцилляции — больше 6 в 1 мин, акцелераций — нет, децелераций — нет, нестрессовый тест ареактивный, стресстовый тест — положительный.

Эталон ответа к задаче по акушерству 25

1. Возрастная беременная с вредными привычками, исходным дефицитом массы тела угрожаема по развитию ЗВРП. В первую очередь целесообразно провести КТГ, т.к. необходимо оценить состояние плода для исключения дистресса, что может потребовать немедленного родоразрешения. Вторым важным методом исследования является УЗИ с целью диагностики ЗВРП, ее формы и степени тяжести, т.к. на это указывает несоответствие ВСДМ со сроком беременности. УЗИ наряду с КТГ позволяет оценить биофизический профиль плода. Допплерометрия полезна с целью оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и исключения критических цифр индексов сосудистого сопротивления.
2. При наличии признаков явно угрожающих жизни плода — немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. При их отсутствии — целесообразно пролонгировать беременность под тщательным контролем за состоянием плода: ежедневно КТГ (нестрессовый тест, контрактильный тест), допплерометрия и УЗИ 1 раз в неделю (биофизический профиль, фетометрия), оценка двигательной активности плода. Оценить степень риска возможного развития СДР у новорожденного (ультразвуковая оценка зрелости легких плода, пенный тест). При необходимости провести профилактику СДР. При отсутствии динамики роста плода, ухудшении состояния по данным обследования — родоразрешение.

Задачи по акушерству 26

Повторнобеременная, первородящая 25 лет. Переднее затылочное вставление. Роды продолжаются 8 часов. Во II периоде родов, продолжавшемся 30 минут, замедлилось с/б плода до 110-120 ударов в минуту. Родился мальчик с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. При рождении тонус снижен, рефлексы угнетены, дыхание редкое, кожа цианотична, с/б 100 уд/мин.

Задание к задаче по акушерству

1. Оценка новорожденного по Апгар.
2. Возможные причины асфиксии.
3. Реанимационные мероприятия.

Дополнительные методы обследования к задаче по акушерству 26

УЗИ плода: : плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития, С/б (+), Дв (+), ДД (+). Размеры соответствуют доношенной беременности. РМП — 4450 гр. Плацента спереди в теле матки III степени зрелости, вод — норма. В области шеи визуализируются петли пуповины. Заключение: удовлетворительное развитие плода. Обвитие пуповины вокруг шеи.

КТГ: Базальный ритм 120 уд/мин, вариабельность снижена — 3 — 4 уд/мин, осцилляции — больше 6 в 1 мин, акцелераций — 6, децелераций — при каждом сокращении матки (ранние), стрессовый тест — реактивный. Заключение: компрессия пуповины.

Эталон ответа к задаче по акушерству 26

1. Оценка новорожденного по Апгар. Учитывая, что каждый из пяти перечисленных признаков шкалы Апгар оцениваются в 1 балл, то в целом оценка новорожденного равна 5 баллам.
2. Возможные причины асфиксии. Вероятной причиной асфиксии новорожденного явилось тугое обвитие пуповины вокруг шеи.
3. Реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия проводят в соответствии с приказом МЗ РФ № 372. Они заключаются в следующем. Поместить ребенка на обогреваемый столик, насухо вытереть кожу. Отсосать содержимое из носо- и ротоглотки. Начать ИВЛ 100% кислородом при помощи маски. Через каждые 10-15 сек. оценивают дыхание и ЧСС. При снижении ЧСС ниже 60 в мин. и отсутствии самостоятельного дыхания показана интубация трахеи и проведение ИВЛ эндотрахеально, непрямой массаж сердца и введение адреналина 0,1 — 0,3 мл раствора 1:10000 эндотрахеально или в вену пуповины.

Задачи по акушерству 27

Больная 35 лет поступила в онкогинекологическое отделение с жалобами на контактные выделения из половых путей, начавшиеся около 3 месяцев назад. При бимануальном осмотре была обнаружена миома матки больших размеров 14 — 15 нед., бугристая, ограниченно подвижная, безболезненная при пальпации.

Была выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков. При обследовании был выявлен рак шейки матки.

Задание к задаче по акушерству

1. Ошибки при первичном лечении больной.
2. Дальнейшая тактика ведения.

