Задачи по акушерству 31-40

Оглавление
Задачи по акушерству 1-10
Задачи по акушерству 11 — 20
Задачи по акушерству 21 — 30
Задачи по акушерству 31 — 40

Задачи по акушерству 31

Больная 32 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота и умеренные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: менструации с 14 лет, установились сразу через 28 дней по 3-4 дня, безболезненные, умеренные. Последняя — 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Всего было 4 беременности, две из которых закончились нормальными родами, две — искусственными абортами без осложнений. Считает себя беременной, беременность желанная.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс — 72 в мин., АД -110/70. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, шейка матки цилиндрической формы, укорочена. Выделения из цервикального канала темные, кровянистые.

Бимануально: тело матки увеличено до 11 — 12 недель беременности мягковато

подвижно, безболезненно. Шейка матки длиной около 3 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Задание к задаче по акушерству

1. Диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. План лечения.
4. Прогноз.

Дополнительные методы обследования к задаче по акушерству 31

УЗИ: Матка увеличена до 12 недель беременностти полости матки плодное яйцо с эмбрионом. КТР соответствует 12 неделям, Сб(+), Дв (+). Аномалий пячяития не выявлено. Хорион с участком отслойки по нижнему полюсу плодного яйца размером 10×15 мм. Шейка матки 35 мм, канал закрыт. Заключение: начавшийся самопроизвольный выкидыш при беременности 11 — 12 недель.

Эталон ответа к задаче по акушерству 31

1. Диагноз: «Угрожающий выкидыш при беременности 1142 недель» 2.УЗИ

3. План лечения:

• госпитализация с целью обследования, а также создания физического психического и полового покоя,
• седативные препараты (н-ка валерианы, пустырника),
• витаминотенрапия (токоферол, фолиевая кислота).

4. В большинстве случаев прогноз благоприятный

Задачи по акушерству 32

Больная 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на значительные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней появившиеся после задержки очередной менструации на 2 месяца. Из анамнеза: менструации с 15 лет, регулярные, через 30 дней по 5 — 6 дней В последние 1,5-2 года интервалы между регулами удлинились и составляют от 30 до 45 дней, а длительность кровотечения — до 7 — 14 дней. Последняя нормальная менструация более двух месяцев назад. Половая жизнь с 20 лет в браке. Было две беременности, закончившиеся нормальными родами. Дважды лечилась у гинеколога по поводу аднексита. В течение последних 10 лет от беременности не предохраняется и не беременеет. Объективно: жалуется на общую слабость, утомляемость. Бледновата. В зеркалах: во влагалище умеренное количество темной крови. Слизистая шейки матки бледная, розовая, без видимых изменений. Бимануально: матка в правильном положении, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Параметральная клетчатка мягкая.

Задание к задаче по акушерству

1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительное обследование.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Тактика врача.

Дополнительные методы обследования к задаче по акушерству 32

Общий анализ крови: Эр — 3,6 х 10¹²/л, НЬ — 102 г/л, Л-7,8х109, П-2% С -60%, Э — 1%, Б — 1%, Л — 30%, М — 7%. СОЭ — 15 мм/час.

УЗИ: Матка в правильном положении, не увеличена (63х40х54) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М — эхо — 17 — 18 мм, неоднородное, ячеистой структуры. Правый яичник (33×20), не изменен. Левый яичник (39×22), не изменен. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: нельзя исключить патологию эндометрия.

Результат гистологического исследования: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; из полости матки — эндометрий в фазе пролиферации, железы кистозно расширены.

Эталон ответа к задаче по акушерству 32

1. Женщина находится в возрасте пременопаузы. Нарушения менструальной функции у нее можно связать с дисфункцией яичников, то есть с ановуляцией.

Предполагаемый диагноз: «Дисфункциональное маточное кровотечение. Осложнение: постгеморрагическая анемия».

2. OAK, УЗИ ОМТ, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

3. Данное состояние необходимо дифференцировать с:

• нарушенной маточной беременностью,
• аденокарциномой матки.
• фибромиомой матки.

4. С целью немедленной остановки кровотечения, а также уточнения диагноза больной показано раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

После получения результатов гистологического исследования (железистая гиперплазия эндометрия) с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в течение 6 месяцев, противоанемическое лечение.

Задачи по акушерству 33

Больная 15 лет поступила в гинекологический стационар с жалобами на кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации на 3 месяца и продолжающиеся в течение 12 дней. Из анамнеза: менархе в 13,5 лет. Менструации нерегулярные, обильные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Больна хроническим тонзиллитом, страдает частыми простудными заболеваниями. Объективно: рост 170 см, вес 52 кг. Кожа и слизистые бледные. АД — 110/70 мм рт.ст., пульс 82 в мин. Гемоглобин 90 г/л, гематокрит — 28%. Живот мягкий,безболезненный. Ма -2, Р-3, Ах-3, Ме-2.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Ректальное исследование: матка обычных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения из влагалища умеренные кровянистые.

Задание к задаче по акушерству

1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительное исследование.
3. Тактика врача.

Дополнительные методы обследования к задаче по акушерству 33

Общий анализ крови: Эр — 2,9 х 10¹⁷л, НЬ — 100 г/л, Л-6,8х109, СОЭ — 19 мм/час. Тромбоциты 88%._.

УЗИ: Матка в правильном положении, меньше возрастной нормы 37х22х34) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М- эхо 4 мм, однородное. Правый яичник (43×29). Левый яичник (49×22). Оба яичника изменены за счет множества мелких фолликулов. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Мультифолликулярные яичники.

Эталон ответа к задаче по акушерству 33

Диагноз: Ювенильное кровотечение. Осложнение: постгеморрагическое кровотечение.

Дифференциальный диагноз:

• заболевания, связанные с нарушениями свертываемости крови»
• нарушенная маточная беременность. Дополнительное исследование:
• УЗИ.
• коагулограмма, определение содержания тромбоцитов в крови. Тактика врача:
• гормональный гемостаз с помощью КОК (ригевидон), начиная с 2 таблеток в сутки и постепенно снижая дозу до 1 таблетки. После остановки кровотечения продолжить прием препарата до 21 дня, При длительном кровотечении гемостаз можно провести чистыми эстрогенами (микрофоллин, прогинова) с последующим переходом на гестагены (дюфастон).
• гормональную терапию проводить на фоне общеукрепляющего лечения, включающую лечение анемии.
• с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в контрацептивном режиме еще в течение 2-3 месяцев либо ЗГТ.
• девочка должна находиться на диспансерном наблюдении не только у детского гинеколога, но и у педиатра в связи с хроническим тонзиллитом и частыми простудными заболеваниями. Необходимо постараться ликвидировать дефицит массы тела, обратив внимание на полноценность питания, закаливающие процедуры, регуляцию труда и отдыха, достаточный ночной сои» пребывание на свежем воздухе.

Задачи по акушерству 34

Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодические боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два искусственных аборта без осложнений. Больная лечилась амбулаторно по поводу синдрома тазовых болей.

Гинекологический статус: влагалище без особенностей, шейка матки не эрозирована, наружный зев щелевидный. Матка в правильном положении, не увеличена, округлой формы, плотной консистенции, подвижная, безболезненная при пальпации. Справа придатки не определяются, слева пальпируется овоидной формы образование размером 10×12 см с гладкой поверхностью, тугоэластической, местами плотноватой консистенции, подвижное, безболезненное. Своды глубокие. Выделения слизистого характера.

Задание к задаче по акушерству

1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительное обследование.
3. Дифференциальная диагностика
4. Тактика врача женской консультации.