Эталон ответа к задаче по акушерству 27

1. Ошибки при первичном лечении больной: больная была недообследована не выполнено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.
2. Дальнейшая тактика ведения больной: показана релапаротомия, экстирпация шейки матки, аднексэктомия с обеих сторон, лимфаденэктомия, лучевая терапия.

Задачи по акушерству 28

Больная 70 лет жалуется на ациклические кровянистые выделения из половых путей. Менопауза в 50 лет. Живот ппри пальпации мягкий, безболезненный. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки ярко розовая, сочная, выделения слизистые. Бимануально: матка несколько больше нормы, плотная, подвижная, безболезненная. Правые придатки не определяются. В области левых придатков

пальпируется плотная бугристая опухоль, подвижная 8 на 8 см.

Задание к задаче по акушерству

1. Диагноз.
2. План обследования.
3. Лечение

Дополнительные методы обследования к задаче по акушерству 28

УЗИ органов малого таза: матка не увеличена (48х38х47 мм) в правильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 12 мм, с четкими контурами. Правый яичник (28×15 мм), без "зрелых" фолликулов. В области левых придатков лоцируется округлое однокамерное образование диаметром 85×82 мм с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры (гипоэхогенное с гиперэхогенными включениями). В малом тазу определяется около 70 -100 мл свободной жидкости. Заключение: Кистома левого яичника. Патология эндометрия.

Диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологическое заключение: Умеренная железистая гиперплазия эндометрия.

Эталон ответа к задаче по акушерству 28

1. Диагноз: Опухоль яичников гормонопродуцирующая или рак яичников

2. Предполагается обследование:

• УЗИ органов малого таза
• диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала

3. Лечение зависит от данных обследования. При обнаружении доброкачественной опухоли (гормонопродуцирующей) объем оперативного вмешательства: ампутация матки с придатками без резекции большого сальника.

В случае рака яичника — специальное комбинированное лечение: ампутация матки с придатками и резекцией большого сальника, далее — химиотерапия.

Задачи по акушерству 29

Больная 30 лет обратилась к гинекологу с просьбой выбора метода контрацепции.

Из анамнеза: менструации с 13 лет, через 28 — 30 дней по 5 дней обильные болезненные. Половая жизнь регулярная в браке. Было две беременности, закончившиеся родами. Последние роды 4 месяца назад. Продолжает грудное вскармливание, менструации отсутствуют. Соматически здорова. Гинекологические заболевания отрицает. Гинекологический статус без особенностей.

Задание к задаче по акушерству

1. Назовите наиболее приемлемые методы профилактики нежелательной беременности в данном случае.
2. Когда необходимо начать применение методов контрацепции после родов?
3. Сравните эффективность разных методов контрацепции.

Эталон ответа к задаче по акушерству 29

1. Данной пациентке можно порекомендовать:

• ВМС,
• мини-пили,
• барьерные методы контрацепции,
• спермициды.

2. Половая жизнь возобновляется через 6-8 недель после родов. С этого времени и применяются спермициды и барьерные контрацептивы.

Прием «мини-пили» необходимо начать через 3 месяца после родов.

ВМС вводится через 4 недели после родов до возобновления половой жизни

или в любое время при уверенности в отсутствии беременности.

3. По эффективности следует отдать предпочтение «мини-пили» или внутриматочным средствам.

Задачи по акушерству 30

Пациентка 19 лет обратилась в женскую консультацию с просьбой выбора метода контрацепции. Из анамнеза: менструации с 14 лет, регулярные, через 30 дней 3 — 4 дня. Половая жизнь с 15 лет, нерегулярная. В браке не состоит. Беременность одна, прервана искусственным абортом. Перенесла острую восходящую гонорею, пролечена. Соматически здорова. Гинекологический статус без особенностей.

Задание к задаче по акушерству

1. Предложите наиболее рациональный метод контрацепции в данном случае.
2. Обоснуйте показания к его применению.

Эталон ответа к задаче по акушерству 30

Данной пациентке можно рекомендовать КОК в сочетании с презервативом,

т.е., так называемый, «двойной голландский метод».

Обоснование:

• оральные контрацептивы надежно предохраняют от беременности, но не защищают от ИППП.
• Презерватив предохраняет от ИППП (женщина живет половой жизнью с 15 лет, в браке не состоит, уже перенесла острую восходящую гонорею)