Дополнительное обследование к задаче по акушерству 34

УЗИ органов малого таза; матка не увеличена (58х35х53 мм) в правильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо 6-7 мм, с четкими контурами. Правый яичник (38×25 мм), не изменен. В области левых придатков лоцируется округлое многокамерное образование диаметром 112×92 мм с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры (гипоэхогенное с гиперэхогенными включениями). Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Кистома левого яичника.

ЭГДС: без особенностей.

Расширенная кольпоскопия: многослойный плоский эпителий без признаков атипии, при применении проб равномерное окрашивание всех участков влагалищной части шейки матки.

Эталон ответа к задаче по акушерству 34

Предполагаемый диагноз: Кистома левого яичника Дополнительное обследование: УЗИ, ЭГДС, расширенная кольпоскопия Дифференциальный диагноз: с беременностью, воспалительным процессом левых придатков.

Тактика врача женской консультации: плановая госпитализация больной для хирургического лечения.

Задачи по акушерству 35

Больная 30 лет поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации, где наблюдалась по поводу кисты правого яичника размером 6×8 см. От операции отказалась. Предъявляет жалобы на резкие боли внизу живота, появившиеся внезапно после физической нагрузки.

Состояние удовлетворительное. Пульс — 85 ударов в минуту. АД — 130/85 мм рт.ст. Температура нормальная. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, при дыхании щадит нижнюю половину. В правой подвздошной области, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки розовая, выделения слизистые, скудные. Симптом «зрачка» (++). Бимануально: тело матки нормальных размеров, несколько отклонено влево, чувствительно при пальпации. Справа от матки определяется туго-эластичное образование размером 8×10 см, округлое, резко болезненное при пальпации при попытке смещения. Слева придатки без особенностей, своды глубокие.

Задание к задаче по акушерству

1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Тактика врача.

Дополнительное обследование к задаче по акушерству 35

Общий анализ крови: Эр.- 4,3×10 " /л, Нв — 123 г/л, Л-8х109, СОЭ — 8 мм/час, Тромб- 250 х10⁹ /л.

УЗИ: органов малого таза: матка не увеличена (54х37х53 мм), в правильном положении, несколько отклонена влево с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М-эхо 8-9 мм, с четкими контурами. Левый яичник (34×21 мм), не изменен. В области правых придатков лоцируется округлое однокамерное образование диаметром 100×86 мм с четкими ровными контурами, анэхогенное с гиперэхогенными вкючениями. Жидкость за маткой в незначительном количестве. Заключение: Киста правого яичника с кровоизлияниями?

Эталон ответа к задаче по акушерству 35

1. Предварительный диагноз: Перекрут ножки опухоли яичника.
2. OAK, УЗИ ОМТ
3. Дифференциальный диагноз: с внематочной беременностью, гнойно-мешотчатым образованием придатков, раком яичника.
4. Диагностическая лапароскопия с переходом на оперативное лечение — удаление кистомы правого яичника.

Задачи по акушерству 36

Больная 58 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения. Постменопауза — 10 лет, АД — 150/90 мм рт.ст. Масса тела-92 кг, рост -150 см.

Гинекологический статус: наружные половые органы и слизистая влагалища с явлениями возрастной инволюции, слизистая влагалища легко ранима, шейка матки не эрозирована, симптом «зрачка» отрицательный, из канала шейки матки скудные кровянистые выделения. Матка не увеличена, придатки не определяются, параметрии свободные.

Задание к задаче по акушерству

1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительные методы диагностики.
3. Тактика врача.

Дополнительные методы исследования к задаче по акушерству 36

Общий анализ крови: Эр.- 2,Зх10¹² /л, Нв — 86 г/л, Л-12х109, СОЭ — 35 мм/час, Тромб.-150х10⁹ /л.

Рентгенография грудной клетки: патологии не найдено.

УЗИ органов малого таза: матка не увеличена (58x39x56 мм), в правильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 16 — 17 мм, с четкими контурами. Правый яичник (28×15 мм), без "зрелых" фолликулов. Левый яичник (26×14 мм), без "зрелых" фолликулов. Заключение: Патология эндометрия в постменопаузе.

Диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологическое заключение: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; в полости матки -умеренно дифференцированная аденокарцинома.

Эталон ответа к задаче по акушерству 36

1. Предполагаемый диагноз: Рак тела матки.
2. Дополнительные методы диагностики: ЛАК, УЗИ ОМТ, Рентгенография грудной клетки
3. Тактика врача: госпитализация для гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Ори наличии атипичных элементов в соскобах из цервикального канала и полости матки или только полости матки решать вопрос об оперативном лечении в необходимом объёме с последующей лучевой терапией.

Задачи по акушерству 37

Больная 46 лет обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Патологии со стороны мочевыделительной системы найдено не было. Рекомендована консультация гинеколога. Менструации с 12 лет, регулярные, по 3 — 4 дня. В течение последнего года — удлинились до 7 — 8 дней и стали очень обильными. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Беременности 2 (Р-1,А-1).

Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту. АД -120/60 мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Живот мягкий безболезненный. На 2 см. выше лона пальпируется верхний полюс плотного безболезненного бугристого образования, исходящего из малого таза. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Частые запоры по 2 — 3 дня.

В зеркалах: влагалищная часть шейки матки деформирована старыми разрывами, с участками белого цвета, имеется выворот цервикального канала. Выделения слизистые, умеренные.

Бимануально: матка увеличена до 14 недель беременности, из ее передней стенки исходит узел 8 см. в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненна.

Задание к задаче по акушерству

1. Диагноз.
2. Дополнительное обследование.
3. План лечения.

Данные дополнительного обследования к задаче по акушерству 37

Общий анализ крови:: Эр — 4,7 * 10%, НЬ -126 г/л, ЦП — 0,9, Л-5,8 х 109 л П — 2%, С — 60%, Э -1%, Б -1%, Л — 30%, М — 6%. СОЭ — 8ммчас.

Тромбоциты — 260х 10⁹/л, Сверт. — 4", 0(1) Rh(-)

RW № 67 — отр., ВИЧ — отр., Hbs — отр..

Общий белок — 65 г/л

Билирубин -17 ммоль/л

Общий анализ мочи: уд. вес — 1018, цвет — соломенно-желтый, лейкоцитов — 3 * 4 в п/зр

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 88 уд/мин.

Колыюскопия: лейкоплакия шейки матки на 3 и 9 часах. Эктропион.

УЗИ ОМТ: матка увеличена до 14 — 15 недель беременности за счет множества узлов миомы: интерстициальных в теле спереди и сзади диаметром до 3 см., субсерозного спереди диаметром 86 мм, субмукозного в В/3 полости матки диаметром 1,5 см. М-эхо вне узла 6-7 мм, неоднородное. Полость матки деформирована узлом миомы. Яичники не изменены. Жидкости в малом тазу нет.

Заключение: множественная миома матки 14-15 недель с субмукозным и субсерозным ростом некоторых узлов.

Гистероскопия: цервикальный канал не изменен, полость матки расширена, деформирована узлом миомы диаметром 1,5 см. в В/3, исходящим из задней стенки матки на широком основании. Эндометрии однороден.

Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; из полости матки -эндометрий в фазе пролиферации, железы не расширены.

Эталон ответа к задаче по акушерству 37

1. Диагноз: Миома матки

Осложнения: Нарушение функции соседних органов. Меноррагия Деформация и лейкоплакия шейки матки.

2. План обследования:

• OAK, OAM.
• Гр, Rh, RW, ВИЧ, Hbs
• Общий белок, билирубин -ЭКГ
• УЗИ ОМТ
• Кольпоскопия
• Гистероскопия
• Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

3. Показана экстирпация матки без придатков.

Задачи по акушерству 38

Больная 48 лет, поступила с жалобами на ациклические кровянистые выделения в течение последнего года. Рост 155 см. Вес 112 кг. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без выраженных изменений.

Из цервикального канала — значительные кровянистые выделения со сгустками.

Бимануально: матка в правильном положении, несколько больше нормы, подвижна, безболезненна. Придатки не увеличены, область их безболезненна при пальпации. Параметральная клетчатка мягкая.

Задание к задаче по акушерству

1. Что может быть причиной кровотечения?
2. План обследования
3. Диагноз заключительный и план лечения.

Данные дополнительного обследования к задаче по акушерству 38

УЗИ ОМТ: матка незначительно увеличена (68х45х57 мм), в парвильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 12 мм, с нечеткими контурами. Правый яичник (38×15 мм), не изменен Левый яичник (38×19 мм), не изменен. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Патология эндометрия.

УЗИ органов брюшной полости: без патологии.

Гиетероцервикография: форма и контуры шеечного канала не изменены. Имеется деформация полости матки, неоднородная структура контрастирования с неровными зубчатыми краями в области дна матки.

Гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: При шстероцервикоскопии изменений в цервикальном канале не выявлено. Полость матки расширена, эндометрий с участками истончения, в области дна — участок утолщения эндометрия с полипозными изменениями и кистозно расширенными железами. При выскабливании полости матки -длина полости матки по зонду — 7 см., стенки матки шероховаты, соскоб -"обильный". Гистологическое исследование соскоба:

• из цервикального канала — патологии не найдено
• из полости матки — низкодифференцированная аденокарцинома.

При исследовании смежных органов и регионарных лимфатических умов

Эталон ответа к задаче по акушерству 38

1. Гиперплазия эндометрия, ДМК, аденокарцинома тела матки?

2. План обследования:

• цитологическое исследование мазков с поверхности эктоэндоцервикса и аспирата полости матки
• цитогормональное исследование влагалищных мазков
• гистероцервикография
• гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки
• УЗИ органов брюшной полости и ОМТ

обследование состояния смежных органов: цистоскопия, ретророманоскопия, хромоцистоскопия, радиоизотопная рентгенография» экскреторная урография

обследование состояния регионарных лимфоузлов: рентгеноконтрастная лимфография, изотопная лимфография (по показаниям) — рентгенография грудной клетки

• активное выявление первичномножественных опухолей
• клинические и биохимические анализы крови и мочи

Задачи по акушерству 39

Первородящая Р., 22 лет, поступила в клинику с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 ч назад. Роды в срок. Данные анамнеза: в детстве болела корью и коклюшем, взрослой — гриппом. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 4 недели. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность первая. Наблюдалась в женской консультации регулярно, патологических отклонений не было.

Объективно: женщина правильного телосложения, рост — 145 см, масса тела — 52 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД — 115/70-115/80 мм рт. ст., пульс удовлетворительных качеств, частота — 80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность живота — 98 см, высота стояния дна матки — 28 см. Размеры таза: 23-26-28-18 см. Окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) — 14,5 см. Ромб Михаэлиса вытянут сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний — острые). Положение плода продольное, предлежит голова, прижатая ко входу в малый таз. Признак Вастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота -140 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 30 с через 4-5 мин. Ориентировочная масса плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ) — 2700 г. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 9 см. Плодного пузыря нет. Предлежащая голова плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов — в правом косом размере, малый родничок — слева спереди. Мыс крестца достижим, Диагональная конъюгата — 11 см.

Задание к задаче по акушерству

1. Диагноз.
2. Клинические признаки, на основании которых установлен диагноз.
3. Значение индекса Соловьева при определении размеров таза. Чему он равен? Как с его учетом определяют ориентировочный размер истинной конъюгаты? Расчет истинной конъюгаты у роженицы.
4. Прогноз и план ведения родов.

Эталон ответа к задаче по акушерству 39

1. Роды первые срочные, первый период. Общеравномерносуженный таз, 1-2 степени сужения.

2. Общеравномерносуженный таз установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором обнаружено, что все наружные размеры таза уменьшены по сравнению с нормальными на одинаковую величину (на 2 см). В пользу общеравномерносуженного таза свидетельствуют также правильное телосложение и низкий рост (145 см) женщины, ромб Михаэлиса, вытянутый сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний — острые).

Степень сужения таза устанавливается на основании размера истинной конъюгаты. У роженицы Р. истинная конъюгата равна 9 см, что соответствует 1 -2 степени сужения таза.

3. При подозрении на наличие узкого таза большое значение имеет измерение окружности запястья (индекс Соловьева) как показателя толщины костей. Окружность запястья измеряется сантиметровой лентой, проходящей ниже шиловидных отростков лучевой и локтевой костей предплечья. При нормальной толщине костей окружность запястья равна 14-15 см, а толщина костей таза (лобкового симфиза и крестца) — 9 см, и для определения величины истинной конъюгаты надо из размера наружной конъюгаты вычесть 9.

У женщин с тонкими костями окружность запястья бывает менее 14 см, а толщина симфиза и крестца соответственно 8 см. При вычислении истинной конъюгаты у этих женщин надо от размера наружной конъюгаты вычесть не 9, а 8 см. У женщин с толстыми, массивными костями окружность запястья больше 15 см, а для получения у них ориентировочного размера истинной конъюгаты надо от размера наружной конъюгаты вычесть не 9, а 10 см. У роженицы Р. индекс Соловьева равен 14,5 см, значит, кости у нее нормальной толщины. Для определения ориентировочного размера истинной конъюгаты надо от величины наружной конъюгаты — 19 см вычесть 9, тогда истинная конъюгата будет равна 9 см.

4. Прогноз родов зависит от степени сужения таза, клинического соответствия между головой плода и тазом женщины и силы родовой деятельности. Учитывая 1-2 степень сужения таза у роженицы Р., отсутствие несоответствия между плодом и тазом роженицы (плод некрупный, массой 2700 г, признак Геннеля — Вастена отрицательный), молодой (22 года) возраст первородящей, достаточно активную родовую деятельность (за 8 ч родовой деятельности шейка матки сгладилась, открытие маточного зева 9 см), удовлетворительное состояние роженицы и плода, правильное вставление головки плода, прогноз родов можно считать относительно благоприятным, роды — через естественные родовые пути.

Роды следует вести активно-выжидательно. Следует вести наблюдение за активностью родовой деятельности, продвижением головы плода, мочеиспусканием, не допуская переполнения мочевого пузыря. Контроль за состоянием роженицы и плода.

Задачи по акушерству 40

Роженица Ф., 28 лет, повторнородящая, поступила в клинику с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Схватки начались 9 ч назад.

Данные анамнеза наследственность не отягощена. Детство прошло в тяжелых матертиально-бытовых условиях. Менструация началась с 15 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 30 дней. Имела две беременности: первая беременность закончилась рождением живого ребенка массой 2700 г, вторая — мертворожденного ребенка массой 2900 г. Первые и вторые роды длительные.

Данные анамнез: в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет, взрослой перенесла пневмонию и грипп.

Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Муж здоров. От первой беременности на втором году замужества родилась девочка массой 2700 г. Две последующие беременности закончились медицинским абортом без осложнений. Четвертая беременность 3 года назад закончилась самостоятельными срочными родами, которые длились 23 ч. Новорожденный массой 2850 г умер на вторые сутки после рождения. Настоящая беременность пятая, женскую консультацию посещала регулярно, осложнений не было.

Объективно: Рост-150 см, масса тела — 54 кг, голова большая, четырехугольной формы. Зубы редкие с поперечными желобками. Грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде X. Отеков нет. Живот большой, отвислый, кожа живота дряблая. АД -120/80-120/85 мм рт. ст., пульс-76 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 °С. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.

Данные акушерского исследования: Окружность живота — 104 см, высота стояния дна матки над лобком — 38 см. Размеры таза: 26-26-31-18 см. Положение плода продольное, спина — справа, мелкие части — слева. Предлежащая часть — голова малым сегментом во входе в малый таз. Признак Вастена — голова вровень с симфизом. Сердцебиение плода 140 в минуту. Ориентировочная масса плода — 3950 г.

Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет (10 часов), подтекают воды в небольшом количестве с примесью мекония. Голова -малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов — в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата — 11,5 см.

Дополнительные измерения: индекс Соловьева-14 см; высота лобкового симфиза — 4 см; размеры выхода малого таза — поперечный- 11 см, прямои-10,5 см; лобковый угол тупой; ромб Михаэлиса значительно деформирован,почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины ромба.

Показатели крови и мочи без изменений.

Задание к задаче по акушерству

1. Диагноз.
2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз.
3. План ведения этих родов.
4. Особенности биомеханизма родов при диагностируемой форме таза.

Эталон ответа к задаче по акушерству 40

1. Беременность 5, 3 срочные роды, второй период. Плоскорахитический таз (I степень сужения). Асинклитическое вставление головы плода (передний асинклитизм Негеле). Преждевременное излитие вод (безводный промежуток 10 ч). Отягощенный акушерский анамнез.

2. Плоскорахитический таз установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором обнаружено, что размер между передневерхними остями подвздошных костей (26 см) равен размеру между гребнями этих костей, что характерно для плоскорахитического таза, у которого крылья подвздошных костей бывают сильно развернутыми, приближая эти размеры друг к другу.

Для плоскорахитического таза характерно также уменьшение прямого размера входа в малый таз и увеличение размеров выхода, что имеет место у роженицы Ф. У нее сужены наружная (18 см против 20 см в норме) и диагональная (11,5 см против 12,5-13 см в норме) конъюгаты, а прямой размер выхода (10,5 см против 9,5 в норме) увеличен. Косвенно диагноз подтверждается данными анамнеза (в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет) и общего обследования, дающими сведения о перенесенном рахите (голова большая, четырехугольная, зубы редкие, с поперечными желобками, грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в форме буквы X).

1 степень сужения таза установлена на основании размера истинной конъюгаты, которая вычислена с учетом индекса Соловьева (18-9=9 см) и по диагональной конъюгате с учетом высоты лобкового симфиза (11,5-1,5=10 см). При истинной конъюгате, равной 9-10 см, степень сужения 1. Асинклитическое вставление определено при влагалищном исследовании: стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца, т. е. во вход в малый таз вставляется передняя теменная кость (отсюда и название: передний асинклитизм). Диагноз преждевременное излитие вод- установлен из данных обследования, отягощенный акушерский анамнез — на основании рассказа женщины о последних родах 3 года назад, которые, хотя и закончились самопроизвольно, но длились 23 ч и ребенок умер на вторые сутки, по-видимому, из-за родовой травмы.

3. На данном этапе, учитывая сомнительный признак Вастена, преждевременное излитие вод, отягощенный анамнез (ребёнок 2850 умер на 2 -е сутки предположительно от травмы), достаточно крупные размеры данного плода 3950, узкий таз 1 степени сужения предпочтительней закончить данные роды операцией кесарево сечение.

4. У роженицы Ф диагностирован плоскорахитический таз. Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе: а) продолжительное высокое стояние головы плода стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз, наступившее из-за чрезвычайно суженного прямого размера входа в малый таз, препятствующего быстрому опусканию головы; б) небольшое разгибание головы при вступлении ее во вход в малый таз, способствующее вставлению головы в суженный прямой размер входа в малый таз бипариетальным поперечным размером; в) асинклитическое вставление головы (передний асинклитизм), возникающее чаще в связи с наличием отвислого живота; г) «штурмовые» роды, завершающиеся очень быстрым изгнанием плода после длительного вставления головы во вход в малый таз. Это создает опасность глубокого разрыва промежности и внутричерепного кровоизлияния у плода.